LAPORAN MANAJEMEN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN DIAGNOSA

MEDIS CA COLON DI RUANG RAJAWALI 5A
RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

DISUSUN OLEH
ARSYAD ARIF WIJAYA
G3A018019

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
T.A. 2018/2019
 MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN
DIAGNOSA MEDIS CA COLON DI RUANG
RAJAWALI 5A RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

A. Identitas Klien dan Keluarga

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 24 Juni 2019 Jam 20.30 WIB
Tanggal Pengkajian : 24 Juni 2019 Jam 18.30 WIB
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Usia : 47 Tahun
No. RM : C753341
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Status Perkawinan: Menikah
Alamat :Temanggung
Pendidikan Terakhir: SMP
Diagnosa Medis :Ca Colon
Kelas Ruangan : III
Nama DPJP : dr. Santosa
Nama PPJA : Yulifah
Jaminan : JKN PBI
2. Identitas Penganggung Jawab
Nama : Ny.T
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani
Alamat : Temanggung
Hubungan dengan Klien: Istri
B. Resume Asuhan Keperawatan
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri perut di sebelah kiri bagian bawah.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 24 juni 2019 pasien mengeluh nyeri pada perutnya
di sebelah kiri bagian bawah dan klien mengatakan nafsu makannya
juga tidak pernah menghabiskan porsi makannya klien Cuma makan
½ porsi aja, rasa mual Pasien terpasang colostomy. Kesadaran
pasien dalam kondisi lemah (composmentis). Pasien terdiagnosa
kanker colon (ca colon). Pada tanggal 24 juni 2019 pukul 18.13
klien datang melalui TTPRI untuk menjalani perawatan. Setelah
menandatangi formulir persetujuan rawat inap dan terpasang gelang
identitas, pasien dibawa ke ruang Rajawali 5A pada tanggal 10 juni
2019 jam 20.30 , untuk perbaikan keadaannya sambil menunggu
protokol atau surat-surat untuk melakukan kemoterapi lengkap.
Keadaan umum pasien baik, TD: 120/70 mmHg, nadi 82 x/menit,
RR: 20 x/menit, suhu 36,7 C.
Saat pindah ruangan pasien dalam sadar, kesadaran
composmentis GCS E4M5V6. Pasien tidak dipasang infuse karena
tidak ada terapi dari dokter yang diberikan kepada pasien. keluarga
pasien mendapat orientasi ruangan (ruangan bed pasien, kamar
mandi, dan jumlah keluarga yang boleh menunggu hanya satu orang.
Keluarga juga dijelaskan tentang peraturan jam kunjungan. Setelah
itu pasien diambil darahnya untuk di uji di lab tanggal diantaranya
yaitu albumin, natrium, kalium, kalsium, gula darah sewaktu,
kreatinin, SGOT, SGPT, ureum.
Pada hari selasa, 25 juni 2019 pukul 10.30 saat dilakukan
pengkajian kepada pasien, pasien mengeluh nyeri pada perut
disebelah kiri bagian bawah, nyeri nya seperti di tusuk jarum, nyeri
yang di rasakan tidak menyebar, skala nyeri ringan (4), nyeri hilang
timbul. pasien mengatakan pernah dibawa kerumah sakit pada bulan
 mei. Di keluarganya juga belum ada yang pernah mempunyai
riwayat kanker sebelumnya. Keadaan gizi pasien juga kurang baik.
Saat dilakukan pengukuran tanda-tanda vital didapatkan hasil TD
110/70 mmHg, N 83 x/menit, RR 20 x/menit, S 36,7C.
Pengkajian lainnya yang dilakukan adalah pengkajian resiko
jatuh, dan pengkajian menggunakan barthel index. Pada pengkajian
resiko jatuh pasien mendapatkan skor 0 yang berarti mempunyai
resiko jatuh rendah sehingga tidak diberikan tanda kuning pada
gelang pasien. pada pengkajian index barthel pasien mendapat skor
11 sehingga masuk kategori ketergantungan sedang..
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan dulu pernah masuk di rumah sakit tanggal 14/05/2019
dengan penyakit yang sama yaitu ca colon, HT (-),riwayat TB (-), riwayat
OAT (-), maag (-), asma (-), riwayat alergi (-), riwayat merokok (+),
dikeluarga juga tidak mempunyai riwayat penyakit ca colon. Dan pasien
mempunyai riwayat operasi pada bulan mei 2019.
Hasil laborat tanggal 25/06/2019
Hb: 11 g/dL Ureum: 94 mg/dL leukosit: 7,3 10ˆ3/uL
Tr: 293 103/uL kreatinin: 2,6 mg/dL
a. Data Fokus
DS: Klien mengatakan nyeri di perut bagian bawah kiri.
P: nyeri bertambah saat beraktifitas

Q: nyeri seperti ditusuk- tusuk

R: nyeri perut di sebelah kiri bagian bawah.

