ASUHAN KEPERAWATAN

1. STUDI KASUS
2. DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. R
Tanggal Lahir : 22 Maret 1956
Usia : 63 tahun 24 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Kav. Sadang No. 16 RT 05 RW 11
Pekerjaaan : Pensiunan PNS
Agama : Islam
Pedidikan : S1
Status Marietal : Menikah
Nomer RM : 769823
Diagnosa Medis : Nephrolithiasis dextra + Ureterolithiasis dextra
Tanggal Pengkajian : 12 April 2019
Tanggal Masuk RS : 12 April 2019

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. G
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan :S1
Hubungan dengan Pasien : Anak
Alamat : Jl. Kav. Sadang No. 16 RT 05 RW 11

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh nyeri punggung kanan
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
1 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri punggung sebelah kanan. Nyeri punggung
dirasakan di sebelah kanan, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, kadang ada rasa
terbakar Klien mengatakan sering merasakan nyeri bertambah di pinggang sebelah
 kanan apabila beraktifitas dan saat BAK. Ada keluhan BAK tidak tuntas dan menetes
di akhir. Skala nyeri saat pengkajian 3 dari 10.
c. RiwayatKesehatan Dahulu :
Pasien memiliki riwayat penyakit jantung tahun 2018 dan dilakukan pemasangan
Stent sebanyak 2 stent pada bulan September 2018. Pasien mengatakan sebelumnya
tidak memiliki riwayat sakit ginjal atau infeksi saluran kemih, tetapi pasien memiliki
penyakit Diabetes Melitus. Tahun 2012 mengalami riwayat BAK berdarah skala
nyeri 5 dari 10. Keluarga juga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit ginjal atau
batu saluran kemih.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ayah pasien mengidap penyakit DM. Istri pasien mengidap Asma.
4. Riwayat Psikososial Spiritual
a. Data Psikologis
Pasien adalah seorang pensiunan PNS. Pasien masih belum paham tentang kondisi
penyakit yang dialaminya. Pasien belum mendapatkan penjelasan tentang rencana
pengobatan yang akan dilaluinya. Pasien merasa bingung terkadang cemas dengan
kondisi sekarang
b. Data Sosial
Pasien mempunyai seorang istri dan 3 orang anak. Pada bulan Juni istri pasien
meninggal dunia. Sekarang tinggal bersama anak yang ketiga.
c. Data Spiritual
Pasien beragama Islam, selama sakit tetap menjalankan shalat lima waktu, sering
mengikuti acara aktifitas keagamaan di masjid sekitar rumah, pasien merasa sakit
yang dialaminya adalah ujian dari Allah SWT. Pasien mendapatkan dukungan dari
anak dan saudaranya dan secara ekonomi pasien tidak merasa kesulitan terkait
pengobatan, Pasien merasa dekat dengan Allah SWT, suka berdo’a dan melakukan
ibadah sholat lima waktu, menjalankan ibadah-ibadah sunnah kadang-kadang. Pasien
berharap sakitnya akan sembuh.
5. Riwayat Activity Daily Living (ADL)

NO Kebiasaan Dirumah Di RS

1 Nutrisi
Makan
- Jenis Nasi, sayur, ikan Nasi, sayur, ikan
- Frekuensi 3 x/hari 3 x/hari
- Porsi 1 porsi habis 1 porsi habis
- Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Minum
- Jenis Air putih, teh Air putih, teh
- Frekwensi 8 gelas/hari 8 gelas/hari
- Jumlah (cc) 800-1500 cc/hari 800-1500 cc/hari
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
2 Eliminasi
BAB
- Frekwensi 2 x/hari Belum BAB
- Warna Kuning -
- Konsistensi Lembek -
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
BAK
- Frekwensi Sering Sering
- Warna Kuning pekat Kuning pekat
- Jumlah (cc) Sedikit-sedikit tapi sering Sedikit-sedikit tapi sering
- Keluhan Nyeri saat BAK pernah Nyeri saat BAK
berdarah
3 IstirahatTidur
- Waku tidur Jam 21.00 – 04.30 Jam 21.00 – 05.00
Malam
- Waktu tidur Tidak tentu, 1- 2 jam Tidak tentu, 1- 2 jam
siang
 - Keluhan Kadang susah tidur Kadang susah tidur
Kebiasaan diri
- Mandi 2 x/hari 2 x/hari
- Perawatan 1 minggu dua kali belum
rambut
- Perawatan 3 x/minggu belum
kuku
- Perawatan 2 x/hari Belum
gigi
- Ketergantung Mandiri Mandiri
an
- Keluhan Tidak ada Tidak ada

