FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN

Nama : Alexander Yosua Santoso Tanda Tangan

NIM : 112017255 ...................

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Evan, Sp.OT

...................

IDENTITAS PASIEN
Nama : MF Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 8 th Suku : Betawi
Pekerjaan : Pelajar Agama : Islam
Alamat : Jalan Laksa , Jakarta barat

I. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis Tanggal : 18 April 2018 Jam : 14.45

1. Keluhan Utama :
Luka robek di kepala sekitar 30 menit SMRS

2. Keluhan Tambahan :
Tidak terdapat keluhan tambahan

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Tarakan dengan keluhan luka robek di kepala sekitar
30 menit SMRS. Menurut keterangan keluarga yang mengantar pasien, luka itu
didapat setelah pasien ditabrak pengendara motor saat bermain bola dan setelah itu
terlempar ke belakang lebih kurang 3 meter. Kepala bagian belakang membentur
 bagian tumpul dari tembok. Sesaat setelah benturan, keluarga pasien juga mengatakan
bahwa pasien sempat pingsan, hanya tidak lama, sekitar 1 menit.
Setelah itu, pasien segera dibawa ke IGD RSUD Tarakan dan luka robek di kepala
hanya ditutup dengan kain kasa tanpa dibersihkan. Di IGD, pasien menangis karena
merasa kesakitan dan darah masih belum sepenuhnya berhenti. Pasien juga merasa
mual, namun tidak sampai muntah. Pasien juga masih mampu menggerakkan kaki
dan tangannya. Tidak ada keluhan lain seperti sesak napas, kejang, keluar darah atau
cairan dari lubang hidung, dari liang telinga maupun gangguan penglihatan. Pasien
tidak memiliki riwayat penyakit kronis ataupun penyakit keturunan, seperti penyakit
kencing manis ataupun yang berhubungan dengan kelainan darah. Tidak ada riwayat
trauma di masa lalu.

4. Riwayat keluarga :
Umur Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan
(Tahun ) Meninggal
Kakek 73 Laki-laki Meninggal Lanjut usia
Nenek 79 Perempuan Meninggal Lanjut usia
Ayah 41 Laki-laki Sehat -
Ibu 36 Perempuan Sehat -
Saudara - - - -
Anak - - - -

5. Riwayat masa lampau :

a. Penyakit terdahulu : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronik ataupun
penyakit keturunan
b. Trauma terdahulu : tidak ada
c. Operasi : tidak ada
d. Sistem saraf : tidak ada
e. Sistem kardiovaskular : tidak ada
f. Sistem gastrointestinalis : tidak ada
g. Sistem urinarius : tidak ada
h. Sistem genitalis : tidak ada
i. Sistem muskuloskeletal : tidak ada
 6. Riwayat Sosial
Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya di sebuah rumah 1 lantai dengan tingkat
polusi sedang. Sumber air pasien berasal dari air PAM, sedangkan untuk minum
berasal dari air kemasan. Ventilasi rumah pasien baik, sinar matahari juga dapat
masuk ke rumah.

II. STATUS PRAESENS

1. STATUS UMUM

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Keadaan gizi : gizi cukup
Kesadaran : compos mentis
Pernapasan : 25x / menit
Suhu : 36,5oC
Tekanan darah : 95/47 mmHg
Nadi : 88x / menit
Kulit : sawo matang, tidak tampak perbedaan warna dengan kulit sekitar,
tidak ada lesi maupun nodul, suhu hangat, turgor kulit baik
Kelenjar limfe : tidak tampak adanya pembesaran KGB
Muka : tidak ada lesi atau nodul
Kepala : laserasi di regio parietal dan hematom di sekitar luka. Lain-lain
dalam batas normal
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor
Mulut / gigi : tidak ada sianosis sentral, gigi kekuningan dan tidak rusak
Hidung : normosepta, tidak ada deviasi, fraktur, maupun sekret
Dada : Tampak normal, tidak ada pektus karinatum, pectus pectinatum
pektus ekskavatum, maupun barrel chest
Leher : tiroid dan KGB normal, tidak teraba adanya pembesaran
Paru
Inspeksi : tidak terlihat lesi kulit, simetris dalam keadaan statis maupun
dinamis, tidak tampak retraksi sela iga
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada retraksi sela iga
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler di seluruh lapang paru

Jantung
Inspeksi : pulsasi iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis teraba pada sela iga V linea midklavikula sinistra, kuat
angkat dan regular
Perkusi : dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II murni, regular, murmur (-), gallop (-)

Perut
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak tampak lesi, tidak tampak benjolan
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Tidak teraba massa maupun nyeri tekan pada seluruh regio abdomen
Perkusi : Timpani seluruh lapang perut

Hati : tidak teraba pembesaran

Limpa : tidak teraba pembesaran
Ginjal : tidak teraba, nyeri ketok CVA -/-
Kandung empedu : tidak teraba
Kandung kencing : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
Kemaluan : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
Punggung : Luka abrasi di regio scapularis sinistra, lain-lain tak tampak kelainan
Refleks : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
Rektum / Anus : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
Ekstremitas : gerak normal, tidak nyeri dan tidak teraba krepitasi
Sensibilitas : baik
2. STATUS LOKALIS

Tampak luka laserasi memanjang berbentuk garis vertikal , tampak kotor, tepi rata,
berbatas jelas, dan terdapat jembatan jaringan di regio parietal berukuran 3 x 0,5 x 0,5 cm
serta hematom di sekitar luka. Tampak juga luka abrasi di regio scapularis sinistra
berbentuk seperti lingkaran dengan diameter kurang lebih 5 cm.

III. PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN

Tidak dilakukan

IV. LABORATORIUM
Tidak dilakukan

V. RESUME
Pasien laki-laki usia 8 tahun dibawa ke IGD RSUD Tarakan dengan keluhan
utamanya terdapat luka robek di kepala. Saat datang ke IGD, darah dari luka robekan masih
belum berhenti sepenuhnya dan tampak kotor. Kesadaran pasien adalah compos mentis
,tampak sakit sedang, tekanan darah 91/47, frekuensi pernapasan 25 kali per menit, nadi 88
kali per menit dan suhu 36.5 °C. Pada pemeriksaan fisik didapati luka laserasi yang tampak
kotor, berbatas jelas dan terdapat jembatan jaringan dengan panjang 3cm, lebar 0,5cm dan
kedalaman 0,5cm di regio parietal, serta hematom di sekitar luka. Tampak juga luka abrasi
berbentuk menyerupai lingkaran dengan diameter 5 cm di regio scapularis sinistra. Sistem
lain masih dalam batas normal. Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Vulnus laceratum regio parietal et causa kecelakaan lalu lintas

VII. DIAGNOSIS BANDING

Vulnus scissum regio parietal et causa trauma tajam
VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN
CT-Scan Kepala ( untuk memastikan apakah ada herniasi ataupun pendarahan
intrakranial )

IX. PENGOBATAN
1. Debridement
2. Hecting dengan benang non-absorbable 3-0
3. Injeksi Tetanus Toxoid 0,5 cc IM
4. Asam mefenamat tablet 250 mg, 3x1 PC (apabila terasa sakit)

X. PROGNOSIS
Vitam : dubia ad bonam
Fungsionam : dubia ad bonam
Sanationam : dubia ad bonam