SURAT IZIN ORANG TUA/WALI /SUAMI/ ISTRI

Pada hari ini Sabtu Tanggal dua puluh tujuh Bulan April Tahun dua ribu sembilan belas,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Mad Suwiryo

Tempat/ Tanggal Lahir : Kebumen, 12-10-1935

Alamat : RT 001/ RW 001 Desa Pujotirto, Kec. Karangsambung,

Kab. Kebumen, Jawa Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sebagai orang tua memberikan
izin kepada:

Nama : Saniyah

Tempat/ Tanggal Lahir : Kebumen, 12-08-1974

Alamat : RT 001/ RW 001 Desa Pujotirto, Kec. Karangsambung,

Kab. Kebumen, Jawa Tengah

Untuk bekerja di Luar Negeri (Pembantu Rumah Tangga) pada pengguna majikan sesuai dengan
persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan.

Pujotirto, 27 April 2019

TKI Orang Tua,

SANIYAH MAD SUWIRYO

Mengetahui
Kepala Desa,

(………………………………………)
 SURAT IZIN ORANG TUA/WALI /SUAMI/ ISTRI

Pada hari ini Senin Tanggal dua puluh tujuh Bulan Mei Tahun dua ribu sembilan belas,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Mad Suwiryo

Tempat/ Tanggal Lahir : Kebumen, 12-10-1935

Alamat : RT 001/ RW 001 Desa Pujotirto, Kec. Karangsambung,

Kab. Kebumen, Jawa Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sebagai orang tua memberikan
izin kepada:

Nama : Saniyah

Tempat/ Tanggal Lahir : Kebumen, 12-08-1974

Alamat : RT 001/ RW 001 Desa Pujotirto, Kec. Karangsambung,

Kab. Kebumen, Jawa Tengah

Untuk bekerja di Luar Negeri (Pembantu Rumah Tangga) pada pengguna majikan sesuai dengan
persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan.

Pujotirto, 27 Mei 2019

TKI Orang Tua,

SANIYAH MAD SUWIRYO

Mengetahui
Kepala Desa,

(………………………………………)