T: nyeri hilang timbul, nyeri sudah dirasakan selama 3 bulan lebih

yaitu nyeri kronis

DO:
- Klien tampak kesakitan
- TTV: TD=110/70mmHg, N=83 x/menit, RR=20x/menit S=36,70C
 - Hasil laborat 24 Juni 2019 Hb: 11 g/dL, leukosit: 7,3
10ˆ3/uL,Trombosit: 293 103/uL
- Diit: sebelum sakit klien mengatakan nafsu makan baik, sehari makan
3x dengan porsi habis, setelah sakit klien mendapatkan diet lunak(
bubur , klien mengatakan tidak pernah menghabiskan makannya
karena setiap makan mual.
b. Pengkajian status nutrisi
- Antropometri:
BB:50 kg, TB:162 cm
IMT 19
- Biokimia :
Hb: 11 g/dL,Tr: 293 10ˆ3/uL, Leukosit:7,3 10ˆ3/uL.
- Clinical: kulit tampak kering, mukosa bibir kering, klien
mengatakan tidak pernah menghabiskan makannya hanya ½
porsi yang dihabiskan karena setiap makan mual.
- diit: pasien mendapatkan diit lunak yaitu bubur dan susu, buah.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan jaringan
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan faktor biologis.
3. Intervensi
No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x7 jam 1. Monitor vital sign
diharapkan gangguan nyeri 2. kaji nyeri secara komprehensif,
dapat teratasi dengan kriteria lokasi dan karakteristik nyeri
hasil: 3. jelaskan pada pasien tentang
penyebab nyeri
1. Klien tidak mengeluh nyeri
4. ajarkan teknik non
2. Klien dapat mengontrol
farmakologik (napas dalam dan
nyeri secara mandiri
distraksi)
 3. Klien dapat mengidentiikasi 5. kolaborasi dengan tim medis
nyeri dan segera
melaporkan ke perawat
2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x7jam
diharapkan kebutuhan nutrisi
terpenuhi dengan kriteria
hasil:
4. Intake makanan dan cairan
adekuat
5. Massa tubuh sesuai
Ukuran kebutuhan nutrisi
secara biokimia dalam
rentang normal (albumin >3,5
g/dL, Hb 12-14 gr%)
4. Implementasi
No Dx Waktu Tindakan
1 25/06/19 1. Memonitor TTV
15.00
15.30 2. Mengkaji nyeri
secara
komprehensif.
dalam pemberian analgetik
1. Monitor vital sign
2. Monitor kalori dan intake
nutrisi
3. Monitor kadar albumin dan Hb
4. Anjurkan makan sedikit tapi
sering
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan klien
Respon Klien
S:-
O : TD = 110/70 mmHg
N = 83 x/menit
RR= 20 x/menit
S= 36,70C
S: klien mengatakan nyeri di
bagian anus
P: nyeri bertambah saat
beraktifitas
Q: nyeri seperti ditusuk- tusuk
R: nyeri di bagian anus
 S: skala nyeri 4
T: nyeri hilang timbul
O: klien tampak meringis
kesakitan
15.45 3. menjelaskan pada S: klien mengatakan mengerti
pasien tentang penyebab nyeri yaitu di perut
di sebelah kiri bagian bawah
penyebab nyeri
pada luka colostomi.
O: klien tampak memahami apa
yg disampaikan.

16.00 4. mengajarkan S : klien mengatakan setelah

teknik diajarkan teknik relaksasi
non
nafas dalam, nyeri agak
farmakologik
berkurang ,vas 3
(napas dalam dan O : klien tampak rileks
distraksi).
16.20 5. kolaborasi dengan S: -
O : dari DPJP ada pemberian
tim medis dalam
analgetik ranitidin 50
pemberian mg/12 jam , ondansertan
8/12 jam.
analgetik
2 26/06/19 1. Memonitor TTV S:-
21.30 O : TD = 110/70 mmHg
N = 83 x/menit
RR= 20 x/menit
S= 36,70C
21.45 2. Memonitor kalori S: klien mengatakan makan
dan intake nutrisi bubur Cuma 1/2 porsi
makananannya
O: klien tidak menghabiskan
makanannya
22.00 3. Monitor kadar S: -
albumin dan Hb O: Tr= 293 10ˆ3/uL
 Hb= 11 g/dL
Leukosit: 7,3 10ˆ3/uL
Albumin:2,7 g/dL
22.10 4. Anjurkan makan S: klien mengatakan makan
sedikit tapi sering bubur .
O: klien kooperatif

22.30 5. Kolaborasi S: -
dengan ahli gizi O: makanan lunak yaitu bubur
untuk menentukan dan susu.
jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan klien

6. Evaluasi

Dx Hari/ Tanggal Evaluasi TTD

1 Selasa S: klien mengatakan nyeri di bagian ARSYAD
25 juni 2019 perut sebelah kiri bawah.
P: nyeri bertambah saat beraktifitas
Q: nyeri seperti ditusuk- tusuk
R: nyeri perut di sebelah bagian
bawah.
S: skala nyeri 3
T: nyeri hilang timbul, VAS 3
O: klien tampak meringis kesakitan
TD : 110/70
R : 20 x/mnt
N : 83 x/mnt
S : 36,7 c
 A: Masalah nyeri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi untuk
memonitoring skala nyeri klien.
Ajarkan klien untuk teknik relaksasi
nafas dalam.
Kolaborasi untuk pemberian analgetik
2 S: Klien mengatakan pada saat makan ARSYAD
terasa mual.

