CASE BASED DISCUSSION

STROKE PERDARAHAN INTRASEREBRAL

Disusun oleh :
Irena Cangga Putri
1815035

Pembimbing :

dr. Dedeh Supantini., Sp.S.,MPd.Ked

SMF ILMU PENYAKIT SYARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
RUMAH SAKIT IMMANUEL
BANDUNG
2019
 I. IDENTITAS
Nama : Ny, M
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 70 tahun
Alamat : Astanaanyar
Pekerjaan : wiraswasta
Status : Kawin
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Tanggal pemeriksaan : 10 Januari 2019

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis
o Keluhan utama : lemas badan sebelah kiri
o Anamnesa khusus :
Pasien datang dengan keluhan lemas ketika mandi secara tiba-tiba 3 hari yang lalu.
Lemas dirasakan mendadak ketika mandi menggunakan sabun sehingga pasien terkulai
dan tidak bisa bangun ataupun mengangkat gayung karena merasakan lemah juga pada
ektremitas kiri. Pasien juga merasakan nyeri kepala yang terus-menerus serta bicara
menjadi sulit dan pelo. Kemudian keluarga membawa pasien ke IGD dan pasien tetap
dalam keadaan sadar.
keluhan kejang, muntah dan nyeri kepala di sangkal. Pasien tidak mengeluh
pandangannya menjadi dua ataupun pandangannya menjadi gelap secara tiba-tiba, tidak
disertai rasa pusing yang berputar, telinga berdenging, ataupun tersedak. Pasien
menderita hipertensi sejak 4 tahun lalu. Pasien selama ini juga memiliki riwayat
mengkonsumsi rokok dengan jumlah kurang lebih 3 batang per hari sejak pasien masih
remaja. Riwayat kolesterol, penyakit kencing manis, penyakit ginjal dan riwayat stroke
sebelumnya disangkal.

RPD : Hipertensi sejak 4 tahun yang lalu, pernah mencapai sistol 200,
pasien meminum captopril namun tidak rutin kontrol.
RPK :-
Riwayat pengobatan : -
 Riwayat Kebiasaan :Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi rokok sebanyak 3
batang dalam 1 hari. Kebiasaan merokok sudah dilakukan oleh
pasien sejak masih remaja hingga saat ini.
Riwayat Alergi :-

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :
o Kesadaran : Compos mentis
o Kesan sakit : sakit sedang
o Berat badan : 64 kg
o Tinggi badan : 166 cm
o Status gizi : BMI: 23,23 (normal)
Tanda Vital :
o Pernafasan : 20x/menit, reguler
o Tensi : 150/100 mmHg
o Nadi : 88x/m, reguler, equal, isi cukup
o Suhu : 36,70C

Status Generalis :
o Kepala : Bentuk dan ukuran simetris
Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
o Leher : KGB tidak membesar, retraksi suprasternal (-)
o Thorax : Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi intercostal (-)
Cor : Bunyi jantung (+), murni, reguler, murmur (-)
Pulmo : VBS +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
o Abdomen : datar, soepel, timpani, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), hepar
dan lien tidak teraba membesar
o Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

Pemeriksaan Neurologik
o Penampilan :
 Kepala : Bentuk dan ukuran simetris
 Collumna vertebra : Tidak ada kelainan
o Rangsangan meningen / iritasi radiks :
  Kaku kuduk :-
 Tes Brudzinsky I :-
 Tes Brudzinsky II :-
 Tes Brudzinsky III :-
 Tes Kernig :-
 Tes Laseque :-

o Saraf Otak :
 N. I : penciuman : tidak dilakukan pemeriksaan
 N II : ketajaman : VOS : hitung jari ≥ 3/60
: VOD : hitung jari ≥ 3/60
Lapang pandang : normal
Fundus okuli : tidak dilakukan pemeriksaan
 N III/IV/VI : Ptosis : (-)
Pupil : bulat, isokor, diameter
3mm/3mm
Refleks cahaya : Direk +/+, Indirek +/+
Posisi mata : sentral
Gerakan bola mata : baik ke segala arah
 NV : Sensorik
o Oftalmikus : baik
o Maksilaris : baik
o Mandibularis : baik
Motorik : baik
 N VII : Angkat alis : simetris, dalam batas normal
Memejamkan mata : sama kuat kanan dan kiri
Plika nasolabialis : kiri mendatar
Gerakan wajah : kesan kiri tertinggal
Rasa kecap 2/3 depan : tidak dilakukan pemeriksaan
 N VIII : Pendengaran : baik
Keseimbangan : tidak dilakukan pemeriksaan
 N IX/X : Suara : dalam batas normal
Menelan : dapat menelan
Arkus faring : simetris kanan=kiri
 Uvula : letak sentral
Refleks faring : tidak dilakukan pemeriksaan
Rasa kecap 1/3 belakang : tidak dilakukan pemeriksaan
 N XI : Angkat bahu : dalam batas normal
Menengok kanan/kiri : dalam batas normal
 N XII : Gerak an lidah : deviasi kea rah kiri
Atrofi : tidak ada
Tremor : tidak ada
o Motorik :

