PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ABCD
Alamat :

FAILLURE MODES EFFICIENCY ASSESMENT

PUSKESMAS ABCD TAHUN 2016

Unit kerja: PelayananObat di Farmasi

A. Tim FMEA:
Ketua : drg
Anggota : dr.
Erna Dwi Astuti

B. Peran masing-masing ketua dan anggota:

Ketua :
Mengkoordinir kegiatan FMEA
Melaporkan kepada Ketua Tim PMKP dan Kepala Puskesmas
Anggota :
Mencari data potensi kejadian atau resiko
Membahas potensi kejadian resiko
Membahas modus kegagalan setiap tahapan proses
Membahas pencegahan yang dapat dilakukan
Memberikan rekomendasi

C. Jadualkegiatantim:
No Kegiatan Waktu
1. Identifikasi alur pelayanan unit farmasi September 2016
2. Identifikasi failure modes September 2016
3. Penyusunan Matriks di FMEA September 2016
4. Menetapkan cut off point failure modes September 2016
5. Menyusun alur proses yang baru September 2016
6. Pelaksanaan perbaikan Mingguke III September
2016
7. Monitoring, validasi, evaluasi, dan pelaporan Oktober 2016

D. Alur proses pelayanan obat di Puskesmas yang sekarang:

Petugas memeriksa
Pasien Meletakan Petugas Petugas Petugas Petugas Petugas meracik
Petugas obat yang akan
resep di tempat Mengambil melakukan memberi tanda menyiapkan obat sesuai
Membaca resep diberikan kpd
resep resep skreening resep sesuai pd resep etiket resep
pasien

Petugas
Petugas menuliskan
Petugas Petugas Petugas menanyakan
tanda cheklist Petugas Memanggil
mendokumnetasikan memberikan menyerahkan obat kembali
kesesuain pasien pasien
kegiatan informasi ttg obat kpd pasien kesesuaian
panerima
identitas pasien

E. Identifikasi Failure modes: Pelayananobat di Puskesmas

No Tahapankegiatanpadaalur proses Failure modes

1 Menerima dan mengambil resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
3 Telaah/skrining resep Salah pemberian obat kontraindikasi
4 Menyiapkan etiket Salah menulis etiket
5 Meracik obat Salah mengambil obat
Ketersediaan obat
6 Memanggil pasien Salah memanggil nama pasien
Salah pasien yang datang
7 Menyerahkan obat Salah memberikan obat
8 Memberikan informasi obat Salah memberikan informasi obat
F. Matriks FMEA:

No Failure Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indikatoruntukvalid

modes (occurr (severity) (detecta (OxSxD) asi (bentukriil)
ence) bility)
1. Salah Penulisan Salah minum 8 7 1 56 Penulisan resep Tulisan identitas resep
identitas kurang jelas obat sesuai SOP jelas dan mudah
penulisan resep terbaca
2. Resep Ada Salah 7 7 1 49 Skrining resep Pemanggilan identitas
tertukar kemiripan menerima obat sebelum pada resep harus jelas
nama dalam memberikan dan di konfirmasi
resep kepasien
3. Resep tidak Penulisan Salah 9 9 1 81 Penulisan resep Tulisan identitas resep
dapat dibaca kurang jelas memberikan sesuai SOP jelas dan mudah
obat penulisan resep terbaca
4. Salah Petugas Jenis dan dosis 6 7 1 42 Skreening resep Tidak terjadi
membaca kurang teliti obat tidak dilakukan kesalahan membaca
resep sesuai dengan resep
crosschek
6. Salah Petugas Salah minum 2 9 4 72 Refreshing Sosialisasi
pemberian tidak obat formularium formularium
obat kontra mengidentif untuk petugas terlaksana
indikasi ikasi dg
jelas
7. Salah Petugas Jenis dan dosis 6 7 1 42 Pembuatan Tidak terjadi
menulis kurang teliti obat tidak etiket obat kesalahan pemberian
etiket sesuai sesuai SOP etiket obat
8. Salah Petugas Jenis dan dosis 6 7 1 42 Pengambilan Tidak terjadi
mengambil kurang eliti obat tidak obat sesuai SOP kesalahan
obat sesuai pengambilan obat
9. Ketersediaan Jumlah Pemberian 2 1 1 2 Permintaan obat Permintaan obat
obat permintaan obat tidak disesuaikan dg terlaksana 3 bln sekali
tidak sesuai sesuai persediaan terlaksana
dg
persediaan Monitoring Buffer stok obat
buffer stok tersedia
10. Salah Petugas Pasien yg 7 7 1 49 SOP identifikasi Tingkat kepatuhan
memanggil kurang teliti datang tidak pasien dilakukan petugas terhadap SOP
 nama pasien sesuai 100 %
11. Salah pasien Pasien Pemberian 7 7 1 49 Pemanggilan Pemanggilan
yang datang kurang obat tidak menggunakan menggunakan speaker
konsentrasi sesuai speaker terlaksana
12. Salah Penulisan Salah minum 8 7 1 56 Penulisan resep Tulisan identitas resep
memberikan resep obat sesuai SOP jelas dan mudah
obat kurang jelas penulisan resep terbaca
13. Salah Petugas Pasien tidak 2 7 1 14 Pemberian SOP pemberian
memberikan kurang teliti jelas cara informasi obat informasi obat
informasi dalam minum obat sesuai SOP terlaksana
obat memberikan pemberian
informasi informasi obat
G. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Series 1
90
80
70
60
50
40
30
20
10 Series 1
0

