Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja

Tenaga Gizi (SIKTGz)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Metro
di –
METRO

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : …………………………………………………………….
Alamat & No. Hp : …………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
Tahun Lulus : …………………………………………………………….
Nomor STRGz : …………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Gizi
(SIKTGz) pada …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….....
(Sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik, dan alamat).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotokopi ijasah yang dilegalisir ;
2. Fotokopi STRPA ;
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik ;
4. Surat penytaan memiliki temapt kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau temapt
praktik pelayanan gizi mandiri ;
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang
merah ;
6. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/ kota atau pejabat ditunjuk ;
7. Rekomendasi dari PERSAGI ; dan
8. SIKTGz pertama / kedua (untuk permohonan SIKTGz yang kedua / ketiga).

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Metro, ……………….20
Yang memohon,

(…………………………..…….)

PERMENKES RI NOMOR 26 TAHUN 2013