19

BAB III
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. IdentitasKlien
Nama : Tn. C
Tanggal lahir : 01 Juni 2002
Usia : 16 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Sekelimus Selatan no. 52 RT/RW 02/03
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status Marital : Belum menikah
No. RM : 774293
Diagnosa Medis : Urolithiasis dextra
Tanggal Pengkajian : 28 November 2018 pukul 16.30 WIB
Tanggal Masuk RS : 28 November 2018 pukul 11.40 WIB
b. IdentitasPenanggungJawab
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin Perempuan
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan Klien : Kakak
Alamat : Jl. Sekelimus Selatan no. 52 RT/RW 02/03

c. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama : nyeri pinggang sebelah kanan
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
± 5 bulan SMRS klien mengeluh nyeri pinggang sebelah kanan. Kemudian
klien minum obat mefinal beli sendiri. Keluhan nyeri mereda dan setelah 4 hari
kambuh lagi dan selanjutnya kejadian ini terus berulang. Selanjutnya keluarga
klien memutuskan berobat ke puskesmas dan dari puskesmas dirujuk ke rumah
 20

sakit muhammadiyah dan dokter menyarankan dirawat, akhirnya klien

memutuskan utuk di rawat di ruang multazam 4 dan masuk ruangan pukul 11.40
WIB.
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 28 November 2018 pukul
16.30 WIB, klien masih mengeluh nyeri pinggang. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-
tusuk, nyeri bertambah pada saat klien bergerak dan nyeri berkurang jika klien istirahat,
nyeri hanya dirasakan di sekitar pinggang dan tidak menyebar ke daerah lain. Nyeri
dirasakan hilang timbul (intermitten). Klien tampak meringis kesakitan, dengan skala
nyeri yang dirasakan adalah 6 (dari rentang 0-10).
3) Riwayat Kesehatan dahulu
Menurut penuturan klien, klien dalam 1 tahun terakhir klien sudah pernah
dirawat sebanyak 3 kali. Yang pertama 1 tahun yang lalu dirawat karena penyakit
stroke ringan karena hipertensi, yang kedua 5 bulan yang lalu dirawat karean
penyakit maag dan yang ketiga masih 5 bulan yang lalu dirawat karena di operasi
usus buntu. Riwayat penyakit diabetes ataupun penyakit menular seperti
tuberkulosis disangkal. Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat maupun
alergi terhadap makanan.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut ibu klien dalam keluarganya ada yang memiliki riwayat penyakit
keturunan yaitu dirinya nenek klien menderita hipertensi . selain itu ibu dan kakak
klien pernah menderita penyakit yang sama. Penyakit menular seperti TBC,
hepatitis disangkal.
d. Riwayat Psikososial Spiritual
1) Data Psikologis
a) Pola pikir
Klien mengatakan dirinya ingin segera sembuh sehingga bisa melakukan
keawjibannya sebagai pelajar untuk belajar sebaik mungkin. Menurut ibu klien,
klien sangat tergantung pada ibunya, terkadang makan harus disediakan oleh
ibunya sehingga kalau tidak ada ibunya klien jarang makan.

b) Persepsi diri
Klien mengatakan saat ini merasa dirinya sedang sakit dan memerlukan
pengobatan.
c) Konsep diri
 21

