Tugas Ujian - Kepaniteraan Neurologi

Nama/NPM : Amalia Maulida/1102015019

Tempat/Waktu : RS Bhayangkara Tk. I Raden Said Sukanto/6 Mei 2019
Pembimbing : dr. Dini Adriani, SpS

1. Sebutkan jalannya ARAS

Struktur anatomi di otak yang berperan dalam mengatur kesadaran meliputi
ascending reticular activating system (ARAS), talamus, dan korteks hemisfer serebri
bilateral. Struktur ARAS merupakan kumpulan serabut saraf yang berasal dari
formasio retikularis di batang otak, terutama tegmentum paramedian mesensefalon dan
pons bagian atas. Serabut-serabut ini menerima input dari jaras-jaras sensorik umum
(raba, nyeri, suhu, posisi) dan khusus (penginderaan), untuk selanjutnya berproyeksi
ke inti-inti di talamus, kemudian ke seluruh korteks serebri.
Korteks hemisfer serebri yang telah teraktivasi ini akan memproses semua
informasi sensorik termasuk informasi dari lingkungan eksternal, menganalisis satu
persatu input yang sampai, sehingga pada akhirnya tersusun suatu kesadaran yang
penuh.
Peran korteks serebri sebagai prosesor informasi ini berkaitan dengan fungsi yang
diembannya dalam hal fungsi luhur manusia, misalnya memori, bahasa, dan
visuospasial, serta penginderaan.

2. Sebutkan gejala peningkatan tekanan intrakranial

 Sakit kepala
 Penurunan kesadaran
 Muntah
 Papiledema
 Paresis Nervus Kranialis
 Peningkatan tekanan darah
 Takikardia atau bradikardia
 Pola napas ireguler
3. Jelaskan tata laksana dari peningkatan TIK
  Menjaga oksigenasi dengan target saturasi >94% atau PaO2 >80
mmHg
 Menjaga tekanan daah sistolik >90 mmHg dan CPP >60 mmHg
 Peningkatan TIK akibat hidrosefalus : pemasangan vt Shunt,
pemberian Asetozolamid, furosemide, dan kortikosteroid
 Menurunkan cerebral blood volume (CBV) : hiperventilasi dan elevasi
kepala 30 o.
 Pemberian hyperosmolar seperti manitol 0,18-2,5 g/kg dan salin
hipertonik akan bekerja optimal bila sawar darah otak masih baik pada
edema sitotoksik dan jangan diberikan pada edema vasogenik
 Steroid, seperti Deksametason dianjurkan diberikan pada edema
vasogenik akibat tumor intrakranial yang menyebabkan kerusakan
pada sawar darah otak
4. Jelaskan definisi sefalgia beserta pembagian sefalgia primer dan
sebutkan bendera merah sakit kepala
Nyeri kepala adalah suatu rasa nyeri atau rasa yang tidak enak pada
daerah kepala termasuk meliputi daerah wajah dan tengkuk leher. Rasa nyeri
ini timbul dari struktur yang sensitive atau peka nyeri. Struktur yang sensitive
nyeri terbagi atas organ intrakranial dan ekstrakranial. Organ yang sensitive
nyeri pada intrakranial meliputi sinus venous, vena kortikal, arteri basal,
anterior dura, fossa tengah dan belakang. Organ ekstrakranial yang sensitive
nyeri adalah pembuluh darah dan otot kepala, organ-organ mata, membrane
mukosa hidung dan sinus paranasal, telinga luar dan tengah, gigi dan gusi.

NYERI KEPALA TEGANG OTOT (Tension Type Headache)

Kriteria diagnosis
1. Minimal ada 10 kali episode serangan nyeri kepala berupa nyeri terasa berat seperti
diikat, ditekan, tegang seperti dibebani, biasanya di daerah frontal dan tengkuk, kadang-
kadang dapat menyeluruh atau bilateral
2. Nyeri berlangsung dari 30 menit akan tetapi dapat terus menerus sampai 7 hari.
3. Nyeri bertambah pada siang hari dan berkurang setelah istirahat
4 Tidak ditemukan fotofobia dan fonofobia
5. Tidak ada nausea dan vomitus
6. Berkaitan erat dengan stress psikologik
7. Pemeriksaan neurologik tidak menunjukkan adanya kelainan

