Tanggal Cetak : 22/07/2016 08:32:40

LAPORAN PEMERIKSAAN TAHAP AWAL

pasphoto
terbaru
4x6
(minimal 3 bulan
7371000706
yang lalu)

Nama IWAN SETIAWAN EMAN SULAEMAN BIN EMAN SULAEMAN

Alamat PERUM ARJAMUKTI KENCANA JAYA BLOK D4
Umur Tahun
No. Paspor B4088887
No. Porsi 7371000706
Tahun Hijriah 1437

INFORMASI B. PEMERIKSAAN FISIK

Nama Dokter dr. Candra Mizwar 1. Tanda Vital

a. Tekanan Darah
Tmpt. Pemeriksaan PUSKES. CIGALONTANG
Sistol 110 mmHg
Tgl. Pemeriksaan 21 Jul 2016 Distol 80 mmHg

A. RIWAYAT KESEHATAN (ANAMNESIS) b. Nadi

1. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU(RPD) Frekuensi 76 kali/menit
tidak ada
Volume Cukup

Ritme Regular
2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA(RPK)
c. Napas
hipertensi
Frekuensi 18 kali/menit
Volume Cukup

d. Suhu
3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG(RPS)
Suhu 36.5 0C
tidak ada
3. Kulit
a. Inspeksi sawo matang
2. Postur b. Palpasi elastis, turgor baik
a. Bentuk/habitus : Proposional/tidak proposional
Proporsional 4. Kepala
a. Inspeksi bulat simetri
b. Pemeriksaan Syaraf tidak ada pembesaran
Kranial syaraf cranial I-XII
b. IMT(Indek Masa Tubuh) c. Mata pupil isokor, conjunctiva
Tinggi Badan 166 cm anemis (-/-)
(TB) d. Telinga cerumen -, MT intak
Berat Badan 56 e. Hidung simetris, septum deviasi -
(BB)
f. Tenggorokan & Mulut faring hiperemis -,
c. Rasio LPP pembesaran tonsil -
Lingkar 84.00 cm 5. Leher
Pinggang
a. Inspeksi tidak tampak benjolan
Lingkar Pinggul 94.00 cm
b. Palpasi tidak teraba benjolan
Halaman : 1 of 4
 Tanggal Cetak : 22/07/2016 08:32:40

7. Dada
6. Kelenjar dan Pembuluh Getah Bening
a. Umum & Paru
a. Inspeksi tidak tampak pembesaran
Inspeksi simetris kanan dan kiri
b. Palpasi tidak teraba pembesaran
Palpasi sama dengan kanan
8. Perut
Perkusi sonor resonansi normal
Inspeksi datar
Auskultasi wheezing -/- ronki -/- vesikuler
Palpasi tudak teraba massa
normal
Perkusi tympani
b. Jantung
Auskultasi bising usus normal
Inspeksi ictus cordis tidak terlihat
9. Ekstremitas
Palpasi ictus cordistidakteraba
Inspeksi simetris kanan dan kiri
Perkusi batas jantung normal
Palpasi edema tidak ada
Auskultasi bunyi jantung normal reguler
Kekuatan Otot 5/5/5/5
10. Rektum dan Urogenital Refeks RF +/+ RP -/-

Inspeksi(Traktus Palpasi(Traktus Urinarius) C. PEMERIKSAAN JIWA

Urinarius)
Keluhan Somatika Tanpa Kelainan Organik
tidak dilakukan tidak dilakukan pemeriksaan tidak ada keluhan
pemeriksaan
Inspeksi(Genitalia) Palpasi (Genitalia)

Keluhan Psikosomatik
tidak dilakukan tidak dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan tidak ada keluhan
Inspeksi(REktum) Palpasi(Rektum)

Keluhan Mental Emosional

tidak dilakukan tidak dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan tidak ada keluhan
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
b. Urin
a. Darah
Makroskopis Mikroskopis
Hemoglobin(Hb) Laju Endap Darah(LED)
14,90 15 kuning jernih bakteri negatif

Jumlah Leukosit Hitungan Jenis Lekosit Glukosa Urin Protein Urin

65000 0/1/2/63/30/4 negatif negatif

Golongan Darah Gula Darah Sewaktu(GDS) Test Kehamilan Pemeriksaan Lain Atas
Indikasi
B 103
None -
Kolestrol (LDL) Pemeriksaan Darah Lain Atas
12:00:00 AM
Indikasi
100 - 2. Elektro Kardio Graf ( tulisan penilaian dan
lampiran hasil cetakannya)
3. Pencitraan Radiologi/USG
-
tidak tampak KP aktif, tidak tampak kardiomegali

E. PEMERIKSAAN KEMANDIRIAN & KEBUGARAN 2. Test Kebugaran

1. Barthel Indeks (BAI)(untuk > 60th) Metode Nilai
Skore Keterangan rockport test 1

Halaman : 2 of 4
 Tanggal Cetak : 22/07/2016 08:32:40

G. FAKTOR RISISKO H. KESIMPULAN F. DIAGNOSA

JEMAAH HAJI Diagnosa 1 General Z00
Saran / Anjuran
Merokok examination
and
False
investigation of
Kurang Aktivitas Fisik persons without
False complaintor
reported
Menggunakan Alat diagnosis
Bantu
Diagnosa 2
False
Diagnosa 3
-
Diagnosa 4
Diagnosa 5

KATEGORI
MANDIRI

Dokter Pemeriksa

dr. Candra Mizwar

NIP/NRP

Halaman : 3 of 4
Tanggal Cetak : 22/07/2016 08:32:40

FORM ISTITHAAH

No. Porsi : 7371000706

Nama : IWAN SETIAWAN EMAN SULAEMAN BIN EMAN SULAEMAN

Tanggal Pemeriksaan : 21 Jul 2016

Asal : KAB. TASIKMALAYA

DINYATAKAN

MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN

HAJI

Dokter Pemeriksa

dr. Candra Mizwar

NIP/NRP

Halaman : 4 of 4