6. Pemeriksaan Fisik
a. Status Kesehatan Umum
Penampilan Umum : Pasien tampak lemas
Kesadaran : Compos Mentis GCS = 15 (E4M6V5)
Tanda tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
HR : 68 x/mt
RR : 20 x/mt
S : 36,5 0C
Status Antopometri :
BB : 76 Kg
TB : 165 cm
IMT : 27,92 kg/m2
b. Data Pemeriksaan Fisik sistim perkemihan
1) Kepala dan leher
Kebersihan kulit kepala bersih, rambut bersih berwarna hitam lurus, kedua mata
simetris, pupil isokhor, sclera tidak icteric, konjuntiva tidak anemis, tidak ada
edema periorbital. Bentuk hidung simetris, passage hidung lancar, tidak terdapat
nyeri sinus, tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid dan KGB. tidak ada
 kesulitan menelan dan mengunyah, mukosa bibir lembab, tidak ada karies di gigi,
Bentuk telinga simetris, fungsi pendengaran baik, telinga bersih. Tidak ada
peningkatan JVP (4 cmH2O).
2) Dada anterior
Bentuk dada simetris, tidak ada lesi, pengembangan paru simetris, tidak ada
retraksi intercostalis, tactile fremitus +/+, perkusi resonan di intercosta kanan
dullness di ICS 2-ICS 5 kiri, tidak ada pembesaran batas jantung, suara nafas
vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-, terdengar bunyi jantung S1 dan S2, bunyi
jantung tambahan (-).
3) Dada posterior
Bentuk simetris, suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru, Ada nyeri ketok
pada pinggang bagian belakang kanan.
4) Abdomen
Bentuk abdomen simetris, Peristaltik usus 15 x/menit, tidak ada lesi, Shifting
dullness (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, Ada nyeri tekan pada area
pinggang kanan, distensi (-), nyeri lepas (-), perkusi tymphani.
5) Genital
Terkadang muncul rasa ingin pipis namun tidak pernah tuntas dan menetes di
akhir. Pola BAK klien sekitar 4-6 x/hari. Karakter urin: kuning jernih, namun
pernah berdarah sekali lalu tidak muncul lagi.
6) Ekstermitas atas
Tidak ada lesi, edema (-), terpasang IV line RL di tangan kiri 20 gtt/mt, CRT < 3
detik, ROM (+), refleks bisep +/+, reflex trisep +/+, kekuatan otot 5/5.
7) Ekstermitas bawah
Tidak ada lesi, edema (-), ROM (+), reflex patella (+), kekuatan otot 5/5
7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan radiologi
Tanggal Pemeriksaan : 24 Januari 2019
Jenis Pemeriksaan : CT Scan Ginjal
Kesan : Nephrolithiasis kanan (0,5 cm, 0,6 cm dan 1,2 cm) dan
ureterolithiasis kanan (2,2 cm x 3,9 cm), di bagian proksimal disertai hydronephrosis
kanan gade III, ginjal kiri dan vesica urinaria tidak menunjukan kelainan
Tanggal Pemeriksaan : 12 April 2019
Jenis Pemeriksaan : Thorax foto PA
 Kesan : Atherosclerosis aorta, Cor dan pulmo tidak tampak kelainan.
b. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Nilai rujukan 12 April 13 April
Pemeriksaan 2019 2019
Hb 13,0-18,0 g/dl 12,7 11,1
Leukosit 4000-10.000 7.000 12.200
sel/UL
PCV 40-54 % 38,4 33,7
T 150.000- 290.000 343.000
450.000
sel/UL
BT 1 – 3 menit 1’00’’
CT 5 – 11 menit 9’00’’
Ureum 14-45 mg/dl 35
Kreatinin 0,7-1,5 mg/dl 1,0
GDS 110-140 251 223
mg/dl
GD PP siang < 140 mg/dl 164