O:

- Antropometri:
BB 50 kg, TB 162 cm
- IMT 19
- Biokimia :
Hb: 11 g/dL,Tr: 293 10ˆ3/uL,
Leukosit:7,3 10ˆ3/uL.albumin: 2,7
g/dL
- Clinical: kulit tampak kering,
mukosa bibir kering, klien
mengatakan tidak pernah
menghabiskan makannya hanya ½
porsi yang dihabiskan karena setiap
makan mual.
- diit: pasien mendapatkan diit
makanan lunak yaitu bubur,susu
dan buah
A: Masalah defisit nutrisi belum
teratasi

P: Lanjutkan intervensi

 Monitor mual dan muntah

 Monitor kalori dan intake nutrisi
 Monitor kadar albumin dan Hb
 Anjurkan makan sedikit tapi
sering
 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
 dan nutrisi yang dibutuhkan
klien
1 Rabu 26 juni S: Klien mengatakan nyeri sedikit ARSYAD
2019 berkurang
P: nyeri bertambah saat beraktifitas
Q: nyeri seperti ditusuk- tusuk
R: nyeri perut di sebelah kiri bagian
bawah.
S: skala nyeri 3
T: nyeri hilang timbul, VAS 3
O: klien tampak baik, kesadaran
composmetis
TD 120/80 mmhg
R : 20 x/mnt
N : 84 x/mnt
S : 36,5
A: Masalah nyeri belum teratasi
P: Lanjutkan untuk memotivasi agar
mencari posisi senyaman mungkin
Motivasi untuk selalu melakukan
relaksasi nafas dalam
Kolaborasi dengan tim medis untuk
pemberian analgetik
2 S: Klien mengatakan sudah agak ARSYAD
enakan tapi terkadang masih rasa
mual,

O:

- Antropometri:
BB 50 kg, TB 126 cm
- IMT 19
- Biokimia :
 Hb: 19 g/dL,Tr: 293 10ˆ3/uL,
Leukosit:7,3 10ˆ3/Ul, albumin: 2,7
g/dL
- Clinical: kulit tampak kering,
mukosa bibir kering, klien
mengatakan tidak pernah
menghabiskan makannya hanya ½
porsi yang dihabiskan karena setiap
makan mual.
- diit: pasien mendapatkan diit lunak
yaitu bubur, susu dan buah
A: Masalah defisit nutrisi belum
teratasi

P: Lanjutkan intervensi

 Monitor mual dan muntah

 Monitor kalori dan intake nutrisi
 Monitor kadar albumin dan Hb
 Anjurkan makan sedikit tapi
sering
 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
klien

1 Kamis 27 juni S: klien mengatakan nyeri sedikit ARSYAD

2019 berkurang.
P: nyeri bertambah saat beraktifitas
Q: nyeri seperti ditusuk- tusuk
R: nyeri perut di sebelah kiri bagian
bawah.
S: skala nyeri 2
T: nyeri hilang timbul, VAS 2
 O: klien tampak baik, kesadaran
composmetis
TD 110/70 mmhg
R : 20 x/mnt
N : 84 x/mnt
S : 37,4
A: Masalah nyeri belum teratasi
P: Lanjutkan untuk memotivasi agar
mencari posisi senyaman mungkin
Motivasi untuk selalu melakukan
relaksasi nafas dalam .
Kolaborasi dengan tim medis untuk
pemberian analgetik.
2 S: Klien mengatakan sudah agak ARSYAD
enakan tapi terkadang masih rasa
mual,

O:

- Antropometri:
BB 50 kg, TB 162 cm
- IMT 19
- Biokimia :
Hb: 11 g/dL,Tr: 293 10ˆ3/uL,
Leukosit:7,3 10ˆ3/uL. Albumin: 2,7
g/dL
- Clinical: kulit tampak kering,
mukosa bibir kering, klien
mengatakan tidak pernah
menghabiskan makannya hanya ½
porsi yang dihabiskan karena setiap
makan mual.
- diit: pasien mendapatkan diit
makanan lunak,susu dan buah
 A: Masalah defisit nutrisi belum
teratasi

P: Lanjutkan intervensi

 Monitor mual dan muntah

 Monitor kalori dan intake nutrisi
 Monitor kadar albumin dan Hb
 Anjurkan makan sedikit tapi
sering
 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
klien

5. Pengelolaan Pasien Baru

1. Proses penerimaan pasien baru
Klien datang ke Rumah Sakit pada tanggal 24 juni 2019 pukul 18.13
WIB melalui TPPRI (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap) untuk
menjalani perawatan. Setelah menandatangani formulir persetujuan
rawat inap dan terpasang gelang identitas, klien dan keluarga lalu diantar
oleh petugas kurir ke ruang Rajawali 5A dengan alan kaki. Klien diantar
oleh kurir karena level transfer pasien yaitu derajat 0 (pasien yang dapat
terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat biasa dan hemodinamik
stabil) klien dan keluarga tiba di ruang Rajawali 5A pukul 20.30 WIB
dan diterima oleh perawat penanggung jawab. Kondisi klien saat tiba di
ruangan, klientampak baik dengan kesadaran composmentis dengan
skore GCS 15 (E4-M6-V5).
Sistem penerimaan pasien oleh petugas TPPRI kepada perawat
penanggung jawab disertai dengan menyertakan lembar formulir transfer
pindah antar ruang dimana dalam formulir tersebut terdapat poin-poin
 seperti ruang rawat asal. Pasien berasal dari TPPRI, ruang rawat tujuan
yaitu ruang Rajawali 5A kelas 3.
Berikut ini hasil pendokomentasian komunikasi SBAR oleh perawat
pada saat transfer pasien:
Nama Tn. S, umur 47 tahun, No.RM C753341, DPJP dr. Santosa,
diagnosa medis ca colon, masuk pada tanggal 24 juni 2019 jam 20.30 WIB.
S:kondisi umum lemah, composmentis, aktivitasnya di bantu,
ketergantungan sedang, resiko jatuh tinggi.
B: Klien dengan ca recti,nyeri kronis vas 1
TD=120/70mmHg, N=82x/menit, RR=20x/menit, S=36,70C
A: program kemoterapi ke 1
TD=120/70mmHg, N=82x/menit, RR=21x/menit, S=36,80C
Terpasng colostomi.
R:
a. Monitor tanda-tanda vital
b. Kaji resiko jatuh
c. Monitor nyeri

