DEWAN KERJA PENGGALANG GUDEP 12073-12074

PANGKALAN MTS NEGERI TANJUNG BALIT

Alamat : MTs N Tanjung Balit
Telp. 085355071111

Tanjung Balit, 19 Oktober 2014

Nomor : 02 / 12073-12074 / I / 2014

Lampiran : 2 lembar
Perihal : PROPOSAL KEGIATAN PERKEMAHAN

Kepada
Yth. Bapak Kepala MTS Negeri Tanjung Balit
Selaku Ketua Majelis Pembimbing Gugus
Depan Pangkalan MTS Negeri Tanjung Balit
Di
Tanjung Balit - Jombang

Salam Pramuka,
Untuk lebih meningkatkan mutu pendidikan kepramukaan dan telah terpenuhinya
Syarat Kecakapan Umum (SKU) Penggalang tingkat Ramu, Rakit dan Terap
pramuka gudep 12073-12074, maka perlu diadakannya pelantikan kenaikan tingkat
bagi pramuka penggalang tingkat Ramu, Rakit dan Terap. Untuk itu Gerakan
Pramuka Gugus Depan 12073-12074 Pangkalan MTS Negeri Tanjung Balit akan
mengadakan kegiatan Ujian dan Pelantikan Kenaikan Tingkat Pramuka Penggalang
yang diadakan dengan rincian sebagai berikut:

A. Dasar Kegiatan
1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Gerakan Pramuka
2. Program kerja Gudep 12073-12074 Pangkalan MTS Negeri Tanjung Balit
3. Hasil pertemuan Dewan Kerja Penggalang pada tanggal 19 Oktober 2014
4. Telah Terpenuhinya SKU pramuka penggalang Ramu, Rakit dan Terap

B. Tujuan Kegiatan
1. Meningkatkan mutu pendidikan kepramukaan khususnya di lingkungan
Gudep 12073-12074 Pangkalan MTS Negeri Tanjung Balit
2. Sebagai kegiatan ujian dan pelantikan kenaikan tingkat pramuka
penggalang Ramu, Rakit dan Terap
3. Merupakan kegiatan pendadaran atau diklat bagi Dewan Kerja Penggalang
Gudep 12073-12074 MTS Negeri Tanjung Balit

C. Nama dan Bentuk Kegiatan

1. Nama Kegiatan : Ujian dan Pelantikan Kenaikan Tingkat Ramu, Rakit
dan Terap Gudep 12073-12074 Pangkalan MTS
Negeri Tanjung Balit tahun 2014
2. Bentuk Kegiatan : Perkemahan Dua Hari (Rabu – Kamis)

D. Pelaksanaan Kegiatan
1. Hari : Rabu – Kamis
2. Tanggal : 30 – 31 Oktober 2014
3. Jam : 07.00 WIB (Rabu) s.d. 13.00 WIB (Kamis)
4. Tempat : Pangklungan - Kec. X Koto Diatas
5. Acara : Susunan Acara terlampir
 E. Peserta dan Pendamping Kegiatan
1. Peserta Kegiatan : Pramuka Anggota Gudep 12073-12074 yang
diperkirakan Sebanyak 50 orang
2. Panitia Kegiatan : Susunan Panitia Terlampir

F. Rincian Biaya dan Sumber Dana Kegiatan

Kegiatan ini adalah kegiatan mandiri swadana dari pramuka. Rincian sumber
dana dan biaya kegiatan terlampir

G. Materi Kegiatan
1. Ujian Tulis
2. Ujian SKU
3. Ujian Praktek
4. Kegiatan tali temali
5. Upacara dalam Pramuka
6. Semaphore, Morse dan Sandi
7. Upacara pelantikan

H. Lain-Lain
Hal-hal lain yang belum tercantum dalam proposal ini akan ditentukan
kemudian

Besar harapan kami untuk diterimanya proposal kami ini.

Demikian proposal ini dibuat untuk mendapatkan pertimbangan dan persetujuan.

Pembina Gudep 12073-12074 Dewan Kerja Penggalang

Ketua,

HARIONO, S.Pd RENDY PRISMA WAHYUDI

Mengetahui/Menyetujui Mengetahui
Kepala MTS Negeri Tanjung Balit Pembina Tk. I OSIS MTS Negeri Tanjung
Selaku Kamabigudep 12073-12074 Balit

Dra. Hj. DWI C. ISMAWATI

Pembina Tk. I IRAWAN BUDI SANTOSO, S.Pd
NIP. 130 931 310 NIP. 132 213 206
 DEWAN KERJA PENGGALANG GUDEP 12073-12074
PANGKALAN MTS NEGERI Tanjung Balit
Alamat : MTs N Tanjung Balit
Telp. 085355071111

