PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMASKASEMBON
Jl. Raya Kasembon No. 21 Telp. (0354) 326264
Email: pkmkasembonmlg@gmail.com Website: puskesmaskasembon.blogspot.co.id
KASEMBON 65393

MoU (Memorandum of Understanding)

UPT PUSKESMAS KASEMBON
dengan
KECAMATAN KASEMBON

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

Nomor: 440/ /35.07.103.101/2018

Pihak I
Pihak II

Sehubungan dengan hasil capaian program pada capaian program Kesehatan Ibu dan
Anak UPT Puskesmas Kasembon tahun 2017 yakni:
1. Peningkatan angka kematian bayi (3 bayi)
2. Peningkatan angka penanganan komplikasi (113%)
Maka UPT Puskesmas Kasembon dengan Kepala Wilayah Kecamatan Kasembon perlu
adanya kerja sama (MoU) untuk penurunan AKI/ AKN/ AKB di wilayah UPT Puskesmas
Kasembon.
Demikian surat kerja sama (MoU) ini kami buat agar kedua belah pihak sama-sama
memahami permasalahan yang ada dan kegiatan ini dapat berjalan sesuai dengan prosedur
dan lancar.

Pasal I
Ketentuan Umum
1. Pihak Pertama menunjuk Pihak Kedua sebagai pengambil kebijakan atas kegiatan
tersebut untuk disampaikan ke Kepala Desa Se-Kecamatan Kasembon
2. Dalam perjanjian ini yang dimaksud:
 Kepala Wilayah Kecamatan Kasembon menyampaikan informasi kepada
Kepala Desa Se-Kecamatan Kasembon tentang pelaksanaan ANC
Terpadu
 Pelaksana kegiatan ANC Terpadu dilaksanakan oleh pihak Pertama
sebagai pelayanan kesehatan di wilayah kerja UPT Puskesmas
Kasembon.
 Pasal 2
Ruang Lingkup dan Perjanjian
Ruang lingkup perjanjian meliputi:
 Pemeriksaan kehamilan oleh bidan
 Pemeriksaan LAB oleh analis kesehatan
 Konseling gizi oleh nutrisionis
 Pemeriksaan gigi oleh dokter gigi
 Pemeriksaan umum oleh dokter umum

Pasal 3
Hak dan Kewajiban
1. Pihak Pertama:
a. Kewajiban Pihak Petama adalah meminta bantuan kerja sama atas pelaksanaan
kegiatan ANC Terpadu pada Pihak Kedua.
b. Hak Pihak Pertama adalah menerima bantuan kerja sama atas pelaksanaan
kegiatan ANC Terpadu.
2. Pihak Kedua:
a. Kewajiban Pihak Kedua adalah menginformasikan ke Kepala Desa Se-
Kecamatan Kasembon tentang pelaksanaan kegiatan ANC Terpadu.
b. Hak Pihak Kedua adalah meminta persyaratan dari Pihak Pertama.

Pasal 4
Masa Berlaku
Perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun sejak ditandatangani dan perjanjian ini dapat diperpanjang.
 Pasal 5
Hal-Hal Lain
1. Perubahan terhadap isi perjanjian ini hanya dapat dilakukan setelah mendapat
persetujuan dari kedua belah pihak.
2. Apabila terdapat perbedaan pengertian terhadap perjanjian ini diselesaikan melalui
musyawarah, mufakat untuk menyelesaikannya.

Kasembon, 2 Januari 2018

Pihak II Pihak I
Camat Kasembon Kepala UPT Puskesmas Kasembon

Hendra Tritjahjono, S.Sos, M.Si dr. Yudiono Setiawan

Pembina Penata Tk. I
NIP. 19701030 199101 1 003 NIP. 19780401 201101 1 002