Kekuatan
Anggota badan Tonus Atrofi Fasikulasi

Atas 5/3 normotonus -/- -/-

Bawah 5/3 normotonus -/- -/-

 Gerakan involunter : tidak ada

 Cara berjalan / gait : tidak dilakukan pemeriksaan

o Sensorik :
 Lengan kiri : dalam batas normal
 Lengan kanan : dalam batas normal
 Tungkai kiri : dalam batas normal
 Tungkai kanan : dalam batas normal
o Koordinasi: Cara bicara : rero
Tremor : tidak ada
Tes telunjuk hidung : tidak ada kelainan
Diadochokinesis : tidak ada kelainan
Heel to toe : tidak ada kelainan
o Refleks Fisiologis : Biceps : +/↑
Triceps : +/↑
Radius : +/↑
Brachioradialis : +/↑
KPR : +/↑
APR : +/↑
o Refleks Patologis : Hofman trommer : -/-
 Babinsky : -/+
Chaddock : -/+
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaeffer : -/-
o Klonus : (-)
o Refleks primitif : Glabella :-
Mencucut mulut :-
Palmo mental :-
 Fungsi luhur : Hubungan psikis : baik
Afasia motorik : tidak ada
Afasia sensorik : tidak ada
Ingatan jangka pendek : baik
Ingatan jangka panjang : baik
Berhitung : baik

IV. RESUME
ANAMNESIS
Pasien datang dengan keluhan hemiparese sinistra. Dirasakan mendadak ketika
mandi. Pasien merasa cephalgia yang terus menerus bicara nya menjadi sulit dan pelo.
keluhan konvulsi, vomitus di sangkal. Pasien tidak mengeluh kan adanya diplopia
ataupun amaurosis fugaks, tidak disertai vertigo, tinitus, ataupun tersedak.
Pasien menderita hipertensi sejak 4 tahun lalu. Riwayat mengkonsumsi rokok
dengan jumlah kurang lebih 3 batang per hari sejak pasien masih remaja. Riwayat
kolesterol, penyakit diabetes melitus, penyakit ginjal dan riwayat stroke sebelumnya
disangkal.
RPD : Hipertensi sejak 4 tahun pernah mencapai sistol 200, Pasien
meminum captopril namun tidak rutin kontrol.
RPK : (-)
RPO : (-)
Riwayat kebiasaan : Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi rokok sebanyak 3
batang dalam 1 hari. Kebiasaan merokok sudah dilakukan oleh
pasien sejak masih remaja hingga saat ini.
Riwayat Alergi : (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
o Kesadaran : Compos mentis
o Kesan sakit : sakit sedang
o Berat badan : 64 kg
o Tinggi badan : 166 cm
o Status gizi : BMI: 23,23 (normal)
Tanda Vital :
o Pernafasan : 20x/menit, reguler
o Tensi : 150/100 mmHg
o Nadi : 88x/m, reguler, equal, isi cukup
o Suhu : 36,70C
Status Generalis : Dalam batas normal
Pemeriksaan Neurologik
o Penampilan :
 Kepala : Bentuk dan ukuran simetris
 Collumna vertebra : Tidak ada kelainan
o Rangsangan meningen / iritasi radiks : dalam batas normal
o Saraf Otak :
 N II : ketajaman : VOS : hitung jari ≥ 3/60
: VOD : hitung jari ≥ 3/60
Lapang pandang : normal
 N III/IV/VI : Ptosis : (-)
Pupil : bulat, isokor, diameter
3mm/3mm
Refleks cahaya : Direk +/+, Indirek +/+
Posisi mata : sentral
Gerakan bola mata : baik ke segala arah
 N VII : kesan parese N. VII kanan sentral
 N XII : kesan parese N. XII kanan sentral
 Motorik :
 Kekuatan
Anggota badan Tonus Atrofi Fasikulasi