SUSUNAN ACARA KEGIATAN PERKEMAHAN TIGA HARI

GUDEP 12073-12074 PANGKALAN MTS NEGERI Tanjung Balit

No. WAKTU URAIAN KEGIATAN KETERANGAN

SELASA, 30 JUNI 2009
1. 07.00 – 07.30 Cek In peserta, Panitia
2. 07.30 – 08.00 Upacara Pemberangkatan peserta Panitia
3. 08.00 – 11.00 Pemberangkatan menuju lokasi perkemahan
4. 11.00 – 12.30 Mendirikan tenda, istirahat, sholat Dhuhur Panitia + peserta
5. 12.30 – 13.00 Upacara pembukaan KS / WKS/ OSIS
6. 13.00 – 14.30 Ramah Tamah, Pengenalan Medan Kak. Hariono
7. 14.30 – 15.30 Istirahat, Sholat Ashar
8. 15.30 – 17.30 Materi Semaphore, Ujian SKU, SKK, Game Kak. Hariono
9. 17.30 – 19.30 Istirahat, Sholat Magrib, Makan, Sholat Isya’
10. 19.30 – 20.30 Ujian SKU, SKK Kak. Hariono
11. 20.30 – 22.00 Acara Gembira / Api Unggun Kak. Desy
12. 22.00 – 22.30 Apel Malam Kak. Gaguk
13. 22.30 – 04.00 Tidur Malam
RABU, 01 JULI 2009
14. 04.00 – 05.00 Sholat Subuh
15. 05.00 – 06.30 Kegiatan Pribadi, Olah raga, makan Kak. Agung
16. 06.30 – 14.00 Kegiatan Penjelajahan ke lokasi Air terjun tretes Kak Hariono
17. 14.00 – 15.30 Bersih-bersih, kegiatan pribadi, Panitia
18. 15.30 – 17.00 Permainan pramuka Panitia
19. 17.00 – 20.00 Istirahat, sholat, makan Panitia
20. 20.00 – 22.00 Acara gembira Kak Desy
21. 22.00 – 04.00 Merajut impian malam Panitia
KAMIS, 02 JULI 2009
22 04.00 – 05.00 Sholat subuh, kuliah subuh Panitia
23 05.00 – 06.00 Segar bugar ala pramuka panitia
24 06.00 – 07.30 Kegiatan pribadi panitia
25 07.30 – 11.00 Lomba pramuka panitia
26 11.00 – 11.30 Upacara penutupan dan bongkar tenda Kak. hariono
27 11.30 – 14.00 Kembali ke sekolahan
28 14,00 – 14.30 Cek out Panitia
29 14.30 – 00.00 Sayonara

Panitia
 DEWAN KERJA PENGGALANG GUDEP 12073-12074
PANGKALAN MTS NEGERI Tanjung Balit
Alamat : MTs N Tanjung Balit
Telp. 085355071111

Tanjung Balit, 29 Juni 2009

Nomor : 01 / 12073-12074 / VI / 2009

Lampiran : 2 lembar
Perihal : PEMBERITAHUAN KEGIATAN PERKEMAHAN

Kepada
Yth. Bapak Wali Nagari Katialo
Kecamatan Kec. X Koto Diatas
Di
Kec. X Koto Diatas - JOMBANG

Salam Pramuka,
Sehubungan telah terpenuhinya Syarat Kecakapan Umum (SKU) Penggalang
tingkat Ramu, Rakit dan Terap pramuka gudep 12073-12074, maka perlu
diadakannya pelantikan kenaikan tingkat bagi pramuka penggalang tingkat Ramu,
Rakit dan Terap. Untuk itu Gerakan Pramuka Gugus Depan 12073-12074
Pangkalan MTS Negeri Tanjung Balit akan mengadakan kegiatan Ujian dan
Pelantikan Kenaikan Tingkat Pramuka Penggalang yang diadakan dengan rincian
sebagai berikut:

A. Dasar Kegiatan
a. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Gerakan Pramuka
b. Program kerja Gudep 12073-12074 Pangkalan MTS Negeri Tanjung Balit
c. Hasil pertemuan Dewan Kerja Penggalang pada tanggal 11 Nopember 2007
d. Telah Terpenuhinya SKU pramuka penggalang Ramu, Rakit dan Terap

B. Tujuan Kegiatan
a. Meningkatkan mutu pendidikan kepramukaan khususnya di lingkungan
Gudep 12073-12074 Pangkalan MTS Negeri Tanjung Balit
b. Sebagai kegiatan ujian dan pelantikan kenaikan tingkat pramuka
penggalang Ramu, Rakit dan Terap
c. Merupakan kegiatan pendadaran atau diklat bagi Dewan Kerja Penggalang
Gudep 12073-12074 MTS Negeri Tanjung Balit

C. Nama dan Bentuk Kegiatan

a. Nama Kegiatan : Ujian dan Pelantikan Kenaikan Tingkat Ramu, Rakit
dan Terap Gudep 12073-12074 Pangkalan MTS
Negeri Tanjung Balit tahun 2009
b. Bentuk Kegiatan : Perkemahan Tiga Hari