2. Proses Orientasi Ruangan pada Pasien

PPJP melakukan orientasi kepada Tn. S dan keluarga mengenai
ruang perawatan di ruang Rajawali 5A. Perawat menunjukan pada
keluarga tata letak ruang rawat, letak kamar mandi. Pasien masuk di ruang
Rajawali 5A yang merupakan kamar perawatan kelas 3, satu kamar berisi
6 bed atau 6 pasien serta satu kamar mandi yang berada di samping kamar.
Perawat juga menjelaskan bahwa ruang perawat atau nurse station berada
di depan (tengah) diantara kamar pasien, serta menjelasan bagaimana cara
untuk menghubungi perawat jika kondisi pasien atau keluarga tidak
memungkinkan ke nurse station yaitu dengan cara memencet tombol yang
berada di atas tempat tidur pasien. Selain itu, perawat juga menjelaskan
mengenai sistem pelayanan yang berada di ruang Rajawali 5A. Perawat
jaga pagi mulai pukul 07.00 sampai 14.00, kemudian untuk jaga siang
dimulai pada pukul 14.00 sampai 21.00 dan jaga malam terhitung mulai
pukul 21.00 sampai dengan pukul 07.00. Setiap pasien berhak
mendapatkan kunjungan visit dokter sehari sekali di jam kerja. Apabila
dokter penanggung jawab berhalangan untuk mengunjungi maka akan
diwakilkan oleh asistennya. Perawat pelaksana juga menjelaskan jam
kunjung Rumah Sakit Dr. Kariadi hari Senin sampai Jumat pukul 17.00 –
18.30 WIB sedangkan di hari libur mulai pukul 11.00 – 12.00 WIB dan
17.00 – 18.30 WIB.
Perawat pelaksana juga menjelaskan tentang sistem pelayanan
makanan yang ada di ruangan, pasien mendapatkan sehari 3 kali makan
yaitu pagi siang dan sore serta mendapatkan makanan tambahan sebanyak
3 kali. Perawat pelaksana juga menjelaskan pentingnya untuk melakukan
cuci tangan dengan benar baik menggunakan handwash maupun
handscrub dan lokasi sarana cuci tangan yang tersedia, Keluarga juga telah
dijelaskan mengenai penggunaan bed yang dapat diatur sesuai dengan
kebutuhan, pentingnya pemasangan pengaman tempat tidur agar
mengurangi terjadinya risiko jatuh, kemudian keluarga diminta untuk
menandatangi lembar bukti bahwa klien sudah mendapatkan orientasi dari
perawat.
PPJP juga telah menjelaskan mengenai hak dan kewajiban pasien
dan keluarga, tata tertib RSDr. Kariadi Semarang serta penjelasan kepada
pasien dan keluarga untuk selalu menjaga barang-barang miliknya. Pasien
dapat tempat tidur di kamar 3 bad 5,pasien dengan ca colon. Pasien sudah
di periksa cek lab darah lengkap. Pasien mengatakan rasa nyaman tapi
terkadang terganggu dengan pasien yang lain. Pasien mendapatkan gelang
warna biru dan pasien mendapatkan tanda resiko jatuh,karna pasien
mendapatkan resiko jatuh sedang.
3. Tingkat ketergantungan pasien
Tabel ketergantungan pasien (Barthel Index)
Index Hari Hari Hari Keterangan
1 2 3
0 : Tidak mampu
Makan, 1 : Dibantu
1 1 1
Minum 2 : Mandiri

0 : Tergantung orang lain

Mandi 0 0 0
1 : Mandiri
Perawatan 0 : Tergantung orang lain
diri 0 0 0 1: Mandiri
(grooming)
0 : Tidak mampu
Berpakaian
1 1 1 1 : Dibantu
(dressing)
2 : Mandiri
0: Inkontinensia (tidak
teratur/perlu enema)
BAB
1 1 1 1 : Kadang inkontinensia (maks 24
(bladder)
jam)
2 : Kontinensia (teratur)
0 : Inkontinensia (pakai kateter/
terkontrol)
BAK
2 2 2 1 : Kadang inkontinensia (maks 24
(bowel)
jam)
2 : Kontinensia (teratur)
0 : Tidak mampu
1 : butuh bantuan alat dan 2 orang
Transfer 2 2 2
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri
 0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi roda
Mobilitas 2 1 2 2 : berjalan dengan bantuan 1
orang
3 : Mandiri
0 : Tergantuan bantuan orang lain
Penggunaan 1 : Membutuhakan batuan tapi
1 1 1
toilet beberapa hal dilakukan sendiri
2 : mandiri
0 : Tidak mampu
Naik turun
1 1 1 1 : Membutuhakan batuan
tangga
2 : mandiri
Total score 11 10 11 Mandiri

Interpretasi hasil Barthel Index :

a. 20 : Mandiri
b. 12-19 : Ketergantungan ringan
c. 9-11 : Ketergantungan sedang
d. 5-8 : Ketergantungan berat
e. 0-4 : Ketergantungan total