 Gambaran diri : klien mengatakan bersyukur meskipun sedang sakit keluarga

selalu mendukungnya
 Peran diri : klien adalah seorang pelajar yang harus mengurus belajar dan
menimba ilmu.
 Ideal diri : klien mengatakan bahwa klien seharusnya belajar disekolah
 Identitas diri : Klien mengatakan dirinya adalah seorang laki-laki
 Harga diri : klien mengatakan ingin segera cepat pulang dan berkumpul
dengan keluarganya
2) Data Sosial
a) Gaya Komunikasi
Arah pembicaraan klien sesuai dengan yang ditanyakan perawat, bahasa yang
digunakan adalah bahasa sunda dan indonesia.
b) Pengetahuan
Klien mengatakan belum mengetahui secara detail tentang persiapan operasinya
seperti puasa, cara mengurangi nyeri, aktivitas setelah operasi, makan setelah
operasi, meskipun sebelumnya pernah dioperasi. Klien mengatakan belum
mendapatkan informasi dari perawat ruangan untuk persiapan tindakan operasi
yang akan dilakukan.
3) Data Spiritual
a) Kegiatan ibadah yang dilakukan klien
Sebelum sakit klien menjalankan ibadah sholat, tapi setelah sakit ibadah sholat
dilakukan sambil berbaring.
b) Hubungan kesehatan dan spiritual
Menurut klien tidak ada tindakan yang bertentangan dengan keyakinannya.
c) Konsep ketuhanan
Klien percaya adanya Alloh SWT, klien menganut agama islam.

d) Makna hidup
Menurut klien sakit yang dideritanya merupakan cobaan dari Alloh SWT.
e) Support dan dukungan
Meurut klien selama sakit selalu mendapat dukungan dari kakak dan kedua orang
tuanya.
f) Sumber harapan dan kekuatan
 22

Yang menjadi sumber kekuatan klien adalah kedua orang tua dan keluarga.
e. PolaA ktivitas Sehari-hari
N Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
o.
1 Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi 1-2 x sehari 3x sehari
- Jenis Nasi, Sayur, lauk pauk Nasi, Sayur, lauk pauk
- Makanan yang disuka Makanan pedas Apa saja
- Makanan yang tidak Tidak ada Tidak ada
disukai
- Alergi makanan Tidak ada Tidak ada
- Porsi makanan Cukup Cukup
b. Minum
- Jumlah ± 7-8 gelas (1gelas= 200ml) Klien baru minum ± 3
- Jenis Air putih, teh, susu, jus gelas
Sering minum teh gelas 4-5
cup/hari
Minum tolak angin tiap hari
bila sedang demam
2 Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 1-2 x/hari Di RS belum BAB
- Warna Kuning kecokelatan
- Bau Berbau khas
- Konsistensi Lunak
- Keluhan Tidak ada
b. BAK
- Frekuensi 4-6 kali 4-5 kali
- Warna Kuning jernih Kuning jernih
- Bau Berbau khas Berbau khas
- Konsistensi Cair Cair
- Keluhan Kadang sering kencing dan Tidak ada
tidak lampias
3 Istirahat dan tidur
a. Waktu tidur
 Malam Jam 1 atau jam 2 malam Klien baru datang pagi hari
 Siang Tidak tentu
b. Lama tidur Tidur malam 4-5 jam, tidur
c. Kebiasaan tidur siang 1- 2 jam
d. Kesulitan tidur Kalau malam sulit tidur
4 Kebiasaan diri
a. Mandi 2 kali sehari 2 kali sehari
b. Perawatan kuku Seminggu 2-3 kali Belum
c. Perawatan gigi 3 kali sehari Belum
d. Perawatan rambut 1-2 kali/minggu Belum
e. Ketergantungan Terkadang harus dibantu ibu Dibantu
f. Keluhan Tidak ada Tidak ada
f. Pemeriksaan Fisik
1) Status
Kesehatan Umum
 23

