Nama : Eninta Karyana Majidah

NIM : 201810401011084

POMR

Nama : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 50 thn Alamat : Dukuh, Kediri
Pekerjaan ` : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA

Summary Of Data Clue & Cue Problem List Initial Planning

Base Diagnose Diagnose Therapy Monitoring Education
- Ny. S / 50th - Dyspneu 1. Uremic 1. Chronic - UL MRS - GCS - Menjelaskan
- Oliguria Syndrome Kidney - USG - Vital sign kepada
- Keluhan Utama : - Edema 2. Hipertensi Disease stage abdomen Non- - Keluhan pasien dan
Sesak extremitas 3. Anemia V atas medikamentosa: pasien keluarga
inferior normokrom - BGA 1. Tirah - Serum tentang
- Anamnesis : - Malaise normositik DD: - Profil Baring elektrolit penyakit
RPS : - Nausea 4. Edema 1. Sindrom Lipid 2. diet tinggi - Urine pasien.
Sesak dirasakan - Nafsu makan extremitas nefrotik - Albumin kalori (35 output - Menjelaskan
sejak 3 hari SMRS. menurun inferior 2. Nefropati - Hba1c x 60= - Faal ginjal tentang
Sesak dirasakan - Anemia 5. Dyspneu diabetikum - Biopsi 2100 - DL serial pemeriksaan
terus menerus, normokrom 6. Hipokalsemia ginjal kcal/hari), penunjang
memberat saat normositik 7. Azotemia rendah yang akan
dipakai aktivitas dan - Hipertensi 8. Penurunan protein dilakukan
tidak berkurang saat - Azotemia GFR (0,6 x 60= untuk
dipakai istirahat. - Hipokalsemia 36g/hari) menunjang
Sesak tidak disertai - GFR menurun rendah diagnosis dan
batuk. Pasien 3,29 fosfat terapi.
mengeluh kedua (800- - Menjelaskan
kaki bengkak sejak 1 1000mg/h tentang
minggu ini dan tidak ari), dan terapi yang
terasa nyeri. Badan rendah diberikan
dirasakan lemas 1

1
 bulan terakhir ini, garam kepada
nafsu makan <2gr/hari pasien.
menurun karena 3. Pasang -Memberitahu
mual yang hilang kateter pasien untuk
timbul, muntah (-). urin saat ini
Pasien mengaku diberikan diet
jumlah BAK Medikamentosa tinggi kalori,
menurun sejak 4 4. IVFD rendah
bulan ini, dalam NaCl protein,
sehari hanya 1-2x 0,9% 7 rendah garam,
dan warna urin tpm rendah fosfat
kuning. BAB dbn. 5. O2 nasal 4 dan rendah
lpm kalium.
RPD : 6. Tranfusi
- Hipertensi sejak 5 PRC
tahun yll, obat (1kolf/hr)
amlodipin dan tidak sampai hb
rutin kontrol. >8g/dL
- DM disangkal 7. furosemid
- Asma disangkal 1 x 40
mg,
RPK : 8. captopril
DM (-), HT (-) 3x
12,5 mg
RPSos : 9. CaCO3 3
- Kebiasaan minum x 1 tab
pasien 5-6 10. Natrium
gelas/hari bikarbona
- Tidak pernah t 3 x 1 tab
konsumsi alkohol 11. asam folat
- Riw. Konsumsi 3 x 1 tab.
jamu jarang, 12. Pro HD
setahun 3x.

2
-Pmx Fisik :
- KU : compos mentis
- GCS : 456
- TTV 1. Abdominal - USG 1. Ranitidin 2x1
1. Gastritis
TD : 150/90 - SGOT 226 pain abdomen amp
2. Kolelitiasis
Nadi : 88x/mnt - SGPT 239 2. SGOT dan 3. Kolesistitis atas 2. Sukralfat syr
reguler - Nyeri SGPT 4. Pankreatitis - UL 3x1
RR : 32x/mnt, epigastrium meningkat 5. Hepatitis - HbsAg 3. Curcuma 3x1
Tax : 36,4 C - Nausea 3. Nausea 6. Fatty liver - Anti 4. Atorvastatin
- Kepala : a/i/c/d - Malaise 4. Malaise HCV 1x80mg
+/-/-/+ - Hipertrigliser 5. Hipertrigliseri - Bilirubin
- Leher : ida da - Profil
pembesaran KGB lipid
(-) -
- Thorax
Inspeksi :
normochest,
simetris, tidak ada
penggunaan otot
nafas tambahan,
tak tampak ictus
cordis
Palpasi :tak teraba
ictus.
Perkusi : sonor
Auskultasi:ves/ves
+/+, ronchi (-),
wheezing (-),
- Cor
S1/S2 tunggal,
gallop(-),
murmur(-)

3
 - Abdomen
Inspeksi: flat
Auskultasi : bising
usus + normal
Perkusi : timpani,
shifthing dullness
(-)
Palpasi : seluruh
regio supel, nyeri
tekan epigastrium
(+), hepar lien dan
ginjal tidak teraba
- Extremitas :
Akral hangat,
CRT <2dtk,
edema (-/-/+/+),
pitting edema (+)

- Lab :
- SGOT 226
- SGPT 239
- GDA 169
- Chol 166
- Trigli 200
- BUN 209
- Creat 19.4
- Na 135
- K 5.2
- Cl 97
- Ca 7.5
- Mg 1.6
- Hbs Ag (-)
- Anti HCV (-)

4
 - Anti HIV nr
- Hb 4.5
- RBC 1.55
- HCT 13.5
- MCV 87.1
- MCH 29.0
- MCHC 33.3
- WBC 9110
- PLT 201.000

- EKG :
- Sinus Rhytm
- HR : 90 x/mnt
- Axis : Normal