Atas 5/3 Normotonus -/- -/-

Bawah 5/3 Normotonus -/- -/-

o Sensorik :
 Ekstresmitas atas dan bawah : dalam batas normal
o Koordinasi: Cara bicara : rero
Tremor : tidak ada
Tes telunjuk hidung : tidak ada kelainan
Diadochokinesis : tidak ada kelainan
Heel to toe : tidak ada kelainan
o Refleks Fisiologis : Biceps : +/↑
Triceps : +/↑
Radius : +/↑
Brachioradialis : +/↑
KPR : +/↑
APR : +/↑
o Refleks Patologis : Hofman trommer : -/-
Babinsky : -/+
Chaddock : -/+
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaeffer : -/-
o Klonus : (-)
o Refleks primitif : (-)
o Fungsi luhur : baik

V. DIAGNOSIS BANDING
 Diagnosis Klinis : Stroke
Lokalisasi : Sistem Karotis dextra
Etiologi : perdarahan Intra Serebral
 Diagnosis Banding : stroke infark aterotrombotik sistem karotis dextra
VI. DIAGNOSIS KERJA
  Diagnosis Klinis : Stroke
Lokalisasi : Sistem Karotis dextra
Etiologi : perdarahan Intra Serebral
VII. DASAR DIAGNOSIS
Kasus Teori
 Anamnesis  Stroke Perdarahan
o hemiparese sinistra. Anamnesis
o Muncul mendadak ketika o Onset mendadak
mandi. o Terjadi saat aktivitas
o Cephalgia yang dirasa terus o Tidak ada peringatan
menerus. o Nyeri kepala
o Bicara nya menjadi sulit dan o Kejang
pelo. o Muntah
o keluhan konvulsi, vomitus, o Penurunan kesadaran
diplopia, amaurosis fugaks,  Stroke Infark
vertigo, tinitus, ataupun Anamnesis
tersedak disangkal. o Onset mendadak
o Hipertensi sejak 4 tahun lalu, o Terjadi saat istirahat
tidak kontrol rutin. o Ada peringatan
o Merokok 3 batang per hari o Nyeri kepala bisa ada
sejak pasien masih remaja. atau tidak
o Kolesterol, diabetes melitus, o Tidak kejang
penyakit ginjal dan riwayat o tidak muntah
stroke sebelumnya disangkal. o Bisa disertai penurunan
 Pemeriksaan Fisik kesadaran
Keadaan Umum : baik  Sistem karotis gejala nya
Tanda Vital : berupa:
o Tensi :150/100 mmHg o Difungsi motoric berupa :
Status Generalis: Dalam batas o hemiparese kontralateral
normal (parese motoric saraf otak
Pemeriksaan Neurologik sejajar/ipsilateral dengan
o Penampilan : parese extremitas) bisa
 Kepala dan Collumna juga disertai disartria
vertebra tidak ada kelainan (sulit melafalkan)
 o Rangsangan meningen / iritasi
radiks : dalam batas normal
o Saraf Otak :
N. III,IV,VI : baik
N. V : dalam batas normal
N. VII : Parese N VII sinistra
sentral
N. XII : parese N. XII sinistra
o Motorik
Ekstremitas atas 5/3
normotonus
Ekstremitas bawah 5/3
normotonus
o Sensorik : dalam batas normal
o Koordinasi : cara bicara rero
o Refleks fisiologis : meningkat
pada sisi kiri
o Refleks patologis :
Babinsky : -/+
Chaddock: -/+
o Klonus : (-)
o Refleks primitif : dalam batas
normal
o Fungsi luhur: baik
o Disfungsi sensorik:
hemihipestesi
kontralateral / ipsilateral
o Gangguan visual berupa
hemianopsi homonym
kontralateral (pada TIA
dapat berupa amaurosis
fugax=buta sebelah mata)
o Gangguan fungsi luhur
seperti afasia(gangguan
berbahasa bila lesi pada
hemisphere dominan
umumnya hemisphere
kiri), agnosia(lesi pada
hemisphere non dominan)
 Sistem Vertebrobasiler
Gejalanya berupa :
o Disfungsi motorik:
hemiparese alternan
(parese motoric saraf
otak tidak sejajar/
kontralateral dengan
parese ekstremitas),
bisa disertai disartria
o Disfungsi sensorik:
hemihipestesi alternan
o Gangguan visual berupa
hemianopsi homonym
satu atau dua sisi lapang
pandang, buta
kortikal(terkena lobus
occipital pusat
 penglihatan), pada TIA
berupa blackout
o Gangguan
keseimbangan, vertigo,
diplopia
 Prinsip Lesi pada
UMN/LMN
o UMN= serabut saraf dari
cortex cerebri – nucleus di
batang otak/medspin
 Lesi pada UMN di
tandai: spastic, reflek
fisiologis meningkat,
reflek patologis +
o LMN= serabut saraf dari
nucleus – ke perifer/efektor
 Lesi pada LMN di
tandai: flaccid , reflek
fisiologis menurun,
reflek patologis -, atrofi