 Penampilan umum : klien tampak sakit sedang, tampak lemah

 Kesadaran : composmentis, GCS 15 (E 4, M 6, V 5)
 Tanda-tanda Vital
TD= 100/60 mmHg, HR= 96 x/menit, RR= 20 x/menit, S= 37,2oC
 Status Antopometri
BB awal = klien tidak tahu
BB saat ini = 41 Kg
TB = 163 cm
IMT =15,2 ( kesan: kurus)
2) Data
Pemeriksaan Fisik Sistem Perkemihan
a) Kepala dan leher
Bentuk simetris, rambut tampak lengket, kusam, distribusi merata, teraba
halus, tidak mudah rontok, kulit kepala tidak tampak lesi, kulit tampak
kemerahan, kulit teraba lembab, tidak teraba benjolan, dan tidak ada nyeri tekan.
Pergerakan leher tidak ada hambatan.
Bentuk mata simetris, konjungtiva tidak tampak anemis, sklera tidak
ikterik, tekanan bola mata tidak menonjol, lapang pandang tidak menyempit, bola
mata dapat bergerak ke 8 arah tatapan mata, reflek cahaya: +/+, klien dapat
membaca nametag dari jarak 30 cm tanpa bantuan kaca mata.
Bentuk telinga simetris, liang telinga tampak bersih, lesi tidak ada, daun
telinga elastis, nyeri tekan tidak ada. Klien dapat mendengar dengan baik.
Bentuk hidung simetris, lubang hidung tidak tampak hiperemis, tidak
tampak polip, tidak tampak PCH, sianosis tidak ada, pasase udara tidak ada
hambatan, nyeri tekan tidak ada. Klien dapat membedakan aroma bau-bauan.
Bibir tampak simetris, mukosa bibir tampak kering, tidak tampak lesi. Gigi
tidak ada yang bolong, kondisi gigi cukup bersih. Tonsil, kelenjar tiroid dan
kelenjar getah bening tidak teraba membesar.
b) Dada Anterior
Bentuk dada simetris, tidak tampak retraksi interkostalis, tidak tampak
lesi, irama pernafasan tidak teratur. Suara paru terdengar vesikuler di area lapang
 24

paru, tipe pernafasan dada dan perut, taktil vocal premitus teraba sama sebelah
kanan dan kiri, compliance paru maksimal sebelah kiri dan kanan, nyeri tekan
daerah dada tidak ada. Suara jantung S1 dan S2 murni reguler. Bentuk payudara
simetris, tidak tampak lesi, benjolan, dan tidak ada nyeri tekan.
c) Dada Posterior
Bentuk punggung agak bungkuk, tidak tampak lordosis, ataupun skoliosis,
tidak tampak lesi, irama pernafasan teratur. Suara perkusi resonan area lapang
paru, suara paru terdengar vesikuler area lapang paru, taktil vocal premitus teraba
sama sebelah kanan dan kiri, compliance paru maksimal sebelah kanan dan kiri,
terdapat nyeri tekan daerah CVAsebelah kanan, ketuk CVA sebelah kanan (+).
d) Abdomen
Perut tampak datar dan tegang, tampak bekas luka operasi vertikal, tidak
tampak benjolan. Hepar tidak teraba membesar. Klien mengeluh nyeri tekan ginjal
kanan, ginjal tidak teraba membesar. Bising usus frekuensi 10x/menit irreguler,
nyeri tekan pada daerah kuadran kanan atas, kulit teraba hangat. Kandung kencing
teraba penuh. Suara perkusi tympani diarea empat kuadran kecuali terdengar
dullnes area supra pubis.
e) Genitalia
Tampak rambut pubis, tidak tampak lesi atau benjolan, tidak ada nyeri tekan
daerah genital, tidak tampak discharge, tidak terpasang kateter.
f) Muskuloskeletal
 Ekstremitas atas
Bentuk simetris, warna kulit sekitar sama dengan area sekitar, tidak
tampak lesi, pergerakan tidak ada hambatan, tidak tampak benjolan ataupun nyeri
tekan, turgor kulit kembali dengan cepat ketika dicubit, klien dapat membedakan
sensasi kasar dan halus, tumpul dan tajam,reflek bisep:++/++, reflek trisep:++/++.
Kekuatanotot :
5 5

 Ekstremitas bawah
 25

Bentuk simetris, warna kulit sekitar sama dengan area sekitar, tampak
bengkak area distal, tidak tampak lesi, pergerakan tidak ada hambatan, tidak
teraba benjolan ataupun nyeri tekan, turgor kulit kembali dengan cepat ketika
dicubit, klien dapat membedakan sensasi kasar dan halus, tumpul dan tajam,
pitting edema -/-, reflek patella ++/++, reflek akhiles ++/++, reflek babinsky +/+.
Posisi tubuh tidak terdapat hemiplegi ataupun paraplegi. Masa otot tidak terdapat
atrofi. Tonus otot baik.
Kekuatan Otot :