D. Pelaksanaan Kegiatan
a. Hari : Selasa – Kamis
b. Tanggal : 30 Juni 2009 s.d. 2 Juli 2009
c. Jam : 07.00 WIB (Rabu) s.d. 11.00 WIB (Kamis)
d. Tempat : Pangklungan - Kec. X Koto Diatas
e. Acara : Susunan Acara terlampir
 E. Peserta dan Pendamping Kegiatan
a. Peserta Kegiatan : Pramuka Anggota Gudep 12073-12074 yang
diperkirakan Sebanyak 40 orang
b. Panitia Kegiatan : Susunan Panitia Terlampir

F. Materi Kegiatan
a. Ujian Tulis
b. Ujian SKU
c. Ujian Praktek
d. Kegiatan tali temali
e. Upacara dalam Pramuka
f. Semaphore, Morse dan Sandi
g. Upacara Pelantikan

G. Lain-Lain
Hal-hal lain yang belum tercantum dalam pemberitahuan ini akan ditentukan
kemudian

Pembina Gudep 12073-12074 Dewan Kerja Penggalang

Ketua,

HARIONO, S.Pd HENDRA BAGUS

Mengetahui/Menyetujui
Kepala MTS Negeri Tanjung Balit
Selaku kamabigudep 12073-12074

Drs. UMARUL FARUQ, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19601020 198902 1 004

Tindasan disampaikan kepada Yth.

1. Bapak Camat Kec. X Koto Diatas
2. Bapak Kepala Kepolisian Sektor Kec. X Koto Diatas
3. Ibu Kepala MTS Negeri Tanjung Balit
4. Pertinggal
 DAFTAR PESERTA PERKEMAHAN TIGA HARI
GUDEP 12073-12074 PANGKALAN MTS NEGERI Tanjung Balit
DI KATIALO – KEC. X KOTO DIATAS
TANGAL 30 JUNI 2009 – 2 JULI 2009

No NAMA KELAS No NAMA KELAS

KELOMPOK PUTRA KELOMPOK PUTRI
1 Fery Andriansyah IXA 1 Alfi Baqiatus Sholihah IXB
2 M. Syaifullah IXA 2 Ummu Abidatun M IXB
3 Fadhulloh IXA 3 Yuyun Widiyanengsih IXB
4 Tri Junanto W IXD 4 Fida Juniati IXB
5 Wildani VII B 5 Rosy Susanti IXB
6 Sifaul Qulub VII C 6 Eka Ulfiana IXC
7 Hendra Bagus VII D 7 Ni Putu Surya Dewi J IXC
8 Agustin Bayu S. VII E 8 Faridhatun Nadhiroh IXD
9 Khafid S. VII E 9 Yayang Oktaviani P IXD
10 Latifa NUrrohman VII E 10 Ratna Kartika Sari IXD
11 Mareza Putra A. VIII A 11 Etmawati VII A
12 Randi Antono VIII A 12 Hidayatun Nikmah VII A
13 Ivan Ferosa VIII C 13 Alvianti Nur C. VII C
14 Lulut Septa H. VIII C 14 Puput Dwi C. VII C
15 Randy Prisma Wahyudi VIII D 15 Wiwid Widyawati VII D
16 Praditya Bangkit S VIII D 16 Jazilatur R VII E
17 17 Suci Novita Lestari VII E
18 18 Jane Audrei K VIII A
19 19 Sisilia D.I.S VIII A
20 20 Syafira Tiyas R VIII A
21 21 Intan Rizki A VIII A
22 22 Binti Syafa’ah VIII C
23 23 Ciloetul Jannah VIII C
24 24 Devi Nur A VIII C

Keterangan :
Daftar ini bisa berubah-ubah melihat situasi dan kondisi
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI Tanjung Balit
Ds. Mancar Telp. (0321) 866080
KECAMATAN TANJUNG BALIT Kode Pos 61481 Email : Tanjung
Balit1_2005@yahoo.co.id

Nomor : 400 / / 415.28.57 / 2009 Kepada

Lampiran : ,-, Yth. Orang Tua / Wali Murid dari
Perihal : Ijin Mengikuti Kegiatan
Nama : ……………………………………..
Perkemahan MOPDB 2009
Kelas : …………………………………….
Di
Tempat
Sehubungan dengan berakhirnya kegiatan Masa Orientasi Peserta Didik Baru
(MOPDB) MTS Negeri Tanjung Balit Tahun 2009, yang akan dilaksanakan besok
pada:

Hari : Rabu - Kamis

Jam : 14.00 WIB (Rabu) s.d. 07.00 WIB (Kamis)
Tempat : MTS Negeri Tanjung Balit
Acara : Perkemahan penutupan MOPDB Tahun 2009
Lain-Lain : Setiap peserta perkemaham membawa :
1. Seragam Pramuka lengkap
2. Seragam Olahraga
3. Peralatan Sholat
4. Kayu Bakar 5 batang
5. Konsumsi kegiatan
6. Alas tidur
7. Pakaian hangat (jaket)

