INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD KUALA KURUN

REKAM ASUHAN Nama : Ruang perawatan :

KEPERAWATAN Umur :
PERIOPERATIF IBS Jenis kelamin : Tanggal masuk IBS :
No. RMK :
Diagnosa Medis : Dokter Operator : Jam Mulai Operasi :
Dokter Anastesi :
Jenis Operasi : Scrub Nurse/Assisten : Jam selesai Operasi :
Circulating Nurse :
Jenis Anastesi : Penata Anastesi : perawatan pasca Operasi di ICU/
Bansal Perawatan
Keterangan :
Beri tanda (√) pada kotak jawaban yang sesuai dan isilah titik-titik sesuai pertanyaan
PRE OPERASI
Waktu Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Evaluasi
○ Cemas b/d penyakit kritis, NOC: Anxiety control NIC : Anxiety Reduction (penurunan ○ Pasien Kooperatif
takut akan ○ Kriteria : pasien Kooperatif, kecemasan) ○ Pasien mampu menidentifkasi
kecacatan/kematian, mampu mengidentifkasi dan dan mengendalikan cemas,
perubahan peran sosial dan ○ Gunakan identifkasi dan pendekatan
mengendalikan cemas komprehensif bahasa tubuh yang tenang
ketidak mampuan yang denganbahasa tubuh yang tenang,
permanen vital sign normal ○ Jelaskan semua prosedur yang akan
dilakukan
○ Orientasikan kamar operasi dan team bedah ○ VS TD ...................... mmHg
HR ......................X/mnt
○ Beri informasi yang faktual mengenai Temp ..................... °C
diagnosis dan lakukan back and neck rub
○ Dampingi pasien selama dikamar operasi
dan ciptakan trush/kepercayaan yang
nyaman
○ Kolaborasi pemberian sedatif teraf

○ Kurang pengetahuan b/d NOC : Knowloge : deasease NIC : Teaching disease proses ○ Pasien dan keluarga memahami
keterbatasan pengetahuan proses ○ Identifkasi tingkat pendidikan tentang kondisi penyakit
penyakitnya, tindakan yang ○ ○ Beri informasi yang benar
dilakukan, obat tang Kriteria : pasien Kooperatif,
diberikan, komplikasi yang mampu mengidentifkasi dan ○ Jelaskan patofsiologi dan penyakitnya ○ Pasien dan keluarga memahami
mungkin muncul dan mengendalikan cemas dengan sederhana yang mudah diterima prosedur tindakan dan
perubahan gaya hidup denganbahasa tubuh yang tenang, pengobatan yang diberikan
vital sign normal ○ Gambarkan gejala/tanda yang biasa muncul
dengan menandatangani
persetujuan operasi
○ Diskusikan gaya hidup untuk mencegah
kemungkinan terjadinya komplikasi

○ Beresiko tinggi terjadi infeksi NOC : Host kontrol NIC : Teaching disease proses ○ Kondisi pasien bersih, sudah di
b/d personal higiene dan ○ Kriteria : Kondisi pasien bersih, ○ Identifkasi kebersihan dan kesiapan pasien mandikan
prosedur pre operasi
pra operasi ○ Pasien sudah memakai
sudah dimandikan dan memakai ○
Jelaskan pada pasien harus memakai
pakaian perlengkapan operasi pakaian khusus, baju/piama, rambut pasien perlengkapan persiapan operasi
harus tertutup topi, tidak memakai
perhiasan/protese, tidak memakai pakain
dari luar kamar operasi

INTRA OPERASI
Waktu Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan Evaluasi
○ Devisit volume cairan dan NOC : Fluid balance NIC : Fluid Management ○ Infut cairan ..........................
elektrolit b/d kurang atau ○ Kriteria hasil : mempertahankan ○ Monitor hidrasi (HR, Kelembaban Mucosa) ○ Output cairan ........................
kehilangan vulume cairan urine output, sesuai dengan usia, ○ Vital sign control ○ balance cairan ......................
selama pembedahan BB dan kebutuhan cairan normal,
berlangsung ○ Hitung kebutuhan cairan sesuai kebutuhan
vital sing dalam batas normal
normal
○ pertahankan intake dan output balance
○ Catat cairan dari urine/dower catheter,
pendarahan dari luka operasi, NGT
○ Kolaborasi pemberian cairan
kristaloid/koloid
○ Monitor vital sign secara periodik