5 5
d. DataPenunjang
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
13/11/2018 Haemoglobin 12,2 12-16 gr/dl
Haematokrit 35 36-48 %
Leukosit 8.500 4000-10.000 Sel/mm3
Trombosit 325.000 150.000-400.000 Sel/mm3
Ureum 13,6 15,0-43,2 mg/dl
Kreatinin 0,84 mg/dl
Urin
Warna Kuning jernih
BJ 1.005
Reduksi Negative
Protein Negative
Urobilin Normal
Bilirubin Negative
Leukosit 0-1/lpb
Erytrosit 0-1/lpb
Kristal -
Silinder -
Epitel +

e. Therapi
 Infus RL + 1 ampul ketorolac 20 tts/menit
2. Analisis Data Pre Operasi
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Factor resiko Nyeri akut
 Klien (genetik, sering minum teh gelas)
mengeluh nyeri pada daerah 
pinggang Terbentuk batu pada ureter
 Nyeri 
dirasakan seperti ditusuk- Iritasi lumen ureter
tusuk 
 Nyeri Merangsang pengeluaran bradikinin,
 26

bertambah pada saat klien serotinin, histamin dan prostaglandin

bergerak dan nyeri berkurang
jika klien istirahat
 Nyeri
dirasakan hilang timbul
(intermitten)
DO :
 Klien
tampak meringis
 Skala nyeri
6 (0-10)
 TD = 
100/60 mmHg
 N = 96
x/menit
 RR = 20
x/menit
 Suhu = 37,
2C
2 DS :
 Klien mengatakan belum
mengetahui secara detail
tentang persiapan operasinya
seperti puasa, cara
mengurangi nyeri, aktivitas
setelah operasi, makan setelah
operasi.
 Klien mengatakan belum
mendapatkan informasi dari
perawat ruangan tentang
persiapan operasi
DO :
 Pasien menanyakan mengenai
kondisinya
 Rencana akan dilakukan URS
tanggal 29/11/2018 jam 14.00
WIB

Merangsang reseptor nyeri di ujung
saraf bebas/Delta A&C

Merangsang ke subtansia
gelatinosa/cornu dorsalis

Traktus spirothalamus

Thalamus
Cortex cerebri

Nyeri dipersepsikan
Rencana dilakukan operasi URS Defisiensi
 pengetahuan
Perubahan persepsi klien tentang
penyakit dan tindakan yang akan
dilakukan

Kurangnya informasi

Ketidaktahuan dalam mengenal
penyakitnya dan tindakan yang akan
dilakukan

Defisiensi pengetahuan tentang
persiapan preoperasi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN SKALA

PRIORITAS
1. Nyeri akut berhubungan dengan factor biologis
2. Defisiensi pengetahuan tentang persiapan preoperasi berhubungan dengan
kurangnya informasi

