Tanggal Cetak : 29/04/2017 09:13:12

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

1000467152

AHMAD MUMU MUHLIS BIN

MUHAMMAD IDING

Identitas Jemaah 4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua

Nama AHMAD MUMU MUHLIS BIN Penyakit Status Penyakit Status
MUHAMMAD IDING
Darah TInggi TIDAK Eksem TIDAK
No. Porsi 1000467152
Stroke TIDAK Alergi TIDAK
Jenis Kelamin Pria
Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK
Umur Tahun
Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK
Alamat KP SINDANGSONO RT 2 RW 2
Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK
Kab/Kota KAB. TASIKMALAYA
Berdarah
Provinsi JABAR
Asma TIDAK Keganasan TIDAK

Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK

Informasi Pemeriksaan CRF/Gagal Ginjal TIDAK

Tanggal Pemeriksaan 13 Apr 2017

Nama Dokter dr iwan II. Pemeriksaan Fisik

Nadi 72 kali/menit
Tempat Pemeriksaan PUSKES. CIGALONTANG
Pernafasan 23 kali/menit

Tekanan Darah (Sistol) 150

I. Anamnesa
Tekanan Darah (Distol) 80
1. Keluhan Medis Saat ini
Suhu 36.7 C
pusing
Tinggi Badan 153 cm

Berat Badan 55 kg

2. Riwayat Penyakit Lingkar Pinggang 84 cm

Penyakit Status Penyakit Status Kekuatan Otot Tangan Kanan 5

Darah Tinggi YA Appendicitis TIDAK Kekuatan Otot Tangan Kiri 5

Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK Kekuatan Otot Kaki Kanan 5
Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK Kekuatan Otot Kaki Kiri 5
Malaria TIDAK Tumor TIDAK IMT 23.5 kg/m2
Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung TIDAK
Reflek Positif
Stroke TIDAK Asma TIDAK
Pemeriksaan Status Keterangan
Hemoptoe TIDAK Gastiris TIDAK
Kepala Normal
Kencing Manis TIDAK Urolitiasis TIDAK
Mata Normal
Hematuria TIDAK Allergic TIDAK
Telinga Normal
Eksem TIDAK Kusta TIDAK
Hidung Normal
Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK
Tenggorokan Normal
Epilepsi TIDAK CKD/Gagal TIDAK
Ginjal Gigi Normal
3. Riwayat Kebiasaan Leher Normal
Kebiasaan Status
Dada Normal
Merokok Tidak
Paru Normal
Minum Alkohol Tidak
Jantung Normal
Menyalahgunakan Narkoba Tidak

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 4

 Tanggal Cetak : 29/04/2017 09:13:12

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

1000467152

AHMAD MUMU MUHLIS BIN

MUHAMMAD IDING
Abdomen Normal

Anus / Rektum Normal

III. Pemeriksaan Jiwa Geniitalia External Normal

Pemeriksaan Hasil Keterangan Ektremitas Atas Normal

Demensia Tidak Ada Risiko Ektremitas Bawah Normal

Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko Kelenjar Getah Bening Normal

Episode Depresi Tidak Ada Risiko Pemeriksaan

Kulit Laboratorium
dan Integumentum Tambahan
Normal *) Bila diperlukan
Episode Manik Tidak Ada Risiko 1. Serologi
Kuku Normal

Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko THPA Tidak Dilakukan

IV. Pemeriksaan Penunjang HBsAg Tidak Dilakukan

1. Pemeriksaan Laboratorium VDRL Tidak Dilakukan
Darah Lengkap Anti HIV Tidak Dilakukan
Golongan Darah B
2. Napza
Kadar Hb 15.1
Opiat Tidak Dilakukan
Hitung Leukosit 7.5
Canabis Tidak Dilakukan
Hitung Trombosit 324000
3. Lainnya
Hitung Eritrosit 5.31
BTA -
Hitung Jenis Leukosit Netrofil 2
Feses -
Hitung Jenis Leukosit Limfosit 30

Hitung Jenis Leukosit Monosit 7 2. Pemeriksaan Radiologi

Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 2 X-Ray Thorax

Hitung Jenis Leukosit Basofil 0 kp lama suspek aktif, tidak tampak kardiomegali
LED

Nilai Hematokrit 0 Pemeriksaan Radiologi Lainnya

Urin Lengkap USG

Warna Kuning
Treadmill
Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Jernih
Radiologi Status Keterangan
Bilirubin Negatif
NONE
Keton Negatif

Sedimen normal NONE

Darah Samar Negatif

NONE
Glukosa Negatif

Berat Jenis 1.02

Protein - 3. Pemeriksaan EKG

Urobilinogen 2 normal sinus rytme

Kimia Klinik

SGOT 28

SGPT 36

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 4

 Tanggal Cetak : 29/04/2017 09:13:12

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

1000467152

AHMAD MUMU MUHLIS BIN

MUHAMMAD IDING
Glukosa Sewaktu 116

Ureum

Kreatinin 0.9

Kolesterol 201 VI. Diagnosis (ICDX)

Asam Urat 4.9 I10 Essential (primary) hypertension

V. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan

R54 Senility

VII. Penetapan Tingkat Risiko Kesehatan VIII. Saran

Risti (Usia > 60 + Tanpa Penyakit) diet rendah garam,latihan jalan kaki

Dokter Pemeriksa

dr iwan

NIP

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 4

Tanggal Cetak : 29/04/2017 09:13:13

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama

1000467152

AHMAD MUMU MUHLIS BIN

MUHAMMAD IDING

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr iwan

Jabatan : Dokter

Telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada Jemaah Haji dibawah ini :

Nama : AHMAD MUMU MUHLIS BIN MUHAMMAD IDING

Umur : Tahun
No. Porsi : 1000467152
Pekerjaan : Pensiunan/Lain-lain
Alamat : KP SINDANGSONO RT 2 RW 2

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. I10
2.
3.
4.
5. R54

Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah Kesehatan
Jemaah Haji.
Menyatakan bahwa Status Kesehatan Jemaah Haji tersebut :

Risti (Usia > 60 + Tanpa Penyakit)

untuk ditindaklanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji.

29 Apr 2017

dr iwan

NIP

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 4