SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BHAKTI

MANDALA HUSADA
(STIKES BHAMADA)
Jl. Cut Nyak Dhien, Kalisapu Telp. (0283) 3317706 – Telp./Fax. 6197570 – 6197571, Slawi, Kab.
Tegal

KUESIONER KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. Identitas Responden
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Anggota Keluarga

No. Nama Jenis kelamin Umur Agama Pendidikan Pekerjan

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BHAKTI
MANDALA HUSADA
(STIKES BHAMADA)
Jl. Cut Nyak Dhien, Kalisapu Telp. (0283) 3317706 – Telp./Fax. 6197570 – 6197571, Slawi, Kab.
Tegal

KUESIONER HIPERTENSI
A. Aspek Pengetahuan
Pilihlah jawaban dari setiap pernyataan dan berilah tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan
No Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah seperti jeroan daging, ikan laut seperti salmon dan sardin, kerang, tape, kacang-kacangan,
emping bisa menyebabkan asam urat?
2 Apakah bapak/ ibu suka makan makanan yang mengandung melinjo?
3 apakah bapak/ibu makan makanan dan minuman dalam kemasan kaleng?

4 apakah bapak/ibu mengkonsumsi daun singkong dan kangkung

5 apakah bapak ibu mengkonsumsi makanan bersantan?

6 apakah bapak /ibu mengalami nyeri sendi ?

7 apakah bapak/ibu mengalami kesemutan?

8 apakah anda berolahraga secara teratur?

9 apakah bapak/ibu sudah pernah cek asam urat?

10 jika sudah pernah cek asam urat rutin pengobatan?

B. Aspek Sikap
Pilihlah jawaban dari setiap pernyataan dan berilah tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan
Keterangan :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
No Pernyataan SS S KS TS
1 Menurut saya penderita asam urat harus mengontrol kadar asam urat ke pelayanan
kesehatan terdekat minimal 1 bulan sekali
2 Menurut saya menghindari makanan seperti salmon dan sardin, kerang, tape, kacang-
kacangan, emping merupakan salah satu cara untuk mencegah meningkatnya asam urat

3 Menurut saya jika sering nyeri sendi dan kesemutan sebaiknya memeriksakan diri ke
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BHAKTI
MANDALA HUSADA
(STIKES BHAMADA)
Jl. Cut Nyak Dhien, Kalisapu Telp. (0283) 3317706 – Telp./Fax. 6197570 – 6197571, Slawi, Kab.
Tegal

pelayanan kesehatan
4 Menurut saya penderita asam urat harus mengontrol pola makan
5 Menurut saya penderita asam urat tidak perlu melakukan olahraga secara rutin
6 Menurut saya penderita asam urat sebaiknya mengurangi makanan yang berlemak atau
bersantan
7 Menurut saya sakit sendiri karena tekanan asam urat bisa sembuh hanya dengan
mengkonsumsi obat penurun asam urat
8 Menurut saya penderita asam urat sebaiknya tidak mimuman berkaleng
9 Menurut saya penderita asam urat sebaiknya banyak minum air putih
10 Menurut saya peran keluarga sangat penting untuk mendukung keberhasilan penderita
asama urat dalam menjalankan dietnya

C. Aspek Perilaku
Pilihlah jawaban dari setiap pernyataan dan berilah tanda (√) pada kolom yang sudah disediakan
TP : Tidak Pernah
KK : Kadang-kadang
S : Selau
No Pernyatanan S KK TP
1 Saya mengkonsumsi makanan yang mengandung kolesterol tinggi seperti gorengan,
jeroan, makanan bersantan
2 Saya mengkonsumsi makanan yang asin
3 Saya melakukan senam/ olahraga ringan untuk menurunkan hipertensi
4 Saya mengkonsumsi timun atau belimbing untuk menurunkan hipertensi
5 Jika saya sakit kepala saya mengkonsumsi obat penurun tekanan darah
6 Saya mengontrol tekanan darah secara rutin (minimal 1 bulan sekali )
7 Saya mengkonsumsi buah dan sayur
8 Saya meluangkan waktu untuk beristirahat ketika beraktivitas
9 Saya mengkonsumsi minuman berkafein seperti kopi
10 Saya mengontrol emosi ketika sedang marah/ stres