C. INTERVENSI
 27

N Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
o Keperawatan
1 2 3 4 5
1 Nyeri akut b.d faktor Tupan : 1. Bina hubungan saling 1. Dengan
biologis ditandai Klien tidak mengeluh percaya dengan klien terbinanya hubungan
dengan nyeri saling percayadapat
DS : Tupen : memudahkan dalam
 K Setelah dilakukan melakukan intervensi
lien mengeluh nyeri perawatan selama 2 2. Atur posisi yang 2. Dengan
pada daerah hari rasa nyeri nyaman bagi klien posisi yang nyaman
pinggang berkurang dengan dapat mengurangi
 N kriteria : peregangan pada
yeri dirasakan  Klien dinding perut
seperti ditusuk- mengatakan nyeri sehingga rasa nyeri
tusuk berkurang berkurang dan rasa
 N  skala nyeri nyaman terpenuhi
yeri bertambah menjadi 3 (0-10) 3. Ajarkan klien untuk 3. Relaksasi
pada saat klien  Ekspresi melakukan teknik nafas dalam dapat
bergerak dan nyeri wajah tenang relaksasi napas dalam mengurangi
berkurang jika klien  TTV normal saat nyeri dirasakan. ketegangan otot dan
istirahat TD=120/80 mmHg menghambat
 N N=80x/menit rangsang nyeri serta
yeri dirasakan RR=16-24 x/menit menambah
hilang timbul Suhu=36-37 C pemasukan oksigen.
DO : 4. Ajarkan klien untuk 4. Membant
 K melakukan teknik u mengalihkan
lien tampak distraksi dengan perhatian
meringis kesakitan mengajak klien klienterhadap nyeri
 S berkomunikasi dengan lebih
kala nyeri 6 (0-10) menggunakan saraf
 T pendengaran.
D=100/60 mmHg 5. Ciptakan lingkungan 5. Tempat
 N yang nyaman bagi tidur yang bersih dan
=96 x/menit klien dengan rapih dapat
 R merapikan tempat tidur mempengaruhi
R=20 x/menit dan menjaga suasana rangsang sensori,
 S sekitar tetap tenang. suasana yang tenang
uhu= 37, 2 OC dapat mempengaruhi
saraf optikus dan
auditorius sehingga
6. Lanjutkan kolaborasi dapat mengurangi
dengan dokter untuk nyeri.
pemberian terapi 6. Analgetik
analgetik drip dapat memblok
ketorolac 1 ampul reseptor nyeri
dalam RL 500 ml 20 sehingga persepsi
tts/mnt nyeri klien berkurang
7. Observasi tanda-tanda atau hilang.
vital
7. Untuk
mengetahui sedini
8. Obsevasi skala nyeri mungkin perubahan
yang terjadi
8. Dengan
mengetahui skala
 28

N Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
o Keperawatan
nyeri dapat
mengetahui
efektifitas
pengobatan
9. Libatkan keluarga menentukan
untuk melakukan intervensi
teknik distraksi selanjutnya.
terhadap klien 9. Keluarga
sebagai orang
terdekat kliendapat
membantu untuk
mengalihkan
perhatian klien
terhadap nyeri
2 Defisiensi pengetahuan Setelah dilakukan 1. Tanyakan kepada 1. Gangguan kognitif
tentang persiapan tindakan perawatan pasien pengalaman dapat mempengaruhi
preoperasi b.d dengan selama 1x24 jam, mengenai pendidikan kemampuan pasien
kurangnya informasi diharapkan kesehatan yang dalam menerima
DS pengetahuan pasien pernah diketahui atau merespon
 Klien mengatakan tentang pesiapan pre informasi
belum mengetahui operasi dan post 2. Tentukan faktor- 2. Menyediakan
secara detail operasi dapat faktor cultural yang informasi mengenai
tentang persiapan bertambah dengan dapat mempengaruhi informasi yang
operasinya seperti kriteria hasil : pemberian dibutuhkan pasien
puasa, cara  Pasien pendidikan kesehatan sesuai dengan
mengurangi nyeri, mengungkapkan kemampuan pasien
aktivitas setelah tentang persiapan dalam berbahasa
operasi, makan pre operasi dengan 3. Fasilitasi lingkungan 3. Membantu pasien
setelah operasi. benar yang tenang untuk dapat
 Klien mengatakan  Pasien berkonsetrasi secara
belum mengungkapkan penuh
mendapatkan tentang perawatan 4. Berikan penjelasan 4. Dapat berguna untuk
informasi dari post operasi dengan yang lengkap dan menjadi bahan
perawat ruangan benar jelas mengenai referensi bacaan
tentang persiapan  Pasien dapat penyakitnya pasien selama di
operasi melakukan rumah sakit dan
DO : aktivitas yang perlu menambah wawasan
 Pasien menanyakan dilakukan dan pasien mengenai
mengenai menjelaskan penyakitnya
kondisinya alasannya 5. Berikan penjelasan 5. Dapat berguna untuk
 Rencana akan yang lengkap dan menjadi bahan
dilakukan URS jelas mengenai referensi pasien
tanggal 29/11/2018 persiapan operasi selama di rumah
jam 14.00 WIB meliputi puasa, sakit dan menambah
teknik mengontrol wawasan pasien
dan mengurangi sehingga persiapan
nyeri, cara mobilisasi operasi dan
post operasi, nutrisi perawatan post
post operasi berjalan optimal
6. Beri kesempatan 6. Memberikan
pasien untuk bertanya kesempatan pasien
untuk menerima
informasi yang ingin
 29

N Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
o Keperawatan
diperoleh,
meningkatkan
kepercayaan diri
pasien
7. Ajarkan teknik 7. Setelah operasi klien
relaksasi dalam sudah siap
mengontrol dan melakukan tindakan
mengurangi nyeri secara mandiri
8. Ajarkan cara 8. Setelah operasi klien
mobilisasi dini post sudah siap
operasi melakukan tindakan
secara mandiri
9. Evaluasi hasil 9. Dapat mengetahui
pemberian edukasi. apakah pasien
mampu menerima,
menjelaskan dan
mengulang edukasi
yang telah diberikan
oleh perawat.
 30

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/Tanggal Jam Implementasi Dan CatatanPerkembangan DX Evaluasi Paraf
Rabu/28/11/2018 16.00 Mengukur TTV 1 S: Yadi
Hasil : TD=100/60 mmHg, nadi=80 x/mnt, - Klien mengatakan nyeri berkurang
RR= 20 x/mnt, Suhu= 36,5 OC O:
16.15 Memasang cairan infus drip analgetik - Ekspresi wajah tampak tenang Yadi
Hasil : terpasang cairan infuse RL drip 1 - Skala nyeri turun 3 dari 6 (0-10)
ampul ketorolak 20 tts/mnt lancar A: masalah belum teratasi
Memberi penjelasan tentang persiapan pre P: lanjutkan intervensi Yadi
operasi meliputi puasa, cara mengurangi - Lanjutkan pemberian analgetik
nyeri, cara mobilisasi, nutrisi post operasi - Monitoring TTV
Hasil : pasien mengatakan mengerti dan - Monitoring skala nyeri
menyebutkan kembali persiapan yang harus
dilakukan 2 S:
Memberikan kesempatan klien untuk - Klien mengatakan sebagian besar Yadi
bertanya sudah mengerti tentang persiapan
Hasil : klien mengatakan sudah cukup paham sebelum dan sesudah operasi
Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi O: Yadi
nafas dalam untuk mengurangi nyeri post - Klien dapat menjelaskan persiapan pre
operasi dan post operasi
Hasil : klien mengatakan sudah mengerti meskipunbelumsepenuhnya
Mengajarkan cara mobilisasi setelah operasi A: masalah belum teratasi Yadi
Hasil : klien mengatakan sudah mengerti P: lanjutkan intervensi
19.00 Memberikan obat ceftriaxon 1 gr via IV (intra - Ajarkan mobilisasi Yadi
selang)
Hasil : obat masuk 1 gr tanpa hambatan, klien
tidak mengeluh nyeri ketika di suntik
Memberikan obat omefrazole 1 40 mg via IV Yadi
(intra selang)
Hasil : obat masuk 40 mg tanpa hambatan,
klien tidak mengeluh nyeri ketika di suntik
Mengobservasi skala nyeri Yadi
Hasil : skalnyeri 3 (0-10)
 31

Kamis/29/11/2018 14.30 Mengevaluasi hasil edukasi 1 S: Yadi

Hasil : klien sudah mengerti secara jelas
tentang perawatan post operasi
Mengobservasi skala nyeri
Hasil : skal nyeri 2 (0-10)
Memberikan penjelasan tentang kontrol dan
minum obat secara teratur
Hasil : pasien mengatakan sudah mengerti
- Klien mengatakan nyeri sudah jauh
berkurang
O: Yadi
- Ekspresi wajah tampak tenang
- Skala nyeri turun 2 dari 3 (0-10) Yadi
- Klien sudah boleh pulang
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Berikan penjelasan tentang perawatan
dirumah

2 S:
- Klien mengatakan sudah mengerti
tentang perawatan sesudah operasi
O:
- Klien dapat menjelaskan persiapan pre
dan perawatan post operasi dengan baik
A:masalah teratasi