Kami Mohon dengan hormat diberikan ijin kepada putra/putrinya untuk mengikuti
kegiatan tersebut di atas. Atas pemberian ijin dan kerjasama yang baik diucapkan
terima kasih
Tanjung Balit, 15 Juli 2009
Kepala MTS Negeri Tanjung Balit

Drs. UMARUL FARUQ, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19601020 198902 1 004
--------------------------------------------------- potong disini ----------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN IJIN PERKEMAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua / wali murid dari siswa:
Nama : ………………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Dengan ini memberikan ijin kepada putra/putri kami untuk mengikuti kegiatan
Perkemahan penutupan Masa Orientasi Peserta Didik baru (MOPDB) Tahun 2009 MTS
Negeri Tanjung Balit

Jombang, ………………………
Orang Tua / wali Murid

----------------------------
 SURAT PERNYATAAN IJIN PERKEMAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………

Adalah orang tua / wali murid dari siswa:

Nama : ………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………………
Tem. Tgl Lahir : ………………………………………………………………
Tingkat : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………

Dengan ini memberikan ijin kepada putra/putri kami untuk mengikuti kegiatan Jambore
Pramuka yang diadakan oleh Gudep 12073-12074 pangkalan MTS Negeri Tanjung Balit
– Jombang

Jombang, ………………………
Orang Tua / wali Murid

----------------------------
Catatan:
1. Surat Pernyataan orang tua ini dikumpulkan terakhir tanggal 30 Juni 2007
2. Setiap peserta perkemahan harus terbentuk dalam satu regu
3. Setiap peserta perkemahan wajib mematuhi peraturan yang berlaku baik tertulis maupun
tidak tertulis
4. Setiap peserta perkemahan wajib membawa:
a. Seragam pramuka lengkap 1 stel
b. Pakaian sholat 1 stel
c. Pakaian Dinas Lapangan (PDL) 1 stel
d. 1 buah senter
e. 1 buah alas tidur (tikar, karpet, dll)
f. Sepatu lapangan
g. Tali pramuka dan tongkat 1,60 m
h. Topi lapangan
i. Alat tulis menulis (buku dan bolpoint)
5. Untuk kelengkapan regu diatur sendiri dengan regu masing-masing
6. Peserta wajib hadir pada tanggal 4 dan 5 Juli 2007 jam 15.00 WIB untuk kegiatan
pengecekan akhir
7. Pemberangkatan dilaksanakan pada tanggl 6 Juli 2007 jam 13.30 WIB,
peserta harus datang di sekolahan maximal pukul 13.15 WIB. Yang terlambat
akan ditinggal
8. Hal-hal lain yang belum jelas dapat ditanyakan ke Panitia JAMBARAYA RIMBA
KELUD ’07 (Dilla, Afifa, Ni’mah, Hisyam, atau ke P. Agus Salim, S.Pd.)
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI
Tanjung Balit
Ds. Mancar Telp. (0321) 866080
KECAMATAN TANJUNG BALIT Kode Pos 61481

Nomor : 000 / 051 / 415.30.57 / 2014

Lampiran : ,-,
Perihal : Permohonan Pinjam Tenda Pramuka

Kepada
Yth. Bapak/Ibu Kepala Sekolah
……………………………………………….
Di
Tanjung Balit - Jombang

Sehubungan dengan akan dilaksanakannnya kegiatan Perkemahan Penutupan Masa

Orientasi Peserta Didik Baru (MOPDB) tahun pelajaran 2009/2010 MTS Negeri
Tanjung Balit yang dilaksanakan besok pada:

Hari : Rabu - Kamis

Tangal : 15 – 16 Juli 2009
Jam : 14.00 WIB (Rabu) s.d. 07.00 WIB (Kamis)
Tempat : MTS Negeri Tanjung Balit

Maka Kami Mohon dengan hormat untuk diberi pinjaman alat perkemahan yang
berupa tenda pramuka sebanyak ………….set (lengkap)

Atas pemberian bantuan pinjaman dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih

Tanjung Balit, 14 Juli 2009

Kepala MTS Negeri Tanjung Balit

Drs. UMARUL FARUQ, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19601020 198902 1 004

Tanggal Kembali : ………………………………

Penanggung Jawab : ……………………………….

