PETUNJUK PENGISIAN :

1 Kolom 1 = Beri nomor urut mulai dari 1 pada setiap rumah tangga yang dilakukan pendataan
2 Kolom 2 = Beri nomor urut pada setiap kepala keluarga (secara berurutan) pada setiap rumah yang didata
3 Kolom 3 = Tulis nama yang menjadi kepala keluarga (orang yang bertangung jawab terhadap keluarga tersebut)
4 Kolom 4 = Beri tanda V bila ada ibu yang bersalin pada saat pendataan dalam kurun waktu 1 tahun sebelumnya
5 Kolom 5 = Beri tanda V bila ibu pada kolom 4 melahirkan ditolong dokter/bidan/pendamping bidan oleh paraji
6 Kolom 6 = Tulis umur bayi pada saat dilakukan pendataan
7 Kolom 7 = Beri tanda V bila bayi mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia bayi pada saat dilakukan pendataan
8 Kolom 8 = Isi dengan jumlah bayi umur 6 - 12 bulan
9 Kolom 9 = Beri tanda V bila pada saat pendataan bayi umur 6 - 12 bulan serta hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai dengan 180 hari (6 bulan), tidak diberi makan/ minum kecuali
air putih matang untuk minum obat pada saat bayi sakit
10 Kolom 10 = Beri tanda V bila ada bayi dan balita pada saat pendataan dengan melihat KMS
11 Kolom 11 = Beri tanda V bila bayi dan balita ditimbang setiap bulan dalam 3 bulan terakhir, bila ada salah satu bayi atau balita tidak ditimbang setiap bulan dalam 3 bulan terakhir, beri
tanda X
12 Kolom 12 = Beri tanda V pada rumah tangga yang menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari (mandi, mencuci dan memasak) yang memenuhi syarat fisik (tidak berwarna, tidak
keruh, tidak berasa dan tidak berbau) yang berasal dari sumur gali, sumur pompa, mata air, penampungan air hujan dan air ledeng yang terlindung berjarak minimal 10 meter
dari tempat penampungan kotoran atau limbah.
13 Kolom 13 = Beri tanda V pada rumah tangga yang anggotanya selalu mencuci tangan setiap kali tangan kotor, sebelum makan, sebelum marwat anak, dan sesudah buang air besar
dengan memakai sabun dan air bersih yang mengalir (perlu dilakukan pengamatan).
14 Kolom 14 = Beri tanda V pada rumah tangga/ keluarga yang menggunakan jamban/ WC/ kakus leher angsa dengan tangki septik atau lubang penampungan kotoran sebagai pembuangan
akhir
15 Kolom 15 = Beri tanda V bila anggota rumah tangga melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk di rumah 1 kali dalam seminggu, agar tidak terdapat jentik nyamuk.
Periksa : pada tempat- tempat penampungan air, bak mandi, gentong air, vas bunga, wadah pembuangan air dispenser, wadah pembuangan air kulkas, pagar bambu, talang
air, balkon dan barang-barang bekas/ tempat-tempat yang bisa menampung air.
16 Kolom 16 = Beri tanda V bila anggota rumah tangga yang mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari.
17 Kolom 17 = Beri tanda V bila anggota keluarga melakukan aktivitas fisik minimal 30 menit terus menerus setiap hari (jalan, lari, senam dan kegiatan dalam rumah tangga seperti mencuci
pakaian/ mobil, mengepel lantai, berkebun).
18 Kolom 18 = Beri tanda V bila setiap anggota rumah tangga tidak merokok didalam rumah setiap hari
19 Kolom 19 = Beri tanda V bila kolom 5, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 , 17 dan 18 bertanda V, berarti rumah keluarga tersebut sehat
20 Kolom 20 = Beri tanda V bila ada salah satu dari kolom 5, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16,17 dan 18 bertanda X, berarti keluarga tersebut tidak sehat
 1
Nomor Urut Rumah Tangga