H. Alur proses pelayananobat yang baru:

Konfirmasi ke
Pemberi resep

Petugas memeriksa
Pasien Meletakan Petugas Petugas Petugas Petugas Petugas meracik
Petugas obat yang akan
resep di tempat Mengambil Terbaca ? melakukan memberi tanda menyiapkan obat sesuai Sesuai ?
Membaca resep diberikan kpd
resep resep skreening resep sesuai pd resep etiket resep
pasien

Petugas menuliskan Petugas

Petugas Petugas Petugas
tanda cheklist menanyakan Petugas Memanggil
mendokumnetasika memberikan menyerahkan obat Sesuai ?
kesesuain pasien kembali kesesuaian pasien
n kegiatan informasi ttg obat kpd pasien
panerima identitas pasien
I. PelaksanaanPerbaikan :

No Identifikasi Resiko Sasaran Rencana Biaya Waktu Penanggungj

Tindak Lanjut awab
1. Resep tidak dapat Petugas Sosialisasi cara Operas Minggu ke 2 Tim PMKP
dibaca Farmasi penulisan resep ional bulan
yang benar Puskes November
sesuai SOP mas
Penulisan
Resep
2. Salah memberikan Petugas Sosialisasi dan Operas Minggu ke 2 Tim PMKP
Obat Farmasi monitoring ional bulan
kepatuhan Puskes November
terhadap SOP mas
Penulisan
Resep
3. Salah Identitas Petugas Sosialisasi dan Operas Minggu ke 2 Tim PMKP
Pasien Farmasi monitoring ional bulan
kepatuhan Puskes November
terhadap SOP mas
Penulisan
Resep
4.. Salah pasien yang Petugas Pengusulan Operas Tahun 2017 Tim
datang Farmasi meggunakan ional Pengadaan
speaker di unit Puskes
farmasi mas
Petugas Operas Minggu ke 2 Tim PMKP
5. Salah memanggil Sosialisasi dan
Farmasi ional bulan
nama pasien monitoring
Puskes November
kepatuhan
mas
terhadap SOP
Identifikasi
Pasien
 Petugas Operas Minggu ke 2 Tim PMKP
6. Resep tertukar Sosialisasi dan
Farmasi ional bulan
monitoring
Puskes November
dalam
mas
melakukan
double
crosscek /
skrining
sebelum
memberikan ke
pasien

J. Monitoring, validasi (bisa dihitungulang RPN setelah implementasi),

evaluasi, dan pelaporan
Kegiatan monitoring, validasi dan evaluasi dilakukan setelah rekomendasi atau
kegiatan pencegahan atau perbaikan selesai dilaksanakan. Kegiatan monitoring,
validasi dan evaluasi dilakukanoleh Tim PMKP atau Tim Audit Internal
menggunakan indikator validasi yang telah ditetapkan. Hasil monitoring, validasi dan
evaluasi dilaporkan kepada Kepala Puskesmas setelah dilakukan monitoring, validasi
dan evaluasi secara periodik.

Ketua Tim FMEA

drg.
NIP :