NYERI KEPALA KLASTER (Cluster Headache)

Kriteria diagnosis
1. Minimal terdapat 5 serangan nyeri kepala hebat atau sangat hebat di daerah orbita,
supraorbita, dan/atau temporal yang unilatetal, berlangsung 15-180 menit bila tidak
diobati.
2. Nyeri kepala disertai setidak-tidaknya satu dari berikut
a. Injeksi konjunctiva dan atau lakrimasi ipsilateral
b. Kongesti nasal dan atau lakimasi ipsilateral
c. Edema palpebra ipsilateral
d. Dahi dan wajah berkeringan ipsilateral
e. Miosis dan atau ptosis ipsilateral
f. Perasaan gelisah atau agitasi
c. Frekuensi serangan: dari 1 kali setiap 2 hari 8 kali perhari

MIGRAIN TANPA AURA

A. Sekurang-kurangnya 10 kali serangan termasuk B-D
B. Serangan nyeri kepala berlangsung antara 4-72 jam (tidak diobati atau pengobatan
tidak cukup) dan diantara serangan tidak ada nyeri kepala
C. Nyeri kepala yang terjadi sekurang-kurangnya 2 dari karakteristik sbb:
1. Lokasi unilateral
2. Sifatnya mendenyut
3. Intensitas sedang sampai berat
4. Diperberat oleh kegiatan fisik

D. Selama serangan sekurang-kurangnya ada satu dari hal tersebut di bawah ini:
1. Mual atau dengan muntah
2. Fotofobia atau dengan fonofobia

E. Sekurang-kurangnya ada satu dari yang

tersebut di bawah ini:
 1. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menunjukkan adanya
kelainan organik
2. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik diduga ada kelainan organik, tetapi
pemeriksaan neuro-imaging dan pemeriksaan tambahan lainnya tidak menunjukkan
kelainan.

MIGRAIN DENGAN AURA

A. Sekurang-kurangnya 2 serangan seperti tersebut dalam B
B. Sekurang-kurangnya terdapat 1 dari 2 karakterisitik di bawah ini:
1. Satu atau lebih gejala aura yang reversible yang menunjukkan disfungsi hemisfer
dan/atau batang otak
2. Sekurang-kurangnya satu gejala aura berkembang lebih dari 4 menit atau lebih
gejala aura yang terjadi bersama-sama

C. Sekurang-kurangnya terdapat satu dari yang tersebut di bawah ini:

1. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menunjukkan adanya kelainan
organik
2. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologic diduga ada kelainan organic, tetapi
pemeriksaan neuro-imaging dan pemeriksaan tambahan lainnya tidak menunjukkan
kelainan.

NEURALGIA TRIGEMINAL
1. Nyeri fasial mengenai 1 cabang atau lebih N. Trigeminus, paroksismal
2. Sifat nyeri tajam seperti ditusuk atau disetrum listrik, berlangsung beberpa detik
sampai 2 menit, diikuti masa penyembuhan beberapa detik sampai sekitar satu menit
dan dapat diikuti serangan berikutnya
3. Dapat disertai lakrimasi dan kontraksi otot- otot.
4. Dapat dicetuskan oleh rangsangan misalnya sewaktu meraba, menguap, berbicara,
mengunyah, menguap, menyikat gigi, atau kontak daerah trigger zone.