(nama terang dan tanda tangan)
 DEWAN KERJA PENGGALANG GUDEP 12073-12074
PANGKALAN MTS NEGERI Tanjung Balit
Alamat : MTs N Tanjung Balit
Telp. 085355071111

SUSUNAN PANITIA KEGIATAN PERKEMAHAN TIGA HARI

GUDEP 12073-12074 MTS NEGERI Tanjung Balit
TANGGAL 30 JUNI 2009 – 2 JULI 2009

Ketua : HENDRA BAGUS

Sekretaris : DEVI NUR AVILAH

Bendahara ; BINTI SYAFA’AH

Seksi-Seksi :
1. Sie Kegiatan : 1. MAHREZA PUTRA A
2. RENDY PRISMA WAHYUDI

3. PENDIK SUTRISNO

2. Sie Keamanan : 1. PRADITYA BANGKIT S

2. YANI SRI
3. ZAKARIA
3. Sie Konsumsi : 1. YOLANA PUTRI S.
2. WIWID W
4. Sie Perlengkapan : 1. CILOETUL JANNAH
2. EKA ULFIANA
3. FERY SETIAWAN
5. Pembantu Umum : 1. M. SYAIFULLAH
2. ROSY SUSANTI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI
Tanjung Balit
Ds. Mancar Telp. (0321) 866080
KECAMATAN TANJUNG BALIT Kode Pos 61481 Email : Tanjung
Balit1_2005@yahoo.co.id

Nomor : 400 / 052 / 415.30.57 / 2014 Kepada

Lampiran : ,-, Yth. Orang Tua dari
Perihal : Permohonan Bantuan Tenaga
Nama : ………………………………
Pembina Pendamping
Alamat: ………………………………
Di
Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan perkemahan gugus depan 12073-

12074 pangkalan MTS Negeri Tanjung Balit besok pada:

Hari : Rabu - Kamis

Jam : 07.00 WIB (Rabu) s.d. 16.00 WIB (Kamis)
Tempat : Pangklungan - Kec. X Koto Diatas
Acara : Perkemahan Rabu Kamis

Dan pada gugus depan kami masih memerlukan bantuan tenaga pembina
pendamping dari luar gugus depan, maka kami mohon dengan hormat diberikan ijin
kepada putra/putrinya untuk mendampingi anak didik kami pada kegiatan tersebut
diatas. Atas perhatian, pemberian ijin dan kerjasamanya yang baik kami sampaikan
terima kasih.

Tanjung Balit, 25 Oktober 2014

Kepala MTS Negeri Tanjung Balit

Dra. Hj. DWI C. ISMAWATI

Pembina Tk. I
NIP. 130 931 310
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI
Tanjung Balit
Ds. Mancar Telp. (0321) 866080
KECAMATAN TANJUNG BALIT Kode Pos 61481 Email : Tanjung
Balit1_2005@yahoo.co.id

Nomor : 420 / / 415.30.57 / 2014

Lampiran : 2 lembar
Perihal : Pemberitahuan Kegiatan LDK OSIS
MTS Negeri Tanjung Balit tahun 2014

Kepada
Yth. Bapak Wali NagariKatialo
Kecamatan Kec. X Koto Diatas
Di
Kec. X Koto Diatas - JOMBANG

Sehubungan dengan pelaksanaan Latihan Dasar Kepemimpinan (LDK) bagi

pengurus OSIS periode jabatan 2014/2009, maka kami akan mengadakan kegiatan
perkemahan yang diadakan dengan rincian sebagai berikut:

A. Dasar Kegiatan
a. Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945
b. Undang-Undang No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
c. Program Kerja Sekolah yang dijabarkan dalam program kerja OSIS MTS
Negeri Tanjung Balit tahun pelajaran 2014/2009
d. Hasil keputusan rapat bersama pengurus OSIS periode 2014/2009 pada
tanggal 23 Agustus 2014

B. Tujuan Kegiatan
a. Meningkatkan rasa keimanan dan ketaqwaan pengurus OSIS MTS Negeri
Tanjung Balit;
b. Meningkatkan rasa kemandirian saat menghadapi dan menyelesaikan
masalah yang berhubungan dengan kegiatan kesiswaan pada MTS Negeri
Tanjung Balit;
c. Memberikan bekal pengetahuan kepemimpinan bagi pengurus OSIS dalam
menjalankan tugas sebagai pioner dan tauladan bagi siswa yang lain;
d. Memupuk rasa memiliki (andarbeni) pengurus OSIS terhadap almamaternya
yaitu MTS Negeri Tanjung Balit.
e. Sebagai kegiatan kreatif dan rekreatif bagi pengurus OSIS periode
2014/2009;
f. Sebagai kegiatan untuk pembentukan pengurus OSIS yang tanggap, tangguh
dan trengginas serta memiliki keimanan dan ketaqwaan yang tinggi
g. Memberikan bekal pengetahuan dan pengenalan wisata alam Kabupaten
Jombang

C. Nama dan Bentuk Kegiatan

a. Nama Kegiatan : Latihan Dasar Kepemimpinan (LDK) OSIS MTS
Negeri Tanjung Balit Periode 2014/2009
b. Bentuk Kegiatan : Perkemahan Jum’at – Sabtu