Berdasarkan hasil pengkajian barthel index,Tn. M dari hari pertama

didapatkan skor 11 sampai hari ketiga didapatkan skor 11 yang termasuk
dalam kategori ketergantungan sedang. Untuk pasien rawat inap, menurut
Douglas (1984) standar waktu pelayanan pasien rawat inap dengan
kebutuhan perawatan mandiri memerlukan waktu : 1-2 jam/24 jam.
Sehingga jumlah kebutuhan tenaga perawat yang dibutuhkan klien per
shift-nya adalah:
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑗𝑎𝑚 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 1
= = 0,14 = 1 𝑃𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡
Jam kerja efektif per shift 7
 Dari perhitungan di atas maka disimpulkan bahwa 1 perawat dalam setiap
shift kerja bisa mengelola 4 pasien dengan tingkat ketergantungan ringan.
4. Prinsip pasien safety
Menurut IPSG (aInternational Patient Safety Goals) terdapat 6 sasaran
keselamatan pasien, yaitu identifikasi pasien, komunikasi efektif,
penggunaan obat, ketepatan operasi, resiko infeksi dan resiko jatuh.
Perawatan yang didapatkan oleh pasien sudah melakukan 6 prinsip patient
safety, yaitu:

a. Identifikasi pasien
Identifikasi pasien dilakukan pertama kali oleh petugas
TPPRI Tn. S telah terpasang gelang pengenal utama berwarna biru
yang berisi identitas utama klien yaitu Nama, dan No. Rekam Medis.
Setiap kali sebelum pemberian tindakan pelayananseperti pemberian
obat (oral/iv), perawat selalu mengidentifikasi identitas pasien
dengan mencocokan nama, tanggal lahir dan no. rekam medis pasien
dengan tindakan yang diperoleh. Pada saat pengambilan darah untuk
cek laboratorium lengkap pada tanggal 25 juni 2019 jam 08.00,
perawat selalu mengidentifikasi identitas pasien dengan
mencocokan nama,dan nomer rekam medis pasien. Supaya tidak
salah ke pasien lain, perawatan luka colostomi yaitu ganti colostomi
bag tiap hari, dan pemberian obat perawat selalu mengidentiikasi
identitas pasien dengan mencocokan nama dan nomer rekam medis
pasien.

b. Komunikasi efektif
Komunikasi efektif selalu digunakan oleh perawat ketika
berkomunikasi pada pasien atau keluarga, pada rekan sejawat
ataupun pada tenaga kesehatan lainnya. Komunikasi efektif
digunakan untuk mengurangi resiko kesalah pahaman yang
mungkin dapat terjadi sewaktu-waktu.Berikut adalah salah satu
 contoh komunikasi efektif yang perawat lakukan pada saat operan
jaga:
Nama TnS, umur 47 tahun, No.RM C753341, DPJP dr. Santosa,
diagnosa medis ca colon, masuk pada tanggal 24 juni 2019 jam
20.30 WIB.

S:kondisi umum baik, composmentis, aktivitasnya mandiri,

ketergantungan ringan, resiko jatuh rendah.
B: Klien dengan ca colon, nyeri kronis vas 3
TD=110/70mmHg, N=83x/menit, RR=20x/menit, S=36,70C
A: program kemoterapi ke 1
TD=110/70mmHg, N=83x/menit, RR=20x/menit, S=36,70C
Terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm.
R:
a. Monitor tanda-tanda vital
b. Kaji resiko jatuh
c. Monitor skala nyeri

c. Pengelolaan High Alert Medication (HAM)

Penggunaan obat yang dilakukan oleh perawat sudah
menggunakan prinsip 7 benar yaitu benar pasien, benar obat, benar
cara pemberian, benar dosis, benar waktu, benar dokumentasi dan
benar informasi yang diberikan. Selama dirawat di rumah sakit, Tn.
S mendapatkan obat-obatan. Pada Tn. S mendapatkan obat yang
tergolong dalam LASA yaitu ranitidin,ondansertan,parasetamol,
MST,Nacl 09%. Rencana pasien mau kemoterapi yang ke 1 akan
mendapatkan obat HAM yaitu:
-
-
-
d. Pencegahan infeksi
Pengelolaan pencegahan infeksi bertujuan untuk
menciptakan lingkungan yang bersih aman dan nyaman sehingga
dapat meminimalkan atau mencegah terjadinya transmisi
 mikroorganisme dari lingkungan ke pasien, petugas, pengunjung
serta masyarakat sekitar rumah sakit dan fasilitas kesehatan
sehingga infeksi nosokomial dan kecelakaan kerja dapat dicegah.
Prinsip pengelolaan pencegahan infeksi seperti cuci tangan dan
pemakaian APD (Alat Pelindung Diri) di ruangan sudah cukup baik,
hal ini terlihat pada setiap kali perawat melakukan tindakan
keperawatan yang kontak langsung dengan cairan pasien selalu
menggunakan handscoon, serta melakukan cuci tangan dengan
prinsip 5 moment dan 6 langkah cuci tangan dengan menggunakan
handscrub maupun menggunakan handwash dengan air yang
mengalir.Selainitu, klien dan keluarga juga diberikan edukasi terkait
pengendalian penyebaran infeksi yaitu melalui pendkes 6 langkah
cuci tangan yang diberikan saat pertama kali orientasi di ruangan.
Pasien terpasang infus Nacl 0,9 % akan di ganti 3 hari sekali dan
pasien terpasang colostomi , dan pasien melakukan cuci tangan.
perawatan luka colostomy. Proses cuci tangan pada pasien dan
keluarga:
- Hari 1: pasien hanya bisa melakukan 5 langkah cuci tangan. Dan
keluarga melakakukan 6 langkah cuci tangan yang benar, pasien
mengatakan perawatan ganti colostomi bag dengan baik,bersih
- Hari 2 : pasien dan keluarga bisa melakukan 6 langkah cuci
tangan yang benar, pasien mengatakan perawatan ganti colostomi
bag dengan baik,bersih
- Hari 3: pasien dan keluarga bisa melakukan lagi 6 langkah cuci
tangan yang benar, pasien mengatakan perawatan ganti
colostomi bag dengan baik,bersih
Kesimpulannya pasien dan keluarga sudah mengetahui 6 langkah
cuci tangan yang benar, agar terhindar dari resiko infeksi,
melakukan ganti colostomi bag dengan bersih,baik supaya
terhindar dari infeksi
 e. Pencegahan pasien jatuh
Pencegahan pasien jatuh dilakukan dengan mengidentifikasi pasien
dengan menggunakan the morse fall scaleuntuk mengukur resiko
jatuh pada klien. Berikut ini penilaian resiko jatuh pada Tn. H:
Pengkajian Risiko Jatuh Skala (Skala Morse)

