POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Nama Staf Medis : dr. Yuswar Nurullah, Sp.B

Penilai Langsung : Kepala Ruang Bedah Sentral
Penanggung Jawab : Karumkit
Periode Penilaian : Januari - April 2017
Assesmen : 1 tahun 1 kali

No Kompetensi Umum Indikator Triger Keterangan

a. Pelaksanaan Time Out <80% 71.9 %

Perawatan Pasien
1. b. Adanya organ injuri pada saat 1 (satu) takada
(Patient Care)
tindakan operasi kali

KETERANGAN :

jumlah pasien yang dilakukan time out sebelum operasi operator/anestesi tersebut X 100%
a. jumlah seluruh pasien yang dioperasi oleh operator/anestesi tersebut

b. laporan yang didapat dari staf ruang bedah sentral

Tulungagung, April 2017

K

HARIYADI
PENGATUR I. 197311022007101001
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Nama Staf Medis : dr. Moh. Rizal Syafiie, Sp.B

Penilai Langsung : Kepala Ruang Bedah Sentral
Penanggung Jawab : Karumkit
Periode Penilaian : Januari - April 2017
Assesmen : 1 tahun 1 kali

No Kompetensi Umum Indikator Triger Keterangan

a. Pelaksanaan Time Out <80% 72.8 %

Perawatan Pasien
1. b. Adanya organ injuri pada saat 1 (satu) takada
(Patient Care)
tindakan operasi kali

KETERANGAN :

jumlah pasien yang dilakukan time out sebelum operasi operator/anestesi tersebut X 100%
a jumlah seluruh pasien yang dioperasi oleh operator/anestesi tersebut

b. laporan yang didapat dari staf ruang bedah sentral

Tulungagung, April 2017

K

HARIYADI
PENGATUR I. 197311022007101001
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Nama Staf Medis : dr. Anton Hermawan, Sp.U

Penilai Langsung : Kepala Ruang Bedah Sentral
Penanggung Jawab : Karumkit
Periode Penilaian : Januari - April 2017
Assesmen : 1 tahun 1 kali

No Kompetensi Umum Indikator Triger Keterangan

a. Pelaksanaan Time Out <80% 78.3%

Perawatan Pasien
1. b. Adanya organ injuri pada saat 1 (satu) takada
(Patient Care)
tindakan operasi kali

KETERANGAN :

a. jumlah pasien yang dilakukan time out sebelum operasi operator/anestesi tersebut X 100%
jumlah seluruh pasien yang dioperasi oleh operator/anestesi tersebut

b. laporan yang didapat dari staf ruang bedah sentral

Tulungagung, April 2017

K

HARIYADI
PENGATUR I. 197311022007101001
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Nama Staf Medis : dr. Pandu Setiawan, Sp.OG

Penilai Langsung : Kepala Ruang Bedah Sentral
Penanggung Jawab : Karumkit
Periode Penilaian : Januari - April 2017
Assesmen : 1 tahun 1 kali

No Kompetensi Umum Indikator Triger Keterangan

a. Pelaksanaan Time Out <80% 76.6 %

Perawatan Pasien
1. b. Adanya organ injuri pada saat 1 (satu) takada
(Patient Care)
tindakan operasi kali

KETERANGAN :
a. jumlah pasien yang dilakukan time out sebelum operasi operator/anestesi tersebut
jumlah seluruh pasien yang dioperasi oleh operator/anestesi tersebut X 100%

b. laporan yang didapat dari staf ruang bedah sentral

Tulungagung, April 2017

K

HARIYADI
PENGATUR I. 197311022007101001
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Nama Staf Medis : dr. Minggarringrum, Sp.M

Penilai Langsung : Kepala Ruang Bedah Sentral
Penanggung Jawab : Karumkit
Periode Penilaian : Januari - April 2017
Assesmen : 1 tahun 1 kali

No Kompetensi Umum Indikator Triger Keterangan

a. Pelaksanaan Time Out <80% 75 %

Perawatan Pasien
1. b. Adanya organ injuri pada saat 1 (satu) takada
(Patient Care)
tindakan operasi kali

KETERANGAN :
a. jumlah pasien yang dilakukan time out sebelum operasi operator/anestesi tersebut
jumlah seluruh pasien yang dioperasi oleh operator/anestesi tersebut X 100%

b. laporan yang didapat dari staf ruang bedah sentral

Tulungagung, April 2017

K

HARIYADI
PENGATUR I. 197311022007101001
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Nama Staf Medis : dr. Hera Lesmana, Sp.M