○ Pola napas tidak efektivitas NOC : Respirasi kontrol NIC : Air Way, Breating Management ○ Jalan napas adekuat, suara
b/d penurunanan tekanan ○ Kriteria hasil : Jalan napas ○ Monitor ventilasi (jalan dan suara napas) napas vesikuler
inspirasi expirasi karena adekuat, suara napas vesikuler, ○ lakukan ventilasi management dengan head ○ Alat bantu jalan napas (ET, LMA,
pemberian agent anastesi saturasi dalam batas normal
ektensi/jawtrust positioning, pasang alat FMA, Oropharingeal tube)
bantu napas : mouth airway/gudel, ET, LMA, adekuat
FMA
 Pola napas tidak efektivitas
b/d penurunanan tekanan
inspirasi expirasi karena
pemberian agent anastesi
Kriteria hasil : Jalan napas
adekuat, suara napas vesikuler, lakukan ventilasi management dengan head Alat bantu jalan napas (ET, LMA,
saturasi dalam batas normal
ektensi/jawtrust positioning, pasang alat FMA, Oropharingeal tube)
bantu napas : mouth airway/gudel, ET, LMA, adekuat
FMA ○ Saturasi ....................%
○ Monitor kekurangan pungsi ET, LMA, FMA
○ Lakukan asited respirasi
○ Vital sign dan saturasikontrol secara periodik

○ Resti - pendarahan hematom NOC : Blooding Kontrol NIC : Blooding kontrol Management
b/d desintegritas vaskuler ○ Kriteria hasil : tidak pendarahan, ○ Monitor KU pasien dan vital sign
vital sign batas normal, tidak ○ monitor jumlah pendarahan
anemis ○ Awasi bila terjadi anemia
○ Kolaborasi pemberian antikoagulasi
○ Tidak terjadi pendarahan
○ Vital sign batas normal
○ Tidak anemis

○ Resiko infeksi b/d NO C: Infection protection, NIC : Infeksi kontrol managemen ○ Kamar operasi bersih
pembedahan prosedur infasif, environment, host dan agent kontro ○ Peralatan yang dipakai keadaan
trauma jaringan steril
○ Kendalikan prosedur masuk kamar operasi
○ Kriteria : terkendalinya infeksi untuk pasien/petugas ○ Prosedur cuci tanganbedah,
kontrol, luka dan sekitar bersih ○ pakai jas operasi dantehnik
Batasi jumlsh personil di kamar operasi pembedahan dilakukansesuai
○ Kendalikan sterilitas kamar operasi dan prosedur steril
peralatan yang dipakai
○ Lakukan cuci tanganbedah, pemakaian jas ○ Keadaan luka dan sekitar bersih
operasi, pemakaian sarung tangan toileting,
pemasangan duk operasi sesuai prosedur
○ Memberikan anti infeksi sesuai
prosedur
○ Terapkan prosedur prinsif septik anti septik

○ Lakukan penutupan luka sesuai prosedur

○ Kolaborasi pemberian antibiotik
○ Ennironment kontrol

○ Resiko kecelakaan b/d anastesi NOC :Injury neuromuscular NIC : Pain managemen kontrol ○ Tidak terjadi luka baru diluar
dan pembedahan protection ○ Anatomis position dan imobil position organ target
○ Kriteria hasil : tidak terjadi luka ○ Pasang grondit cauter dengan benar ○ Jumlah instrumen dan kasa
baru diluar organ target, ○ Melakukan tindakan anastesi sesuai lengakap dan sesuai sebelum
instrumen dan kasa terhitung prosedur dan sesudah pakai
lengkap dan sesuai sebelum dan
sesudah pakai ○ Memasang alat bantu napas sesuai prosedur ○ Tidak terjadi luka dalam
pemasangan alat bantu jalan
○ Hindari manipulasi jaringan yang berlebihan napas

