RSUD KANJURUHAN KABUPATEN MALANG RM 7H.

Nama Pasien : ....................................................... No.RM :

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan* Tgl.Lahir : ....................................................
Ruang /Kelas : .........................../........................... Tgl Masuk : ......................... Jam : ..............

PERSETUJUAN INDIVIDU UNTUK BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN

PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi : ........................................................................................
Penerima informasi/ Pemberi Persetujuan : ........................................................................................
Nama peneliti : ........................................................................................
Judul Penelitan : ........................................................................................
Jenis Penelitian : Intervensi Non Intervensi

Tingkat Risiko : Beresiko Tinggi Berisiko Minimal

Kategori Kerentanan Subyek : Rentan Tidak rentan
TANDA
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
(√ )

1 Manfaat Penelitian

2 Tujuan Penelitian

3 Prosedur / Alur Penelitian

4 Potensi Ketidaknyamanan

5 Potensi Resiko

Bentuk Tanggung Jawab

6
Peneliti
Bentuk Pengobatan dan
7
rehabilitasi

8 Kerahasiaan Pasien

Hak Penolakan Pasien untuk

9
ikut
Hak Pengunduran Diri dari
10
Penelitian
Imbalan yang diberikan
11
Peneliti
Kedudukan peneliti di RSUD
12
Kanjuruhan Kepanjen
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara Tanda Tangan
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi

(............................)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di Tanda Tangan
atas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya

(............................)

Tanda * : Coret yang tidak sesuai

REV:12/2018
RSUD KANJURUHAN KABUPATEN MALANG RM 7H.1

PERSETUJUAN INDIVIDU UNTUK BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini , saya , Nama ...................................................................................

tanggal lahir........................................., Laki-laki/perempuan*, Alamat.....................................................
...................................................................................................................................................................
dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK* Untuk berpartisipasi dalam penelitian tersebut. Saya
memahami tujuan dan manfaat penelitian tersebut sebagaimana telah di jelaskan seperti di atas
kepada saya dan saya siap menerima dan menanggung seluruh risiko dan komplikasi yang mungkin
timbul.

Kepanjen, ................................ jam :..............

Yang Menyatakan Saksi Pemberi Informasi

(................................................) (................................................) (................................................)

Tanda tangan & Nama Terang Tanda tangan & Nama Terang Tanda tangan & Nama Terang

Tanda * : Coret yang tidak sesuai

Tanda * : Coret yang tidak sesuai

REV:12/2018