D. Pelaksanaan Kegiatan
a. Hari : Jum’at – Sabtu
b. Tanggal : 29 – 30 Agustus 2014
c. Jam : 14.00 WIB (Jum’at) s.d. 14.00 WIB (Sabtu)
d. Tempat : Ds. Katialo – Kec. Kec. X Koto Diatas – Jombang
e. Acara : Susunan Acara terlampir
 E. Peserta, Panitia dan Pendamping Kegiatan
a. Peserta Kegiatan : Pengurus OSIS MTS Negeri Tanjung Balit Periode
2014/2009 sekitar 31 orang
b. Panitia Kegiatan : dari pengurus OSIS periode 2007/2014
c. Pendamping : Guru-Guru MTS Negeri Tanjung Balit
Daftar Peserta, Panitia dan Pembina Pendamping terlampir

F. Materi Kegiatan
a. Peraturan Baris Berbaris
b. Upacara Bendera
c. Struktur Organisasi OSIS
d. Kepemimpinan
e. Ujian Mental
f. Bakti Sosial

G. Lain-Lain
Hal-hal lain yang belum tercantum dalam pemberitahuan ini akan ditentukan
kemudian

OSIS MTS Negeri Tanjung Balit Tanjung Balit, 27 Agustus 2014

Pembina Pelaksana kegiatan

IRAWAN BUDI SANTOSO, S.Pd HARIONO, S.Pd

NIP. 132 213 206 NIP. 132 230 810

Kepala MTS Negeri Tanjung Balit

Dra. Hj. DWI C. ISMAWATI

Pembina Tk. I
NIP. 130 931 310

Tindasan disampaikan kepada Yth.

1. Bapak Camat Kec. X Koto Diatas
2. Bapak Kepala Kepolisian Sektor Kec. X Koto Diatas
3. Pertinggal
 SUSUNAN PANITIA KEGIATAN
LATIHAN DASAR KEPEMIMPINAN (LDK)
OSIS MTS NEGERI Tanjung Balit
PERIODE 2009/2010
TANGGAL : 10 – 11 OKTOBER 2009
DI WANAWISATA AIR PANAS – PACET – MOJOKERTO

Ketua : INDRA BAGUS

Sekretaris : BINTI SYAFA’AH

Bendahara ; BINTI SYAFA’AH

Seksi-Seksi :
1. Sie Kegiatan : 1. MAHREZA PUTRA A
2. Sie Keamanan : 1. PRADITYA BANGKIT S
3. Sie Konsumsi : 1. YOLANA PUTRI S.
4. Sie Perlengkapan : 1. CILOETUL JANNAH
5. Pembantu Umum : 1. M. SYAIFULLAH
2. ROSY SUSANTI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI Tanjung Balit
Ds. Mancar Telp. (0321) 866080
KECAMATAN TANJUNG BALIT Kode Pos 61481 Email : Tanjung
Balit1_2005@yahoo.co.id

Nomor : 420 / / 415.28.57 / 2009

Lampiran : 2 lembar
Perihal : Pemberitahuan Kegiatan LDK OSIS
MTS Negeri Tanjung Balit tahun 2009

Kepada
Yth. Pengelola Wisata Air Panas
Padusan – Pacet – Kab. Mojokerto
Di
Pacet - Mojokerto

Sehubungan dengan pelaksanaan Latihan Dasar Kepemimpinan (LDK) bagi

pengurus OSIS periode jabatan 2009/2010, maka kami akan mengadakan kegiatan
perkemahan yang diadakan dengan rincian sebagai berikut:

A. Dasar Kegiatan
a. Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945
b. Undang-Undang No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
c. Program Kerja Sekolah yang dijabarkan dalam program kerja OSIS MTS
Negeri Tanjung Balit tahun pelajaran 2014/2009
d. Hasil keputusan rapat bersama pengurus OSIS periode 2009/2010 pada
tanggal 23 Agustus 2014

B. Tujuan Kegiatan
a. Meningkatkan rasa keimanan dan ketaqwaan pengurus OSIS MTS Negeri
Tanjung Balit;
b. Meningkatkan rasa kemandirian saat menghadapi dan menyelesaikan
masalah yang berhubungan dengan kegiatan kesiswaan pada MTS Negeri
Tanjung Balit;
c. Memberikan bekal pengetahuan kepemimpinan bagi pengurus OSIS dalam
menjalankan tugas sebagai pioner dan tauladan bagi siswa yang lain;
d. Memupuk rasa memiliki (andarbeni) pengurus OSIS terhadap
almamaternya yaitu MTS Negeri Tanjung Balit.
e. Sebagai kegiatan kreatif dan rekreatif bagi pengurus OSIS periode
2009/2010;
f. Sebagai kegiatan untuk pembentukan pengurus OSIS yang tanggap,
tangguh dan trengginas serta memiliki keimanan dan ketaqwaan yang
tinggi

