II.

DATA KELUARGA( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI :

No Nama Istri Tempat / Tanggal Lahir Pekerjaan NIP Tanggal Kawin Istri Ke Penghasilan Rp. Tanda Tangan Istri
1 FIRNA RIZNIPARAMITHA Brebes, 24-02-1992 Tenaga Kesehatan - 07-05-2015 1 (Satu )

B. ANAK –ANAK YANG MENJADI TANGGUNAN PEGAWAI ( YANG BELUM DEWASA )

Mempunyai anak –anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :

a. Anak Kandung ( AK ), AnakTiri ( AT ), Anak Angkat ( AA ), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan termasuk dalam daftar gaji.
b. Anak Kandung ( AK ), AnakTiri ( AT ), Anak Angkat ( AA ), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.

Putusan
Dapat/tidak Masih/Tidak Pengadilan
No Nama Anak Tempat / Tanggal Lahir Status Anak Nama Ayah/ Ibu Jenis Kelamin
Tunjangan Sekolah/Kuliah ( Khusus Anak
Angkat)

C. SPECIMEN - PEGAWAI

Keternagan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterngan ini tidak benar ( Palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Pegawai Yang bersangkutan

Kepala Sekolah SDN 1 Parakanlima

YOGI PRATAMA, S.Pd

SAENAH, S.Pd.SD NIP. 198708202010011001
NIP. 197004131991032004