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Hematologi rutin (Hb,Ht,leukosit,trombosit,eritrosit)
 Kimia darah (ureum,kreatinin)
 Elektrolit (Na, K)
 Glukosa darah (sewaktu dan 2JPP)
 Profil lipid (Kolesterol total, TG,LDL,HDL)
 Foto thorax
 CT scan

IX. PENATALAKSANAAN
• Non medikamentosa :
• Rawat inap, head up 300
• Kontrol Vital sign dan neurologis
 • Pemberian nutrisi peroral diet kalori 30 kkal/kgBB/hari
• Mobilisasi dan rehabilitasi medik
Medikamentosa
• Neuroprotektan : Citicolin 2x1 tab 250 mg
• Diet kalori 30 kkal/kgBB/hari
• Amlodipin 1x10 mg/hari
X. PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : ad bonam
Quo Ad Fungsionam : dubia ad bonam
Quo Ad Sanationam : dubia ad bonam
 STROKE PERDARAHAN INTRASEREBRAL

 Definisi Stroke
 Gangguan fungsi serebral fokal atau global yang terjadinya mendadak dan cepat,
berlangsung lebih dari 24 jam atau meninggal, akibat gangguan peredaran darah otak.
(WHO)
 Definisi perdarahan intraserebral
Perdarahan ke dalam jaringan parenkimal otak akibat ruptur vascular.

 Faktor Risiko
• Non-modifiable
Usia, jenis kelamin, RAS, herediter
• Modifable
Hipertensi, penyakit jantung, DM, hiperkolesterolemia, stenosis karotis,
perokok, alkoholik, TIA atau stroke infark sebelumnya

 Klasifikasi
Berdasarkan Perjalanan penyakitnya :
• Improving stroke (defisit neurologik sembuh dalam kurun waktu lebih dari 24
jam sampai 3 minggu)
• Worsening stroke (defisit neurologik menjadi berat secara progresif)
• Smooth worsening (progresivitas berjalan gradual/bertahap)
• Steplike worsening (progresivitas bertambah berat diselingi periode
menetap)
• Fluctuating worsening (progresivitas didahului atau diselingi perbaikan)
• Stable stroke (defisit neurologi langsung lengkap tidak banyak berubah lagi dalam
perjalanan waktu)

Berdasarkan patologis intracranial:

• Infark otak
Nekrosis sebagian jaringan otak disebabkan oleh berkurangnya perfusi vascular
akibat stenosis atau oklusi pembuluh darah. Berdasarkan patofisiologi dibagi
menjadi : infark aterotrombotik, kardioemboli, infark lakunar (terjadi infark kecil-
kecil)
• Perdarahan intraserebral (PIS)
Perdarahan ke dalam jaringan parenkimal otak akibat ruptur vascular
Pecahnya aneurisma kecil-kecil charcot bouchart
GK: nyeri kepala, kejang, muntah
• Perdarahan subarachnoid (PSA)
Pecahnya aneurisma besar berry aneurisma (circulus willisi anterior di basis otak)
GK: nyeri kepala hebat, penurunan kesadaran, kaku kuduk.

