FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN / INFORMED CONCENT

No : ………..
Nama : …………………………………………………………….. ( L / P )
Tempat , Tanggal Lahir : ……………………………., ………-………. , ………… ( ………… tahun )
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
No. Telp / HP : ……………………………………………………………..

Anda akan menjalani proses pengukuran kebugaran jasmani dengan melakukan pengukuran pada masing-masing
komponen kebugaran jasmani dengan menggunakan cara pengukuran yang sesuai, sebagai berikut :

 Komponen komposisi tubuh, menggunakan cara

 Komponen daya tahan Jantung – Paru, , menggunakan cara
 Komponen daya tahan otot, menggunakan cara
 Komponen kekuatan otot, menggunakan cara
 Komponen fleksibilitas, menggunakan cara

Proses pengukuran sewaktu-waktu dapat dihentikan sebelum waktunya oleh petugas atau atas permintaan anda, jika
ada tanda-tanda kelelahan atau rasa tak nyaman yang anda rasakan selama proses pengukuran berlangsung.

Hasil pengukuran kebugaran jasmani yang akan anda lakukan sangat bermanfaat bagi anda untuk mengetahui tingkat
kebugaran jasmani. Dengan diketahuinya tingkat kebugaran jasmani, dokter akan dapat menyusun program
latihan/olahraga yang sesuai dengan tingkat kebugaran jasmani anda, sehingga olahraga yang dilakukan dapat
berjalan aman dan memberi manfaat bagi tubuh.

Selama berlangsung proses pengukuran kebugaran jasmani, meskipun pada pemeriksaan kesehatan sebelumnya
anda dinyatakan layak untuk mengikuti pemeriksaan kebugaran jasmani, kemungkinan dapat terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan, misalnya tekanan darah yang meningkat/menurun , denyut nadi menjadi cepat, lambat atau tidak
teratur, dll. Petugas pemeriksa siap mengantisipasi kemungkinan – kemungkinan yang akan terjadi dan memberi
pertolongan sesuai prosedur standard. Petugas pemeriksa akan melakukan pengamatan secara seksama terhadap
anda selama proses pengukuran berlangsung, sehingga jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan dapat ditangani
secara dini dan tepat.

Jika anda mempunyai pengalaman mengenai rasa yang tidak wajar / tidak enak saat anda melakukan aktifitas fisik,
olahraga atau pada pengukuran kebugaran jasmani sebelumnya, anda wajib memberitahu kepada petugas pemeriksa
sebelum proses pengukuran kebugaran jasmani dilaksanakan.

Jika ada prosedur pengukuran yang belum dimengerti, atau hal-hal lain yang berhubungan dengan pengukuran
kebugaran jasmani yang ingin diketahui lebih jelas, anda dapat menanyakan kepada petugas. Petugas akan
menjelaskan kepada anda.

Setelah anda mendapatkan penjelasan dan anda telah mengerti segala hal mengenai proses pengukuran kebugaran
jasmani termasuk risiko yang kemungkinan dapat terjadi, anda berhak untuk mengikuti atau menolak proses
pelaksanaan pengukuran kebugaran jasmani tersebut.

Jika anda setuju mengikuti proses pengukuran kebugaran jasmani, anda diwajibkan menandatangani formulir ini
sebagai tanda persetujuan secara sukarela mengikuti proses pengukuran kebugaran jasmani.

Setelah membaca keterangan yang tertulis di formulir ini, serta mendengar penjelasan dari petugas, saya telah
memahami prosedur, manfaat serta resiko yang dapat terjadi pada saat menjalankan proses pengukuran kebugaran
jasmani . Untuk itu saya setuju mengikuti proses pengukuran kebugaran jasmani dengan sukarela.

TANGGAL NAMA DAN NAMA DAN NAMA DAN

PEMERIKSAAN TANDATANGAN TANDATANGAN TANDATANGAN
PESERTA SAKSI DOKTER / PEMERIKSA