RUMAH SAKIT HATIVE PASSO

Jl. Laskdya Leo Wattimena Passo 97232

Telp / Fax ; 0911 -362199 ; E–mail : hativers@ymail. Com

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI INSTALASI LAUNDRY

TANGGAL :………………….

NO INDIKATOR YA TDK NA
1 Memakai Apd (masker, Apron, hanscun,sepatu pelindung)

2 Petugas mengambil linen kotor dari ruangan dari ruangan menggunakan trolly dan kantong
plastic tertutup
3 Linen di pisahkan berdasarkan infeksi dan non infeksi

4 Linen sejenis dijadikan satu kelompok

5 Perendaman linen sebelum pencucian dengan disinfektan perbandingan 5-10 ml/ liter air

6 Memasukan detergen, alkali,emulsifier sesuai dengan kebutuhan

7 Linen yang sudah kering langsung di seterika

8 Penyimpanan linen kering/bersih di lemari khusus linen tertutup

9 Mendistribusikan linen bersih ke ruang dengan trolly dan container tertutup

10 Pintu penerimaan dan Pendistribusian Linen Berbeda

Keterangan : Petugas Supervisi/IPCN

Ya : ada/tersedia/kerjakan sesuai indikator

Tidak : Tidak ada/ Tidak tersedia/ Tidak Sesuai Indikator

Na : Tidak dapat dikerjakan / Not ……………………………