%
Jumlah
2
Jumlah KK
Nama Dasa Wisma
Tanggal Pendataan

IDENTITAS

3
Nama Kepala Rumah Tangga
Nama RT/RW/Desa/Kelurahan

4
Ada ibu bersalin
Persalinan
:
:
:

5
Linakes

6
Bayi < 6 bln

7
ASI saja

8
Bayi umur 6-12 bulan

Bayi 6-12 bl Lulus ASI

9
Memberi ASI Ekslusif

Ekslusif
10

Ada bayi dan balita

Menimban
g
11

Ditimbang
12

Menggunakan air bersih

Mencuci tangan dengan air bersih dan

13

sabun
14

Menggunakan jamban sehat

15

Memberantas jentik di rumah

INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAR (PHBS)

16

Makan buah dan sayur setiap hari

PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA

17

Melakukan aktivitas fisik setiap hari

18

Tidak merokok di dalam rumah

19

Ber-PHBS
Status
Rumah
Tangga

20

Tidak Ber-PHBS
 1
Nama Dasa Wisma/Pengumpul data

%
Jumlah
2
Nomor Urut Rumah Tangga yang didata Kecamatan

IDENTITAS
Kabupaten/Kota
Desa/Kelurahan

3
RT…………..RW

Jumlah Kepala Keluarga

4
Ada ibu bersalin
Persalinan
:
:
:

5
Linakes

6
Bayi < 6 bln

7
ASI saja

8
Bayi umur 6-12 bulan

Bayi 6-12 bl Lulus ASI

9
Memberi ASI Ekslusif

Ekslusif
10 Ada bayi dan balita
Menimban
g
11

Ditimbang
12

Menggunakan air bersih

Mencuci tangan dengan air bersih dan

13

sabun
TINGKAT RUKUN TETANGGA (RT)

14

Menggunakan jamban sehat

15

Memberantas jentik di rumah

INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAR (PHBS)

16

Makan buah dan sayur setiap hari

17

Melakukan aktivitas fisik setiap hari

PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA

Tidak merokok di dalam rumah

18

Ber-PHBS
19
Status
Rumah
Tangga

20

Tidak Ber-PHBS
 PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA
TINGKAT RUKUN WARGA (RW) / DUSUN / KAMPUNG
RW :
Desa/Kelurahan : LEGOK
Kecamatan : CIDAHU
Kabupaten/Kota
IDENTITAS INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

Menimbang
Status

Persalinan

Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun

Jumlah Rumah Tangga yang didata

Rumah
Memberi ASI Ekslusif

Melakukan aktivitas fisik setiap hari

Tangga

Makan buah dan sayur setiap hari

Jumlah Keluarga yang di data
Nama Rukun Tetangga (RT)

Tidak merokok di dalam rumah

Memberantas jentik di rumah
Menggunakan jamban sehat
Menggunakan air bersih
Bayi 6-12 bl Lulus ASI Ekslusif
Bayi umur 6-12 bulan

Ada bayi dan balita

Tidak Ber-PHBS
Ada ibu bersalin

Bayi < 6 bln

Ber-PHBS
Ditimbang
ASI saja
Linakes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

RW 1
1 30 42 2 2 1 1 1 1 7 7 30 30 29 29 30 30 23 19 11
2 50 67 7 7 1 1 6 6 18 18 50 50 49 32 29 50 39 19 31
3 72 107 8 8 2 2 6 6 29 29 72 72 72 58 72 72 45 30 42
4 95 126 4 4 1 1 3 3 37 37 95 95 93 89 95 95 79 77 18
247 342 21 21 5 5 16 16 91 91 247 247 243 208 226 247 186 145 102
RW 2
1 68 87 5 5 3 3 2 1 26 25 68 68 68 68 68 68 13 13 55
2 55 71 0 0 0 0 0 0 18 17 55 55 55 55 55 55 24 22 33
3 80 90 7 7 5 5 1 0 33 32 80 80 80 80 80 80 36 36 44
203 248 12 12 8 8 3 1 77 74 203 203 203 203 203 203 73 71 132
RW 3
1 34 46 2 2 1 1 1 1 10 10 34 34 32 30 34 34 5 4 30
2 34 39 2 2 2 1 0 0 9 9 34 34 34 32 34 34 6 6 28
3 39 49 1 1 1 0 0 0 12 12 39 39 39 39 39 39 16 15 24
4 28 36 1 1 1 1 0 0 13 11 28 28 28 28 28 28 4 4 24
135 170 6 6 5 3 1 1 44 42 135 135 133 129 135 135 31 29 106
RW 4
1 42 55 1 1 1 1 0 0 11 11 42 42 42 42 42 42 12 11 31
2 39 53 6 6 3 3 4 1 15 15 39 39 39 39 39 39 6 3 36
3 42 59 3 3 1 1 2 0 12 12 42 42 42 42 42 42 8 5 37
123 167 10 10 5 5 6 1 38 38 123 123 123 123 123 123 26 19 104
RW 5
1 54 68 6 6 3 3 3 3 19 13 54 54 54 54 54 54 41 41 13
2 27 28 1 1 0 0 1 1 10 10 27 27 27 27 27 27 5 5 22
3 32 36 2 2 2 2 0 0 7 7 32 32 32 32 32 32 8 8 24
113 132 9 9 5 5 4 4 36 30 113 113 113 113 113 113 54 54 59