○ Penggunaan instrumen dengan tepat dan

benar

○ Perhitungan instrumen, kasa pra, intra dan

pasca bedah sesuai dengan perhitungan
awal

○ Nyeri akut b/d cidera NOC : Pain level, pain kontrol dan NIC : Pain managemen kontrol ○ VS TD ……………mmHG
neuromusculer akibat proses comfort control ○ lakukan pengkajian nyeri ○ HR …………..X/mnt
pembedahan ○ Kriteria hasil : vital sign dalam ○ Observasi reaksi non verbal ○ RR ……………..X/mnt
ambang normal, tidak ada ketidaknyamanan ○ Skala nyeri ……………………….
peningkatan skala nyeri (ambang
normal) ○ Kolaborasi pemberian sedatif, analgesik dan ○ Pasien tenang
relaksantia
○ Pengkajian evaluasi setelah intervensi vital
sign monitor secara periodik

PASCA OPERASI
Waktu Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan Evaluasi
○ Resiko aspirasi b/d status NOC : Respiratori status dan aspirasi NIC : Aspirasi precaution ○ Airway bersih tidak ada suara
kesadaran reflek menelan kontrol ○ Monitor tingkat kesadaran dan reflek nelan tambahan, suara paru vesikuler
belum optimaloleh karena
pemakaianagen anastesi ○ Kriteria : airway terkontrol dan
adekuat, reflek nelan efektif ○ Monitor status paru dan bebaskan airway ○ Reflek nelan sudah efektif dan
tidak ada regurgitasi
○ Lakukan suctioning bila diperlukan ○ Tidak muntah
○ Posisikan head up (30°-45°) atau SIM posisi
operasi jalan napas
 Posisikan head up (30°-45°) atau SIM posisi
operasi jalan napas

○ Resiko injury b/d tingkat NOC : Risk kontrol NIC : Environment management ○ Tingkat kesadaran kompos
kesadaran pasien ○ Pasien terbebas dari cidera, pasien ○ Sediakan lingkungan yang nyaman, aman mentis
komunikatif dan kooperatif ○ Posisikan tidur sesuai instruksi ○ Pasien komunikatif dan
medis/anastesi kooperatif
○ Memasang side rail tempat tidur ○ Tidak terjadi cidera/jatuh pasien
○ Hindari dari perabot yang berbahaya
○ Kaji tingkat kesadaran ○ Alat infasif dalam kondisi
○ Dampingi selama pasien belum sadar penuh adekuat dan aman

○ Lindungi arah gerakan dan jangan lawan

gerakan pasien
○ Rangsang pasien untuk meningkat
kesadaran ke kompos mentis
○ Alat intansif terkontrol dan terkendali

○ Resiko hipotermi b/d multi NOC :Termoregulasi NIC : Termoregulasi kontrol ○ Keseimbangan suhu tubuh
umur, berat badan, faktor ○ Kriteria hasil : keseimbangan suhu ○ Pemantouan vital sign dalam batas normal
trauma neuromusculer dan tubuh dalam batas normal ○ Regulasi suhu dengan mempertahankan ○ Suhu tubuh ……………..°C
lingkungan yang dingin suhu tubuh rentang normal (air warner)

CATATAN OPERASI
KATEGORI OPERASI
Bersih, Bersih terkontaminasi, Terkontaminasi, Kotor/Dirty

Kuala Kurun, …………………………………………………………………………………

Circulating Nurse, ………………………………………………………….. Scrub Nurse, …………………………………………………………………………………..

Nama Operator : Kamar Operasi :
CHEK LIST PASIEN SAFETY LABEL
Prosedur Operasi : Tanggal : RSUD KUALA KURUN