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI

1 Riwayat jatuh: Tidak 0

0
Apakah pasien pernah jatuh?
Ya 25

2 Diagnosa sekunder: Tidak 0 0

Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit?

Ya 15

3 Alat bantu jalan:

Bed rest/dibantu perawat 0

0
Kruk/tongkat/walker 15

Berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, 30

lemari, meja)
4 Terapi Intravena: apakah saat pasien terpasang Ya
infus? 20 20
Tidak

5 Gaya berjalan/cara berpindah:

- Normal/ bed rest/immobile (tidak dapat 0 10

bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
 - Ganguan tidak normal (pincang/diseret) 20

6 Status Mental

- Pasien menyadari kondisi dirinya 0 0

- Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15

TOTAL NILAI 30

(Resiko
sedang)

Keterangan:
0-24 : Tidak berisiko/resiko rendah (Perawatan dasar)
25-45 : Risiko sedang(Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar)
> 45 : Risiko tinggi (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh tinggi)

Berdasarkan hasil pengkajian resiko jatuh pada Tn. S didapatkan hasil skore 30
(resiko sedang), tetapi apabila diperlukan intervensi pencegahan resiko jatuh pada
Tn. S yaitu:

a. Sarankan untuk minta bantuan

b. Tempatkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien
c. Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien
d. Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah
e. Bantu pasien saat transfer/ ambulasi Pasangkan pengaman sisi tempat tidur
f. Berikan orientasi ruangan sekitar kepada pasien/ penunggu pasien
g. Berikan penjelasan kepada pasien dan atau keluarga tentang resiko jatuh pada
pasien.
 Resiko jatuh pada pasien
no Resiko jatuh rendah Tgl : 11/06/19 Tgl: 12/06/19 Tgl:13/06/19
1 Monitor k.u dan TTV Lemah, Lemah, Baik,
composmentis composmentis composmentis
Td :110/70 Td :120/80 Td :110/70
N:82 x/mnt N:85 x/mnt N:88 x/mnt
R: 20 x/mnt R: 20 x/mnt R: 20 x/mnt
S: 36,6 C S: 36,5 C S: 37,5 C
2 Pastikan pengaman tempat Terpasang Terpasang Terpasang
tidur selalu tertutup saat
pasien tidur

2. Kebutuhan waktu keperawatan pasien

Jenis tindakan keperawatan
Hari/ Tindakan keperawatan yang
tanggal dilaksanakan Langsun Tidak
Kolaborasi
g langsung

Melakukan operan jaga 15 menit

Orientasi pasien baru 5 menit

Memberikan edukasi tentang

24 juni cuci tangan 6 langkah dan 5 5 menit

2019 moment cuci tangan

Melakukan pemeriksaan TTV 5 menit

Injeksi perhari 5 menit

Menulis laporan kondisi klien 10 menit

 Melakukan operan jaga 5 menit

Total 50 menit

Melakukan operan jaga 15 menit

Memposisikan klien
5 menit
semifowler

Mengajarkan tekhnik
relaksasi nafas dalam saat 5 menit
25 juni nyeri timbul
2019
Melakukan pemeriksaan TTV 5 menit

Mengegement nyeri perhari 5 menit

Menulis laporan kondisi klien 10 menit

Melakukan operan jaga 5 menit

Total 50 menit

Melakukan operan jaga 10 menit

Menanyakan keluhan 5 menit

26 juni Melakukan pemeriksaan TTV 5 menit

2019 Menegement nyeri perhari 5 menit

Menulis laporan kondisi klien 10 menit

Melakukan operan jaga 5 menit

Total 40 menit
 Rekap waktu tindakan keperawatan yang dilakukan :

Waktu tindakan keperawatan yang

Hari perawatan Jadwal sift
dilaksanakan

1 Pagi 50 menit

2 Malam 50 menit

3 Siang 40 menit

Dari rekap tindakan keperawatan selama 3 hari perawatan klien yaitu

shift pagi 2 kali, shift malam 1 kali dan shift siang 1 kali masing-masing
memiliki waktu rata-rata 50 menit waktu yang dibutuhkan klien untuk
mendapatkan perawatan.

3. Kebutuhan SDM
Jumlah Klasifikasi pasien
Pasien
Minimal

Pagi Siang Malam

1 0,14 0,16 0,25

Kebutuhan tenaga perawat yang diperlukan untuk memberikan

asuhan keperawatan pada klien adalah 1 perawat untuk setiap shiftnya.