BENDERA MERAH NYERI KEPALA

Systemic Symptoms
Systemic symptoms (simptom sistemik) yang merupakan tanda bahaya pada kasus
nyeri kepala antara lain: demam, kaku leher, penurunan berat badan, ruam, menggigil,
berkeringat di malam hari. Kemungkinan diagnosis Apabila kasus nyeri kepala
disertai dengan adanya simptom sistemik, maka nyeri kepala masuk dalam kategori
red flags (bendera merah). Hati-hati mungkin nyeri kepala yang ada bukan nyeri
kepala primer. Kemungkinan diagnosis nyeri kepala yang disertai dengan simptom
sistemik bisa bermacam-macam, antara lain meningoensefa-litis, gangguan vaskuler,
arteritis, atau penyebab sekunder yang lain.1
Secondary Headache Risk Factors
Beberapa penyakit seperti HIV, kanker, meningitis, tumor metastasis, dan gangguan
intra kranial lain dapat mengakibatkan terjadinya nyeri kepala. Nyeri kepala karena
adanya gangguan struktural seperti HIV, kanker, meningitis, tumor metastasis, dan
gangguan intra kranial lain terkategori dalam nyeri kepala sekunder. Bila didapatkan
kasus nyeri kepala pada orang dengan penyakit-penyakit yang berisiko untuk terjadi
nyeri kepala maka nyeri kepala ini masuk dalam (secondary headache risk factors.
Seizures
Setiap nyeri kepala yang disertai dengan kejang maka dokter wajib berhati-hati karena
terkategori dalam red flags. Kejang bisa diakibatkan oleh penyakit yang mendasari.
Penyakit yang mendasari terjadinya kejang bermacam-macam, misalnya: tumor,
vaskular, trauma kepala, dll.
Neurologic Symptoms or Abnormal Signs
Simptom neurologis atau tanda abnormal bisa muncul bermacam-macam. Contoh
simptom neurologis atau tanda abnormal adalah: kebingungan, gangguan
kewaspadaan, penurunan kesadaran, atau adanya tanda-tanda fokal. Apabila
didapatkan nyeri kepala dengan simptom neurologis atau tanda abnormal maka dokter
wajib berhati-hati (red flags). Harus curiga ada sebab yang mendasari terjadinya nyeri
kepala. Nyeri kepala yang disertai dengan simptom neurologis atau tanda abnormal
kemungkinan diagnosisnya adalah diseksi servikal, stroke, SDH, EDH, apopleksi
pituitari, abses, thrombosis vena, tumor, AVM, meningitis karsinomatosa/ infeksiosa,
hipertensi intrakranial.
Onset
Onset yang harus diwaspadai sebagai tanda bahaya (red flags) adalah: nyeri kepala
yang datang secara tiba-tiba, yang bersifat mendadak, yang baru pertama kali muncul,
atau yang dipicu oleh manuver valsava atau perubahan posisi. Apabila disertai onset
tersebut maka diagnosis yang mungkin adalah: SAH, AVM, tumor primer, tumor
metastasis, SAH, ICH, abses, meningitis, thrombosis vena, hipertensi intrakranial,
dll.1
Onset dan perjalanan nyeri kepala dari waktu ke waktu memiliki implikasi diagnostik
dan terapeutik. Nyeri kepala dengan onset cepat berhubungan dengan nyeri kepala
klaster, sindrom SUNCT, dan trigeminal neuralgia. Nyeri kepala dengan onset
mendadak mengarah pada dugaan adanya mekanisme vaskular yang mendasari seperti
perdarahan subarachnoid. Onset nyeri kepala akibat gangguan oftalmologik dan
infeksi juga mendadak. Biasanya, pemeriksaan fisik dapat membantu dalam
membedakan kondisi yang serius. Nyeri kepala lain meskipun onsetnya dahsyat, bisa
jadi prognosisnya jinak. Contohnya adalah nyeri kepala yang berhubungan dengan
aktivitas seksual, batuk, dan mengejan.
Older
Usia tua pada kasus nyeri kepala merupakan tanda bahaya (red flags). Nyeri kepala
yang dimulai setelah usia 50 tahun mungkin disebabkan oleh kondisi serius, seperti:
giant cell arteritis, lesi massa, atau penyakit serebrovaskular. Nyeri kepala atau nyeri
wajah pada usia lanjut bisa diakibatkan oleh obat-obatan, penyakit sistemik,
postherpetic neuralgia (PHN), trigeminal neuralgia, atau gangguan pada kepala, leher,
mata, telinga, atau hidung. Untuk itu, pemeriksaan tambahan dilakukan saat nyeri
kepala muncul pada pasien usia tua baru dengan onset baru, terdapat perubahan pola
nyeri kepala dibandingkan dengan yang sudah ada, atau pemeriksaan fisik didapatkan
kelainan. Pada keadaan ini, MRI kepala dan laju endap darah diperlukan untuk
membantu mengidentifikasi atau mengeksklusi gangguan struktural dan giant cell
arteritis.
Progression of Headache
Nyeri kepala yang semakin lama semakin memberat (progresif) merupakan tanda
bahaya (red flags). Pemberatan pada nyeri kepala bisa dilihat dari adanya perubahan
frekuensi serangan, tingkat keparahan, atau gambaran klinis. Perubahan frekuensi
nyeri kepala bisa menjadi penyebab kunjungan ke dokter, misalnya ketika serangan
migren meningkat frekuensinya menjadi nyeri kepala harian atau hampir setiap hari
terjadi. Apabila ada nyeri kepala yang semakin lama semakin memberat (progresif)
maka dokter perlu mencurigai bahwa nyeri kepala yang terjadi bukan nyeri kepala
primer. Nyeri kepala yang terjadi tersebut mungkin disertai kelainan yang mendasari,
seperti: perdarahan sub dural (SDH), tumor, atau Medication Overuse Headache
(MOH). Apabila nyeri kepala progresif terjadi dalam hitungan minggu atau bulan
maka kecurigaan mengarah pada: peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK),
Medication Overuse Headache (MOH), atau penyakit sistemik. Apabila nyeri kepala
progresif terjadi subakut maka kemungkinan penyebabnya adalah: Idiopathic
Intracranial Hypertension (IIH), Sub Dural Hemorrhage (SDH) bilateral, lesi
obstruktif midline, atau sindroma meningitis kronik.
Positional Change
Nyeri kepala yang memburuk dengan perubahan posisi perlu diwaspadai (red flags).
Perubahan posisi yang memperburuk nyeri kepala misalnya adalah: berdiri tegak atau
berbaring.
Papil edema
Papil edema merupakan tanda bahaya (red flags). Nyeri kepala yang disertai dengan
adanya papil edema maka perlu dicurigai akan adanya penyebab sekunder yang
mendasari nyeri kepala, misalnya: tumor, IIH , meningitis, atau ensefalitis.
Precipitated Factors
Faktor pencetus nyeri kepala misalnya: batuk, tenaga, aktivitas seksual, manuver
valsava, atau tidur). Nyeri kepala yang diperberat oleh batuk, tenaga, aktivitas
seksual, maneuver valsava, atau tidur tumor curiga akan Arterio Venous
Malformation (AVM), Sub Arachnoid Hemorrhage (SAH), atau penyakit vaskuler.
Jika pada anamnesis atau pemeriksaan didapatkan red flags, maka pemeriksaan
diagnostik mungkin diperlukan untuk mengeksklusi penyebab sekunder nyeri kepala.