SIGN IN (Sebelum Induksi Anastesi) TIME OUT (Sebelum Insisi kulit) SIGN OUT (Sebelum pasien keluar OK)
Konfrmasi/Verifkasi Kelengkapan Tim Operasi : Secara verbal perawat memastikan :
Identitas (Nama Lengkap, Tanggal Lahir) dan cek gelang pasien) Lengkap Nama Tindakan
Nama Operasi : Tidak lengkap, keterangan ...........................................................
Lokasi Operasi : Menyebutkan nama dan peran tim operasi Kelengkapan alat :
Informed Consent : Membacakan secara Verbal Instrumen
Nama Operator : Tanggal operasi Kassa
Nama lengkap dan tanggal lahir pasien Jarum
Menandai Daerah Operasi Prosedur operasi
Ya Posisi Pasien Pelabelan specimen (baca specimen dan nama pasien dengan keras) :
Tidak perlu Informed consent
Lokasi operasi Ya Tidak
Apakah mesin Anastesi dan Obat-obatan sudah lengkap Mengantisipasi peristiwa Kritis :
Ya Dokter Bedah : Apakah ada masalah peralatan yang perlu disampaikan
- Apakah tindakan yang dilakukan beresiko tinggi ? Y / T
Apakah Pasien Memiliki : - Berapa lama tindakan ini dilakukan ? ........... Jam Untuk Dokter Bedah
Riwayat Asma - Apakah sudah diantisipasi pendarahan ? Y / T Ya Tidak
Ada Terakhir kambuh ................................................. Dokter Anastesi :
Tidak ada - Apakah adaperhatian/kekhawatiran pada pasien ini ? Y / T THROAT PACK :
Apakah memiliki resiko kesulitan jalan napas - Pasien ASA berapa ......................... Ada, keterangan .....................................
Ya, dan alat/bantuan sudah tersedia - Apakah ada peralatan yang perlu disediakan (darah) ? Y / T
Tidak ada Perawat Tidak
- Apakah ada mengecek sterilisasi alat (Melalui Indikator Sterilisasi) ? Y / T
Riwayat Alergi - Apakah ada kesiapan peralatan yang harus diperhatikan ? Y / T JARINGAN ATAU CAIRAN TUBUH :
Ada, Jenis : ............................................................. Jika ya sebutkan .................. Ada jaringan/cairan tubuh
Tidak ada Foto Radiologi yang penting sudah dipasang ? Sudah diberikan identitas
Resiko kehilangan darah >500 cc(7cc/kg BB pada anak) Dipasang Tidak ada jaringan
Ya, IV akses memadai/cairan direncanakan Tidak dipasang
Jam diberikan Antibiotik proflaksi sudah diberikan 1 jam sebelumnya ? KETERANGAN ......................
Rencana pemasangan Implant Tidak Ya, jenis .........................
Ada, keterangan ....... Diberikan jam ......................................
Tidak ada Hal yang harus diperhatikan :

Tanggal/Jam Verifkasi : Tanggal/Jam Verifkasi : Tanggal/Jam Verifkasi :

NAMA DAN TANDA TANGAN NAMA DAN TANDA TANGAN NAMA DAN TANDA TANGAN

(...........................................) (..............................................) (.................................................) (....................................................) (..............................................) (...............................................)

Perawat Ruang Penerima Anastesi Perawat Sirkuler Operator Perawat Sirkuler Operator
OK)

dengan keras) :

mpaikan

..........................)
erator
 DAFTAR PEMAKAIAN INSTRUMEN, KASA
DIKAMAR OPERASI

Nama Pasien : Bangsal Keperawatan :

Umur : No. RM :
Diagnosa Medis : Tindakan Operasi :
Tanggal : Dokter :
Perhitungan pemakaian instrumen dan kasa
No Jenis Instrumen
Sebelum Operasi Selama Operasi Setelah Operasi
BESIC INSTRUMEN
1 Scapel/Handle mess
2 Bisturi/mess
3 Pincet anatomis
4 Pincet cirrurgis
5 Gunting jaringan/blade scissor
6 Gunting benang/direscting scissor
7 Pean bengkok/crill hemostat curve
8 Pean lurus/crill hemostat stright
9 Michulic forceps/muscuito
10 Kocher
11 Naalfouder/ordinary needle
12 Needle heacting
13 Atraumatic neddle
ACCECORY INSTRUMEN
14 Abdomen retractor
15 Medle dorph
16 Langen back
17 Ovarium forceps
18 Elis forceps
19 Beadcouch
20 Towel forceps
21 Slouder
22 Rouderblander
23 Hag tonsil
24 Kassa
25 Tetra
26 Bon holder
27 Reduction
28 Elefator
29 Knable
30 Ruspatorium
31
32
33
34
35
36
37
38
39

Petugas kamar operasi

 Scrub nurse Circulating nurse

( ………………………………… ) ( ………………………………………….. )