3. Kebutuhan Logistic pasien

Total Harga Total
No Tindakan Logistik
penggunaan Satuan Biaya
1. Biaya - - - -
administrasi
rawat inap

2. Laboratorium a. Elektrolit 1 105.500 105.500

dan (Na,K,Cl)
pemeriksaan b. albumin 1 28.000 28.000
diagnostik
c. al kali fosfatase 1 35.500 35.500

d.anti HCV 1 194.500 194.500

e. bilirubin direk 1 36.000 36.000

f. bilirubin total 1 32.000 32.000

g. GAMMA GT 1 45.500 45.500

h. Globulin 1 23.000 23.000

I. HBs AG 1 100.500 100.500

J. GDS 1 24.500 24.500

k. Hematologi 1 85.000 85.000

paket
l. Kreatinin 1 29.500 29.500

m. SGOT 1 28.500 28.500

n. SGPT 1 29.500 29.500

o. Ureum 1 31.500 31.500

p. Kalsium 1 43.000 43.000

q. magnesium 1 52.000 52.000

r. protein total 1 33.000 33.000

s. thorax AP/LAT 1 235.000 235.000

3 Pemberian a.morfin(MST) 2 31.240 62.480
terapi obat 10 mg
tablet@60
b. Natrium 3 20.520 61.560
chlorida 0,9%
c. Ondansentron 3 12.720 38.160
8 mg/4
ml@10
d. Parasetamol 3 405 1.215
500 mg tablet
e. Ranitidin 25 2 2.310 4.620
mg/ml @100
4. Ruang a. Tempat Tidur Selama
Perawatan : b. Meja Perawatan
c. Kasur
Kelas 3 d. Sprei
e. Bantal
f. Sarung Bantal
g. Selimut
h. Tiang Infus
i. Hanscrub
j. Tempat
Sampah
k. Lemari
l. Penerangan+l
ampu
m. Air
n. Kamar
Mandi/WC
o. Gayung
p. Pispot
5. Visit Dokter DPJP : 2 120.000 240.000
Spesialis dr.santosa, Sp.
Bedah

Tindakan Akomodasi 3 200.000 600.000

medis dan umum
Keperawatan
Tingkat 1 33.000 33.000
ketergantungan
6. ringan

Tingkat 1 22.500 22.500

Ketergantungan
Minimal
 Penjepit 1 12.000 12.000
colostomy

Colostomi bag 3 97.500 292.500

ALL size@30

Spuit disp 5 ml 3 3.135 9.405

+ needle @100

Extention tube 2 14.000 28.000

75 cm 2,5 ml
@50
Hypafix 5 cm x 1 9.685 9.685
1m

Infus set adaptor 1 8.400 8.400

@ 100

Iv catheter 1 6.270 6.270

20(surflo)@50

Iv catheter 1 6.270 6.270

22(surflo)@50

Rp
Total Biaya
2.671.065

4. Edukasi pasien dan keluarga

Perawat memberikan edukasi kepada Tn. S dan keluarga mengenai
pencegahan penyebaran infeksi yaitu dengan cuci tangan 6 langkah
menggunakan handscrub dan handwash yang tersedia di dekat washtafel,
mengedukasi cara mengatasi nyeri dengan teknik relaksasi nafas dalam
ketika nyeri timbul. mengedukasi ke pasien rajin periksa dan kontrol
kesehatan tepat waktu, jangan lupa untuk melanjutkan kemoterapi
selanjutnya dengan tepat waktu, jangan lupa minum obat tepat waktu dan
makan makanan yang bergizi.
5. Discharge planning
a. Pengkajian
Pengkajian mencakup pengumpulan dan pengorganisasian data
tentang klien. Ketika melakukan pengkajian kepada klien, keluarga
juga ikut dilibatkan sebab keluarga merupakan bagian dari unit
perawatan agar transisi dari ruang Rajawali 5A ke rumah dapat efektif.
Beberapa elemen dari pengkajian discharge planning diantaranya
adalah:
1. Data Kesehatan
Diagnosa klien ca colon, klien pertama pengkajian mengeluh nyeri
pada perut sebelah kiri bagian bawah. Masalah keperawatan yang
muncul adalah nyeri kronis.
2. Pemberi Perawatan
Pemberi perawatan selanjutnya adalah oleh keluarga di rumah.
3. Keuangan dan Pelayanan yang dapat mendukung
Sumber dana yang digunakan klien dan keluarga selama menjalani
perawatan di rumah sakit adalah JKN/non PBI.
b. Diagnosa
a. Diagnosa keperawatan yang masih menjadi masalah pada klien
saat ini adalah Nyeri kronis berhubungan dengan faktor biologis
b. Perencanaaan: Hasil yang diharapkan Perawat berfokus pada
kebutuhan rencana pengajaran yang baik untuk persiapan pulang
klien, yang disingkat dengan METHOD, yaitu:
1. Medication (obat):-
2. Environment (Lingkungan)
Perawat memastikan bahwa lingkungan tempat tinggal
pasien aman dan terdapat tempat pelayanan kesehatan, agar ketika
klien memubutuhkan pelayanan kesehatan segera pasien bisa ke
tempat pelayanan terdekat seperti puskesmas.
 3. Treatrment (pengobatan)
Perawat menjelaskan gambaran tindakan
medis/keperawatan yang akan diperoleh klien ketika sudah pulang
nantinya, pasien harus kontrol dengan dokter penanggung jawab
klien saat dirumah sakit.
4. Health Teaching (Pengajaran Kesehatan)
Sebelum pulang perawat menjelaskan dosis obat, memotivasi
untuk melakukan relaksasi nafas dalam kalo nyeri muncul.
5. Outpatient referral
Klien sebaiknya mengenal pelayanan dari rumah sakit atau agen
komunitas lain yang dapat meningkatan perawatan yang kontinu.
6. Diet
Untuk mempertahankan ataupun meningkatkan asupan nutrisi
klien diet makanan lunak, bergizi, sayuran,buah-buahan dan
menganjurkan kepada pasien untuk makan sedikit demi sedikt tapi
sering, agar nutrisinya terpenuhi.sehingga pasien tidak mengalami
penurunan berat badan.
c. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan rencana pengajaran dan
referral.Seluruh pengajaran yang diberikan telah didokumentasikan
pada catatan perawat dan ringkasan pulang (Discharge summary).
d. Evaluasi
Evaluasi terhadap discharge planning penting dalam membuat kerja
proses discharge planning. Perencanaan dan penyerahan harus diteliti
dengan cermat untuk menjamin kualitas dan pelayanan yang sesuai.
Evaluasi selanjutnya akan dinilai oleh DPJP apakah klien sudah bisa
pulang atau belum.
6. Kepuasan pasien dan keluarga
 Kepuasan klien terhadap pelayanan di ruang Rajawali 5A dinilai dari
hasil kuisioner yang diberikan kepada klien dan keluarga.Klien dan
keluarga menyampaikan bahwa mereka merasa puas dengan pelayanan
yang diberikan oleh perawat di ruang Rajawali 5A. Berikut merupakan hasil
pengkajian tingkat kepuasan klien dan keluarga menggunakan quisioner
tingkat kepuasan:

No. Pernyataan Ya Tidak

1. Perawat memperkenalkan diri kepada saya Ya

2. Perawat melakukan komunikasi sebelum Ya

melakukan tindakan kepada saya dan saya paham

3. Perawat menjelaskan hak dan kewajiban saya Ya

sebagai pasien

4. Perawat mengorientasikan fasilitas ruang Ya

perawatan

5. Saya merasa puas selama dirawat diruang ini Ya

6. Perawat selalu tersenyum, sopan dan ramah Ya

dalam melayani saya di ruangan

7. Perawat melayani saya dengan sabar Ya

8. Perawat terampil dalam melaksanakan tindakan Ya

9. Perawat berpenampilan bersih dan rapi Ya

10. Perawat membantu memenuhi kebutuhan saya, Ya

apabila saya membutuhkan (mandi, makan,
minum obat, BAB dan BAK)
 11. Perawat merespon dengan cepat saat saya Ya
membutuhkan bantuan

12. Perawat tanggap terhadap keluhan saya Ya

13. Perawat mendampingi saya saat dokter Ya

melakukan pemeriksaan

14. Perawat memanggil nama saya dengan benar dan Ya

mengecek gelang pasien

15. Selama dirawat, perawat mengawasi atau Ya

memantau keadaan saya secara teratur

16. Perawat meminta persetujuan kepada saya atau Ya

keluarga sebelum melakukan tindakan

Keterangan : pasien merasa puas dengan pelayanan perawatan selama di

rawat inap yang telah di berikan perawat di ruang Rajawali 5A.

7. Komunikasi interpersonal
Komunikasi interpersonal dilakukan oleh pasien dengan tenaga
medis seperti dokter spesialis, perawat. Komunikasi Tn. S dengan dokter
spesialis dilakukan pada saat visit dokter, saat itu dokter menjelaskan
kondisi klien dan proses terapi yang dijalani, keluarga klien juga bertanya
beberapa hal tentang kondisi klien. Komunikasi klien dan perawat
dilakukan setiap hari, saat operan ataupun saat klien membutuhkan
bantuan perawat untuk memenuhi kebutuhannya.
8. Hambatan dan pendukung proses keperawatan secara manajerial
a. Hambatan
Tidak ada hambatan dalam proses keperawatan secara
manajerial. Komunikasi yang dilakukan oleh perawat ke pasien
sudah sesuai dan mudah dimengerti oleh pasien. Pemberian obat
 sudah sesuai waktu dan dosis yang diberikan sudah diatur oleh pihak
farmasi. Untuk penanda tangananan discharge planning pada saat
pertama masuk sudah ditanda tangani oleh pasien/ keluarga. Untuk
setiap tindakan dari perawat selalu meminta persetujuan dari pasien.
Lain kali pemberian obat biasa nya keterlambat dan tidak sesuai jam
yang di berikan kepada pasien.
b. Pendukung
Advice yang sudah diberikan oleh dokter segera dijalankan.
9. Hambatan, pendukung, dan solusi penyelesaian dalam pengelolaan
pasien
a. Hambatan
Defisiensi pengetahuan Keluarga tentang penyakit,
b. Pendukung
1) Tenaga medis yang siap membantu dalam pemenuhan ADL
pasien dan keluarga pasien yang siap ikut membantu
2) Pasien dan keluarga mengungkapkan semua keluhan yang
dirasakan sehingga pengobatan yang diberikan sesuai dengan
kondisi klien
3) Perawatan yang diberikan pada pasien sudah sesuai dengan SOP
yang berlaku di rumah sakit
4) Pemberian obat-obatan baik injeksi maupun oral sudah sesuai
dengan prinsip 6 pemberian obat dengan benar.
c. Solusi
Komunikasi efektif antar tenaga medis dan keluarga yaitu
untuk pendampingan pasien sehingga mengurangi resiko lebih
lanjut pada pasien. Memberikan edukasi tentang penyakit yang
dialami dan mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam apabila nyeri
timbul kembali.