Penilai Langsung : Kepala Ruang Bedah Sentral
Penanggung Jawab : Karumkit
Periode Penilaian : Januari - April 2017
Assesmen : 1 tahun 1 kali

No Kompetensi Umum Indikator Triger Keterangan

a. Pelaksanaan Time Out <80% 71.4 %

Perawatan Pasien
1. b. Adanya organ injuri pada saat 1 (satu) takada
(Patient Care)
tindakan operasi kali

KETERANGAN :

a. jumlah pasien yang dilakukan time out sebelum operasi operator/anestesi tersebut
jumlah seluruh pasien yang dioperasi oleh operator/anestesi tersebut X 100%

b. laporan yang didapat dari staf ruang bedah sentral

Tulungagung, April 2017

K

HARIYADI
PENGATUR I. 197311022007101001
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Nama Staf Medis : dr. Henny Kristanti, Sp.THT

Penilai Langsung : Kepala Ruang Bedah Sentral
Penanggung Jawab : Karumkit
Periode Penilaian : Januari - April 2017
Assesmen : 1 tahun 1 kali

No Kompetensi Umum Indikator Triger Keterangan

a. Pelaksanaan Time Out <80% 66.7 %

Perawatan Pasien
1. b. Adanya organ injuri pada saat 1 (satu) takada
(Patient Care)
tindakan operasi kali

KETERANGAN :

a. jumlah pasien yang dilakukan time out sebelum operasi operator/anestesi tersebut
jumlah seluruh pasien yang dioperasi oleh operator/anestesi tersebut X 100%

b. laporan yang didapat dari staf ruang bedah sentral

Tulungagung, April 2017

K

HARIYADI
PENGATUR I. 197311022007101001
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Nama Staf Medis : dr. Wisnu Dwijaya Kusuma, Sp.OT

Penilai Langsung : Kepala Ruang Bedah Sentral
Penanggung Jawab : Karumkit
Periode Penilaian : Januari - April 2017
Assesmen : 1 tahun 1 kali

No Kompetensi Umum Indikator Triger Keterangan

a. Pelaksanaan Time Out <80% 80.7 %

Perawatan Pasien
1. b. Adanya organ injuri pada saat 1 (satu) takada
(Patient Care)
tindakan operasi kali

KETERANGAN :

a. jumlah pasien yang dilakukan time out sebelum operasi operator/anestesi tersebut
jumlah seluruh pasien yang dioperasi oleh operator/anestesi tersebut X 100%

b. laporan yang didapat dari staf ruang bedah sentral

Tulungagung, April 2017

K

HARIYADI
PENGATUR I. 197311022007101001
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Nama Staf Medis : dr. Agus Budi S, Sp.An

Penilai Langsung : Kepala Ruang Bedah Sentral
Penanggung Jawab : Karumkit
Periode Penilaian : Januari - April 2017
Assesmen : 1 tahun 1 kali

No Kompetensi Umum Indikator Triger Keterangan

c. Pelaksanaan Time Out <80% 80.2 %

Perawatan Pasien
1. d. Adanya organ injuri pada saat 1 (satu) takada
(Patient Care)
tindakan operasi kali

KETERANGAN :

c. jumlah pasien yang dilakukan time out sebelum operasi operator/anestesi tersebut
jumlah seluruh pasien yang dioperasi oleh operator/anestesi tersebut X 100%

d. laporan yang didapat dari staf ruang bedah sentral

Tulungagung, April 2017

K

HARIYADI
PENGATUR I. 197311022007101001
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

Nama Staf Medis : dr. Martin Yudi A, Sp.An

Penilai Langsung : Kepala Ruang Bedah Sentral
Penanggung Jawab : Karumkit
Periode Penilaian : Januari - April 2017
Assesmen : 1 tahun 1 kali

No Kompetensi Umum Indikator Triger Keterangan

e. Pelaksanaan Time Out <80% 92,5 %

Perawatan Pasien
1. f. Adanya organ injuri pada saat 1 (satu) takada
(Patient Care)
tindakan operasi kali

KETERANGAN :

e. jumlah pasien yang dilakukan time out sebelum operasi operator/anestesi tersebut
jumlah seluruh pasien yang dioperasi oleh operator/anestesi tersebut X 100%

f. laporan yang didapat dari staf ruang bedah sentral

Tulungagung, April 2017

K

HARIYADI
PENGATUR I. 197311022007101001