C. Nama dan Bentuk Kegiatan

a. Nama Kegiatan : Latihan Dasar Kepemimpinan (LDK) OSIS MTS
Negeri Tanjung Balit Periode 2009/2010
b. Bentuk Kegiatan : Perkemahan Sabtu – Minggu

D. Pelaksanaan Kegiatan
a. Hari : Sabtu – Minggu
b. Tanggal : 10 – 11 Oktober 2009
c. Jam : 07.00 WIB (Sabtu) s.d. 15.00 WIB (Minggu)
d. Tempat : Wanawisata Air Panas – Padusan
Pacet – Kab. MOJOKERTO
e. Acara : Susunan Acara terlampir
 E. Peserta, Panitia dan Pendamping Kegiatan
a. Peserta Kegiatan : Pengurus OSIS MTS Negeri Tanjung Balit Periode
2009/2010 sekitar 29 orang
b. Panitia Kegiatan : dari pengurus OSIS periode 2014/2009
c. Pendamping : Guru-Guru MTS Negeri Tanjung Balit
Daftar Peserta, Panitia dan Pembina Pendamping terlampir

F. Materi Kegiatan
a. Peraturan Baris Berbaris
b. Upacara Bendera
c. Struktur Organisasi OSIS
d. Penyusunan Program kerja OSIS
e. Penyusunan Pengurus OSIS
f. Kepemimpinan
g. Ujian Mental
h. Bakti Sosial

G. Lain-Lain
Hal-hal lain yang belum tercantum dalam pemberitahuan ini akan ditentukan
kemudian

OSIS MTS Negeri Tanjung Balit Tanjung Balit, 2 Oktober 2009

Pembina Pelaksana kegiatan

Drs. IMAM KHASANUL BASORI ATMO YUWONO, S.Pd

NIP. 19631222 199803 1 001 NIP. 19530920 197711 1 001

Kepala MTS Negeri Tanjung Balit

Drs. UMARUL FARUQ, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19601020 198902 1 004

Tindasan disampaikan kepada Yth.

1. Bapak Camat Pacet – Kab. Mojokerto
2. Bapak Kepala Kepolisian Sektor Pacet – Mojokerto
3. Bapak Komandan Rayon Militer Pacet - Mojokerto
4. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI Tanjung Balit
Ds. Mancar Telp. (0321) 866080
KECAMATAN TANJUNG BALIT Kode Pos 61481 Email : Tanjung
Balit1_2005@yahoo.co.id

Nomor : 400 / 0261 / 415.28.57 / 2009 Kepada

Lampiran : ,-, Yth. Orang Tua / Wali Murid dari
Perihal : Ijin Mengikuti Kegiatan LDK
Nama : ……………………………………..
OSIS Tahun 2009
Kelas : …………………………………….
Di
Tempat
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Latihan Dasar Kepemimpinan bagi
pengurus OSIS tahun 2009 yang WAJIB diikuti pengurus OSIS periode 2014/2009
(sebagai panitia) dan pengurus OSIS periode 2009/2010 (peserta), yang akan
dilaksanakan besok pada:

Hari : SABTU - MINGGU

Jam : 07.00 WIB (Sabtu) s.d. 15.00 WIB (Minggu)
Tempat : Wanawisata Air Panas – Padusan – Pacet – Kab. Mojokerto
Acara : LDK OSIS Tahun 2009
Lain-Lain : Setiap peserta perkemahan membawa :
1. Seragam Pramuka lengkap
2. Seragam Olahraga
3. Peralatan Sholat
4. Pakaian pribadi
5. Alat Tulis menulis
6. Alas tidur
7. Pakaian hangat (jaket)

Kami Mohon dengan hormat diberikan ijin kepada putra/putrinya untuk mengikuti
kegiatan tersebut di atas. Atas pemberian ijin dan kerjasama yang baik diucapkan
terima kasih
Tanjung Balit, 06 Oktober 2009
Kepala MTS Negeri Tanjung Balit

Drs. UMARUL FARUQ, M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19601020 198902 1 004
--------------------------------------------------- potong disini ----------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN IJIN PERKEMAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua / wali murid dari siswa:
Nama : ………………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Dengan ini memberikan ijin kepada putra/putri kami untuk mengikuti kegiatan Latihan
Dasar Kepemimpinan OSIS Tahun 2009 MTS Negeri Tanjung Balit

Jombang, ………………………
Orang Tua / wali Murid

----------------------------
Nomor : 06/GP/STKIP/XII/2012

Lampiran : -

Perihal : Permohonan Ijin Kegiatan

Yang terhormat,

di-

TEMPAT

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh,

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan akan diadakannyaPERSAMI (Perkemahan Sabtu-Minggu) Latihan dan

Perkenalan Anggota UKM Gerakan Pramuka STKIP PGRI Bangkalan, yang insya Alloh akan
dilaksanakan nanti pada:

Hari : Sabtu – Minggu

Tanggal : 08 – 09 Desember 2012

Tempat : Tanjung Jati, Kamal

Waktu : 08.00 WIB – selesai

Maka untuk kelancaran acara tersebut, kami mengajukan permohonan ijin kegiatan. Untuk itu
kami berharap Bapak/Ibu memberikan ijin pada kegiatan tersebut.