5. Jelaskan pembagian herniasi

Berdasarkan lokasinya herniasi otak dapat dibagi menjadi empat, yaitu :
1. Herniasi cingulata
Terjadi akibat penambahan massa intrakranial di daerah supratentorial.
Penambahan ini mendorong gyrus cingula yang terletak di dekat falk cerebri
(lapisan meningen yang memisahkan kedua hemisfer), sehingga bergeser ke
hemisfer kontralateral
2. Herniasi sentral
Terjadi akibat penambahan massa intracranial yang jauh dari daerah
tentorium, seperti pada lobus frontal, parietal, dana tau oksipital. Sebagai
contoh penambahan masssa akibat perdarahan subdural di lobus parietal dari
kedua belah hemisfer akan mendorong diensefalon dan midbrain ke bawah
melalui insisura tentorium
3. Herniasi tentorial (herniasi unkal)
 Terjadi akibat adanya penambahan massa intracranial di daerah temporal.
Penambahan massa tersebut, menekan massa otak di daerah inferomedial
(unkus) sehingga terdorong kebawah melalui celah antara tentorium dengan
batang otak. Gejala khas herniasi unkal adalah penurunan kesadaran yang
semakin memberat, dilatasi pupil ipsilateral, dan hemiplegia kontralateral
4. Herniasi tonsillar
Penambahan massa intracranial di daerah fossa posterior atau infratentorial
dapat mengakibatkan herniasi tonsillar. Sebagai contoh perdarahan di daerah
serebelum yang massif dapat menekan serebelum dan selanjutnya menekan
batang otak, sehingga keluar melalui foramen magnum.