c. Program Terapi
Nama Obat Cara Dosis Jam Pemberian
Pemberian
Candesartan oral 1 x ½ tab 8.00
Metformin oral 1 x 500 mg 8.00
Nitrokaf oral 2x1 8.00 20.00
Ceftriaxone Injeksi IV 2 x 1 gr 6.00 18.00
Omeprazole Injeksi IV 2 x 1 vial 6.00 18.00
Asam tranexamat Injeksi IV 3 x 500 mg 6.00 14.00 22.00
Vit K Injeksi IV 3 x 1 amp 6.00 14.00 22.00
Novalgin Injeksi IV 3 x 1 amp 6.00 14.00 22.00
RL : Dex 5 % IV drip 1500 cc/24 jam
(2:1)
B. ANAISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 Data Subyektif : Faktor Ekstrinsik (Asupan air Nyeri akut
Klien mengeluh nyeri mengandung kapur)
pada perut bagian bawah ↓
tembus hingga belakang dan Proses kristalisasi dan agresi
menjalar ke bagian genitalia substansi
Data Obyektif : ↓
Tekanan darah : 110/70 Pengendapan batu
mmHg ↓
Skala nyeri 3 (sedang) Pembentukan Batu Saluran
Klien nampak meringis Kemih
memegang perut bagian ↓
bawah dan pinggang. Respon Obstruksi Penekanan
Ada nyeri tekan pada pada saraf
pada area pinggang. ↓
Ada nyeri ketok pada Penekanan pada saraf
pinggang bagian belakang ↓
sebelah kanan Mengaktifkan mediator kimia
(Histamin dan bradikinin)
↓
Menstimulasi pelepasan
prostaglandin di hipotalamus
↓
Nyeri dipersepsikan(nyeri kolik)
↓
Nyeri Akut
2 Data Subyektif : Faktor Ekstrinsik (Asupan air Ansietas
Klien mengatakan sudah mengandung kapur)
mengetahui informasi ↓
tentang penyakitnya Proses kristalisasi dan agresi
Klien mengatakan sangat substansi
cemas dengan kondisi ↓
kesehatannya saat ini Pengendapan batu
Klien sering bertanya ↓
pada perawat tentang Pembentukan Batu Saluran
kondisinya. Kemih
Klien mengatakan susah ↓
untuk memulai tidur Perubahan status kesehatan
dikarenakan memikirkan ↓
penyakit yang dialaminnya. Ansietas
Data Obyektif :
Tekanan darah : 110/70
mmHg
Klien sering menanyakan
apakah penyakit yang
dideritanya bisa
 disembuhkan.
Klien nampak gelisah
dan sering ke meja perawat
bertanya mengenai
kondisinya
Klien berulang kali
bertanya kepada perawat
mengenai tindakan operasi.
3 DS : - Tindakan pembedahan Resiko Infeksi
DO : ↓
- Leukosit tgl 13 April 2019 Terputusnya kontinuitas
: 12.200 jaringan
- Hb tgl 13 April 2019 : ↓
11,1 Luka sayatan
- Terdapat luka post op dan ↓
terpasang drain silikon di Organisme di entri
pinggang sebelah kanan ↓
- Therapi antibiotik Resiko infeksi
Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
4

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Nyeri akut
2. Ansietas
3. Resiko Infeksi
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 2.
Jakarta : EGC
Ganong, W. 1992. Review of Medical Physiology. Fisiologi Kedokteran. . Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran. EGC.
NANDA International. 2012. Diagnosa Keperawatan : Definisi & Klasifikasi 2012-2014.
Jakarta : EGC
Sja’bani. 2006. Ilmu penyakit dalam. Jilid I Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen
Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Willkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan : diagnosis NANDA,
Intervensi NIC, Kriteria Hasil / NOC. Alih bahasa : Esty Wahyuningsih, editor edisi
bahasa Indonesia: Dwi Widiarti. Edisi 9. Jakarta: EGC