Besar harapan kami atas diterimanya surat permohonan ini. Demikian surat ini dibuat atas
perhatiannya terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh,

Bangkalan, 02 Desember 2012

Ketua Pelaksana
Sekretaris

Hamdani Salahudin
Abd. Majid
NPM. 1146611117
NPM. 0946611177
 GERAKAN PRAMUKA
PASUKAN PENGGALANG GUGUS DEPAN SMA 5 TANAH PUTIH
KWARRAN TANAH PUTIH KWARCAB ROKAN HILIR
Alamat : Jl. Masjid Banjar XII Kod. Pos 28983

SURAT PEMBERITAHUAN DAN IZIN ORANG TUA

Nomor : 01/PEM. MTSN 8/XI/2014

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Izin Mengikuti Kegiatan

Yth. Orang Tua / Wali Siswa

Di -
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan akan diadakannya Perkemahan Sehari (PERSARI) Pramuka
Penggalang sebagai Ujian Pelantikan Pemasangan Kacu Pramuka Penggalang serta pembekalan
materi kepramukaan. Selain itu kegiatan ini merupakan program kerja tahunan gerakan pramuka
MTSN 8 Menggala 25 yang InsyaAllah akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Minggu / 11 November 2012

Waktu : 08.00 s/d 16.00 Wib
Tempat : MTSN 7 Kel. Banjar XII- Kec. Tanah Putih

Atas perhatian dan izin Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua / wali siswa dari :

Nama siswa : ………………..........

Kelas : ……………………..
Orang tua / Wali : ……………………..
Alamat : ……………………..

Mengizinkan / Tidak Mengizinkan anak kami untuk mengikuti kegiatan PERSARI Pramuka
Sebagai pembantu panitia sesuai Tempat Yang telah di tetapkan di Atas.

………………………., …... November 2012

Orang tua / wali

………………
 GERAKAN PRAMUKA
PASUKAN PENGGALANG GUGUS DEPAN SMA 5 TANAH PUTIH
KWARRAN TANAH PUTIH KWARCAB ROKAN HILIR
Alamat : Jl. Masjid Banjar XII Kod. Pos 28983

ABSENSI KEGIATAN EKSTRAKURIKULER PRAMUKA

PASUKAN PENGGALNG GUGUS DEPAN 03.219-03.220 023 SEDINGINAN
KWARRAN TANAH PUTIH KWARCAB ROKAN HILIR
TAHUN AJARAN 2012/213

Bulan : ……………………………………………………

Minggu Ke : ……………………………………………………

Hari : ……………………………………………………

Materi :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

No Nama Siswa Kelas Tanda Tangan Keterangan

1 1 2
2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22

......................
Mengetahui,
KAMABIGUS SMA 5 Tanah PEMBINA I
Putih

YUSNIDAR,A.Ma.Pd
 GERAKAN PRAMUKA
PENGGALANG GUGUS DEPAN MTsN TANJUNG BALIT
KWARRAN TANJUNG BALIT KWARCAB KABUPATEN SOLOK
Alamat : Jl. Raya Tanjung Balit - Solok
No :
Lampiran :
Hal : Mohon Izin Menggunakan lokasi perkemahan pramuka

kepada
YTH : Bapak Wali Nagari Katialo

di tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kegiatan Perkemahan pelantikan untuk penggalang di MTsN
Tanjung Balit, maka kami panitia bermaksud melakukan Perkemahan di Nagari katialo
selama 3 hari. adapun jadwal acaranya sebagai berikut

Acara : Perkemahan pelantikan

Waktu : 17 - 19 Oktober 2014

Tempat : Nagari Katialo

Untuk itu kami memohonkan izin kepada Bapak Wali Nagari untuk dapat memberikan
izin penggunaan lokasi untuk perkemahan.

Sekian surat permohonan izin ini kami perbuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Kordinator Gudep MTsN Tanjung Balit Tanjung Balit, Oktober 2014

Pembina Pelaksana kegiatan

Ka’ ANDRIZAL Ka’ TIRMIZI, S.Ag

Ka’ MABIGUS MTs NEGERI

TANJUNG BALIT

Drs. MARJUSAN, M.M

Tembusan disampaikan kepada Yth.

1. Bapak Kapolsek Kec. X Koto Diatas
2. Bapak Ketua BMN Nagari Katialo
3. Bapak Ketua Pemuda Rayon Nagari Katialo
4. Pimpinan Postu Nagari Katialo
5. Pertinggal