PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

UNIT PELAKSANA TEKNIS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 2 KARANGNUNGGAL
Alamat : Jln. Karoya Desa Karangnunggal Kec. Cirinten Kab. Lebak –
Banten

NOMOR STATISTIK SEKOLAH

101020309020

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/66/SDN2 Krl/VI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 2 Karangnunggal
, Mmenerangkan bahwa :

Nama : MAIZA ARJASARI

Tempat Tanggal lahir : Lebak, 12 Mei 2012
NIS/NISN : 18191019/0126654650
Jenis Kelamin : Perempuan
Sekolah Asal : SDN2 Karangnunggal
Kelas : II ( Dua)

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua tersebut
dibawah ini :
Nama : ARJA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kp. Cirinten Desa Cirinten Kecamatan Cirinten

Telah mengajukan permohonan pindah ke SDN 1 Cirinten UPTD Kecamatan Cirinten

dengan alasan mengikuti orang tua.
Karangnunggal, 21 Juni 2019
Kepala Sekolah SDN 2 Karangnunggal

SARMANUDIN, S.Pd.I
NIP. 195911201983081001
Setelah siswa tersebut diterima sekolah yang bersangkutan mohon isian dibawah ini
dan lembaran kedua dikirim kepada kami.

SURAT KETERANGAN SUDAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

NOMOR STATISTIK SEKOLAH

NAMA SEKOLAH :
Status Sekolah :
Desa Kelurahan :
Kecamatan :
Di terima Tanggal/dikelas :
Kepala sekolah