SURAT PERNYATAAN

(Wali Santri)

ِ ُ‫أَ ْشهدُ أَ ُْن َُل إِلَُه إَُِل للاُ وأَ ْشهدُ أَ َُن ُم َم ًدا رسول‬
ُ‫للا‬ ْ َ َ َ َ َ َ
Dengan bertawakkal kepada Allah SWT, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Wali) : ..........................................................................................................................

Wali dari : ..........................................................................................................................

Alamat : ..........................................................................................................................

: ..........................................................................................................................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya menyerahkan anak saya sepenuhnya kepada
PESANTREN TAHFIZH DAARUL QUR’AN, dengan kesanggupan:

1. Percaya dan taat sepenuhnya kepada kebijakan Pimpinan dan Pengasuh Pesantren Tahfizh
Daarul Qur’an beserta jajarannya.
2. Mendukung segenap disiplin, peraturan dan sunah yang berlaku di Pesantren Tahfizh Daarul
Qur’an.
3. Tidak melibatkan pihak luar pesantren (Aparat Kepolisian, aparat Hukum, Komnas HAM, dan
lainnya) dalam menyelesaikan urusan dan permasalahan di Pesantren Tahfizh Daarul Qur’an.
4. Tidak akan melakukan intervensi pada sistem pendidikan dan pengajaran maupun urusan
manajemen dan administrasi yang telah ditetapkan oleh Pesantren Tahfizh Daarul Qur’an.
5. Mendukung program pengabdian sekurang-kurangnya selama satu tahun bagi santri yang
telah menyelesaikan pendidikan di kelas XII (dua belas) Pesantren Tahfizh Daarul Qur’an.
6. Memenuhi segala kewajiban yang telah ditetapkan oleh Pimpinan dan Pengasuh Pesantren
Tahfizh Daarul Qur’an untuk kepentingan pesantren, pembelajaran dan lain-lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh keikhlasan dan kesungguhan serta tanggung jawab,
demi kelancaran pendidikan dan pengajaran di Pesantren Tahfizh Daarul Qur’an. Semoga Allah SWT
senantiasa memberikan taufiq dan hidayah-Nya kepada kita semua. Aamiin.

............................, ....................................

Saya yang menyatakan

Materai 6000

...............................................

Cc:

Yth, Pimpinan dan Pengasuh Pesantren Tahfizh Daarul Qur’an