Jumlah
%
 PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA
TINGKAT DESA/KELURAHAN
Desa/Kelurahan : LEGOK
Kecamatan : CIDAHU
Kabupaten/Kota

IDENTITAS INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAR (PHBS)

Menimbang
Status

Persalinan

Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun

Jumlah Rumah Tangga yang didata

Rumah
Memberi ASI Ekslusif

Melakukan aktivitas fisik setiap hari

Tangga

Makan buah dan sayur setiap hari

Jumlah Keluarga yang di data

Tidak merokok di dalam rumah

Memberantas jentik di rumah
Menggunakan jamban sehat
(RW/Dusun/Kampung)

Menggunakan air bersih

Nama Rukun Warga

Bayi 6-12 bl Lulus ASI Ekslusif

Bayi umur 6-12 bulan

Ada bayi dan balita

Tidak Ber-PHBS
Ada ibu bersalin

Bayi < 6 bln

Ber-PHBS
Ditimbang
ASI saja
Linakes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 247 342 21 21 5 5 16 16 91 91 247 247 243 208 226 247 186 145 102
2 203 248 12 12 8 8 3 1 77 74 203 203 203 203 203 203 73 71 132
3 135 170 6 6 5 3 1 1 44 42 135 135 133 129 135 135 31 29 106
4 123 167 10 10 5 5 6 1 38 38 123 123 123 123 123 123 26 19 104
5 113 132 9 9 5 5 4 4 36 30 113 113 113 113 113 113 54 54 59
821 1059 58 58 28 26 30 23 286 275 821 821 815 776 800 821 370 318 503
JUMLAH (%) 100 92.857143 76.666667 96.1538462 100 100 99.27 94.5 97.4 100 45.1 38.7 61.3
1
Nama Desa/Kalurahan
KABUPATEN / KOTA

IDENTITAS
Kecamatan/Puskesmas

2
Jumlah Rumah Tangga yang didata

3
Jumlah Keluarga yang didata

4
Ada ibu bersalin
Persalinan
:
:

5
Linakes

6
Bayi < 6 bln

7
ASI saja
KUNINGAN

Bayi umur 6-12 bulan

9
Memberi ASI Ekslusif

Bayi 6-12 bl Lulus ASI Ekslusif

10

Ada bayi dan balita

Menimbang
11

Ditimbang
12

Menggunakan air bersih

TINGKAT KECAMATAN

13

Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun

14

Menggunakan jamban sehat

INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAR (PHBS)

15

Memberantas jentik di rumah

16

Makan buah dan sayur setiap hari

17

Melakukan aktivitas fisik setiap hari

18

Tidak merokok di dalam rumah

19

Ber-PHBS
Status
Rumah
Tangga

20

Tidak Ber-PHBS
REKAPITULASI HASIL PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA
Compatibility Report for FORM PENDATAAN PHBS RUMAH TANGGA,
KADARZI & KEMATIAN WUS 2009.xls
Run on 11/01/2010 21:05

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Minor loss of fidelity # of occurrences

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 1
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.