6. Jelaskan definisi SOL

Space occupying lesion intrakranial (lesi desak ruang
intrakranial)didefinisikan sebagai neoplasma, jinak atau ganas, primer
atausekunder, serta setiap inflamasi yang berada di dalam rongga tengkorak
yang menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial dan menempati ruang di
dalam otak. Space occupying lesion intrakranial meliputi tumor, hematoma,
dan abses

7. Sebutkan pembagian SOL

 Tumor Otak
Tumor otak atau tumor intrakranial adalah neoplasma atau proses desak ruang
(space occupying lesion) yang timbul di dalam rongga tengkorak baik di
dalam kompartemen supertentorial maupun infratentorial
 Hematom Intrakranial
Hematom Epidural
Fraktur tulang kepala dapat merobek pembuluh darah, terutama arteri
meningea media yang masuk dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan
jalan antara durameter dan tulang di permukaan dalam os temporale.
Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural. Desakan dari
hematom akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga
hematom bertambah besar
 Hematom Subdural
Hematom subdural disebabkan oleh trauma otak yang menyebabkan robeknya
vena di dalam ruang araknoid. Pembesaran hematom karena robeknya vena
memerlukan waktu yang lama. Oleh karena hematom subdural sering disertai
cedera otak berat lain, jika dibandingkan dengan hematom epidural
prognosisnya lebih jelek

Higroma Subdural
Higroma subdural adalah hematom subdural lama yang mungkin disertai
pengumpulan cairan serebrospinal di dalam ruang subdural. Kelainan ini
jarang ditemukan dan dapat terjadi karena robekan selaput arakhnoid yang
menyebabkan cairan serebrospinal keluar ke ruang subdural. Gambaran klinis
menunjukkan tanda kenaikan tekanan intrakranial, sering tanpa tanda fokal

 Konstusio serebri
Konstusio serebral merupakan cedera kepala berat, dimana otak mengalami
memar, dengan kemungkinan adanya daerah hemoragi. Pasien berada pada
periode tidak sadarkan diri. Gejala akan muncul dan lebih khas.Pasien
terbaring kehilangan gerakan; denyut nadi lemah, pernapasan dangkal,kulit
dingin dan pucat. Sering terjadi defekasi dan berkemih tanpa disadari.Pasien
dapat diusahakan untuk bangun tetapi segera masuk kembali ke dalamkeadaan
tidak sadar. Tekanan darah dan suhu subnormal dan gambaran samadengan
syok.Umumnya, invidu yang mengalami cedera luas mengalami fungsi
motorik abnormal, gerakan mata abnormal,dan peningkatan TIK mempunyai
prognosisburuk. Sebaliknya, pasien dapat mengalami pemulihan kesadaran
komplet danmungkin melewati tahap rangsang serebral.

 Infark
Sebuah infark serebral adalah iskemik jenis stroke karena gangguan
dipembuluh darah yang menyuplai darah ke otak. Sebuah infark otak terjadi
bila pembuluh darah yang memasok bagian dari otak tersumbat atau
kebocoranterjadi di luar dinding pembuluh. Ini kehilangan hasil suplai darah
dalamkematian yang area dari jaringan
 Abses
Abses otak merupakan kumpulan dari unsur-unsur infeksius dalam jaringan
otak. Ini dapat terjadi melalui invasi otak langsung dari traumaintracranial atau
pembedahan.; melalui penyebaran infeksi dari daerah lainseperti sinus, telinga
dan gigi (infeksi sinus paranasal, otitis media,, sepsis gigi);atau melalui
penyebaran infeksi melalui penyebaran infeksi dari organ lain(abses paru-
paru, endokarditis infektif); dan dapat menjadi komplikasi yangberhubungan
dengan beberapa bentuk meningitis. Abses otak merupakankomplikasi yang
dikaitkan dengan beberapa bentuk meningitis. Abses otak adalah komplikasi
yang meningkat pada pasien yang system imunnya disupresibaik karena terapi
atau penyakit. Untuk mencegah abses otak maka perludilakukan pengobatan
yang tepat pada otitis media, mastoiditis,sinusitis,infeksigigi dan infeksi
sistemik