Berdasarkan lokasi pembuluh darah:

• Sistem karotis
• Motorik : hemiparese kontralateral, disartria
• Sensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesia
• Gangguan visual : hemianopsia homonim kontralateral, amaurosis fugaks
• Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia
• Sistem vertebrobasiler
• Motorik : hemiparese alternans, disartria
• Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesia
• Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia
 Patogenesis

Hipertensi Trauma capitis

Kerusakan PD + Clopidogrel/Warfarin
(lipohyalinosis)

Charcot Bouchard
Aneurisma

Arteri di otak

PIS

 Gejala klinik
 Diagnosa

 Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
o Urine  glukosa, protein, BJ, sedimen
o Darah :
 Darah rutin
 LED
 GDS, GD2JPP
 Fungsi ginjal  kreatinin, ureum
 Lipid darah  kolestrol total, LDL, HDL, trigliserida
 Elektrolit  Na, K
 Waktu perdarahan

 Neurofisiologi : EEG
 Kardiovascular : EKG, foto thorax
 Neuroamaging : CT scan, MRI
 Vascular : USG karotis, Dopler sonografi arteri intrakranial, angiografi
 Cerebral Blood Flow & metabolisme : PET , SPECT

 Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan:
• Mencegah meluasnya kerusakan otak
• Basic life support
• Menurunkan tekanan darah
• Atasi kejang bila ada

Non-medikamentosa
- Stabilisasi tanda vital
- Oksigenasi, pasang infuse, kateter, NGT
- Fisioterapi, suction slime
- Nutrisi adekuat

Medikamentosa

• Antihipertensi (β-bloker, CCB, ARB, Diuretik, )

• Neuroprotektan
• Anti edema serebri (manitol)
• Antikonvulsan (bila kejang)
• Analgetik
• Antibiotik

Terapi umum

 Rawat di ICU jika :

• Volume hematoma >30 mL

• Perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus

• Keadaan klinis cenderung memburuk

• Penurunan Tekanan Darah pada pasien Stroke PIS

• Apabila TDS >200 mmHg atau Mean Arterial Preassure (MAP) >150 mmHg,
tekanan darah diturunkan dengan menggunakan obat antihipertensi intravena
secara kontiniu dengan pemantauan tekanan darah setiap 5 menit.

• Apabila TDS >180 mmHg atau MAP >130 mmHg disertai dengan gejala dan
tanda TTIK, dilakukan pemantauan tekanan intracranial. Tekanan darah
diturunkan menggunakan obat antihipertensi intravena secara kontinu atau
intermiten dengan pemantauan tekanan perfusi serebral ≥60 mmHg.
 Apabila TDS >180 mmHg atau MAP >130 mmHg tanpa disertai gejala dan tanda
peningkatan tekanan intracranial, tekanan darah diturunkan secara hati-hati dengan
menggunakan obat antihipertensi intravena kontinu atau intermitten dengan
pemantauan tekanan darah setiap 15 menit hingga MAP 110 mmHg atau tekanan
darah 160/90 mmHg. Pada studi INTERACT 2010, penurunan TDS hingga 140
mmHg masih diperbolehkan

 Jika ada tanda tekanan intrakranial meningkat :

• Posisi kepala dinaikkan 30°

• Posisi kepala dan dada di satu bidang
• Pemberian manitol dan hiperventilasi (pCO2 20-35 mmHg)

 Obat Antihipertensi Pada Stroke Akut

 Terapi khusus

• Neuroprotektor, kecuali yang bersifat vasodilator

• Tindakan bedah

• Pertimbangan :

• Defisit neurologis minimal / perdarahan intraserebral < 10mL 

non-surgical management
• Perdarahan intraserebral > 3cm, pasien usia muda dengan
perdarahan lobus  surgical management
• Usia & kondisi komorbid
• Etiologi
• Lokasi hematom
 • Macam :

• Kraniotomi & evakuasi clot dengan visual guidance

• Stereotatic aspiration dengan agen trombolitik
• Endoscopic evacuation

 Pencegahan

 Kontrol hipertensi ataupun diabetes

 Healthy life style (manage stress, exercise regularly, maintain healthy
weight)
 Jangan merokok
 Perbaiki kondisi dislipidemia (diet rendah kolesterol)
 Obati bila ada penyakit jantung (atrial fibrilasi)

 Komplikasi

• Neurologik
• Edema otak
• Infark berdarah
• Vasospasme
• Hidrosefalus
• Higroma
• Non neurologik
• Akibat proses diotak
• Tekanan darah meninggi, hiperglikemia, kelainan jantung
• Akibat imobilisasi
• Bronchopneumonia, trombloplebitis, ISK, decubitus, kontraktur.
 Daftar pustaka

• Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Penerbit PT. Dian Rakyat. Jakarta;
2008. h31 – 156.

• Duus P, Baehr M, Frotscher M. Duus’ Topical Diagnosis in Neurology: Anatomy,

Physiology, Signs, Symptoms. Ed 4th. EGC, Jakarta. 2005; p198 – 212.

• Perdossi 2011