LAPORAN KASUS

Disusun oleh :
Reysaharif Yuansafikri
1102015197

Pembimbing :
dr. Maula Nuruddin Gaharu, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA Tk. I R.S. SUKANTO
PERIODE 8 APRIL – 11 MEI 2019
 LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. Y
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 44 tahun
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Jl. Olahraga
Tanggal masuk RS : 05 Mei 2019
Tanggal pemeriksaan : 06 Mei 2019
Ruang perawatan : ICU B3

II. Anamnesis
Secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 06 Mei 2019 di ruang
ICU B3

Keluhan utama:
Pasien datang dengan keluhan seluruh tangan dan kaki tidak bisa digerakkan

Keluhan tambahan:

Riwayat penyakit sekarang:

Laki-laki usia 44 tahun datang dengan keluhan kelemahan pada keempat
anggota geraknya, setelah jatuh dari motor 1 hari SMRS. Pasien jatuh
saat berkendara di jalan raya pasar minggu dengan posisi jatuh tidak
diketahui. Kelemahan dirasakan saat masuk RS POLRI. Pasien hanya
dapat menggerakan kedua kakinya dan tangan sebelah kanannya sedikit.
Kelemahan pada pasien menetap saat di RS.
Selain tangan dan kaki pasien sulit digerakkan, pasien juga tidak mampu
mengingat kejadian yang pasien alami. Pasien hanya mampu mengingat

2
 kejadian saat pasien ingin mengantarkan istrinnya pagi-pagi karena
istrinya bekerja, namun pasien langsung tidak dapat mengingat kejadian
yang terjadi setelahnya. Menurut saksi mata pasien ditemukan tidak sadar
saat dibawa ke RS Tria Dipa. Menurut keluarga pasien juga terlihat
mengantuk dan tidak responsif terhadap keluarganya

Riwayat penyakit dahulu:

 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat Diabetes : disangkal
 Riwayat Jantung : disangkal
 Riwayat Trauma : disangkal
 Riwayat Epilepsi : disangkal
 Riwayat Kejang : disangkal
 Riwayat Maag : disangkal
Riwayat penyakit keluarga:
Disangkal adanya sakit serupa dalam keluarga.

Riwayat Kebiasaan
 Alkohol : disangkal
 Narkoba : disangkal
 Merokok : Pasien mempunyai riwayat
merokok
III. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 16 April 2019
Kesadaran umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 78 x/menit
 Pernafasan : 18 x/menit

3
  Suhu : 36 oC

Status Generalis
Kepala
 Normocephal, rambut hitam dan tidak beruban, distribusi merata,
tidak mudah dicabut.
Mata
 Pupil bulat isokhor, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/- ,
RCL +/+ , RCTL +/+
Hidung
 Bentuk normal, tidak ada deviasi, tidak ada sekret
Mulut
 Bibir mukosa lembab, bibir tidak pecah-pecah, faring tidak
hiperemis, gigi hancur bagian depan.
Telinga
 Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada serumen, tidak
hiperemis, tidak terdapat cairan yang keluar.
Leher
 Leher letak ditengah tidak ada deviasi.
Thoraks (Cor)
 Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V
 Perkusi : batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Thoraks (Pulmo)
 Inspeksi : Simetris pada keadaan statis dan dinamis
 Palpasi : nyeri tekan (-)
 Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi : vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen

4
  Inspeksi : perut datar, sikatrik (-)
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-)
Ekstremitas
 Akral hangat, sianosis (-), edema (-) pada kedua tungkai, CRT <
2 detik, terdapat luka pada kedua lutut pasien, terdapat luka pada
tangan kiri pasien.

Status Neurologis
GCS:
E4 M6 V5 (Saat Pemeriksaan)
Tanda Rangsang Meningeal:
Kanan Kiri
Kaku kuduk Tidak Dilakukan
Kernig sign - -
Laseque sign - -
Brudzinki I - -
Brudzinki II - -
Brudzinki III - -
Brudzinki IV - -

Saraf Kranial
Kanan Kiri
N I (OLFAKTORIUS) Tidak dilakukan
N II (OPTIKUS)
Visus 6/6 6/6
Lapang pandang Normal Normal
Warna Normal Normal

5
Refleks cahaya langsung (+) (+)
N.III, IV, VI (OCULOMOTORIUS, TROCHLEARIS, ABDUCENS)
M. Obliqus inferior Normal Normal
M. Obliqus superior Normal Normal
M. Rectus inferior Normal Normal
M. Rectus superior Normal Normal
M. Rectus medial Normal Normal
M. Rectus lateralis Normal Normal
Refleks cahaya tidak (+) (+)
langsung
N.V (TRIGEMINUS)
Sensorik
V1 Normal Normal
V2 Normal Normal
V3 Normal Normal
Motorik
Mengigit Normal Normal
Membuka rahang Normal Normal
N.VII (FACIALIS)
Sensorik Normal
Motorik
Mengangkat alis Normal Normal
Menggembungkan pipi Normal Normal
Mencucu Normal Normal
Meringis Simetris
N.VIII (VESTIBULOCOCHLEAR)
Gesekan jari Normal Normal
Detik jam Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Garpu tala

6
Rinne Normal
Weber Normal
Schwabach Normal
Dix-Hallpike Tidak dilakukan
Post-pointing Tidak dilakukan
Romberg Tidak dilakukan
Tandem Tidak dilakukan
Stepping test Tidak dilakukan
N IX (GLOSSOPHARYNGEAL)
Sensorik Tidak dilakukan
Motorik Normal
N X (VAGUS)
Reflex muntah Tidak dilakukan
Letak uvula Tidak deviasi
N XI (ACCESSORY)
Mengangkat bahu Tidak dilakukan
Memalingkan kepala Tidak dilakukan
N.XII (HYPOGLOSSUS)
Deviasi lidah Tidak ada deviasi
Atrofi lidah Tidak ditemukan
Atrikulasi Normal

Pemeriksaan Motorik
Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas atas 1141 2222
Ekstremitas bawah 3333 2222
Tonus
Ekstermitas atas Normotonus Normotonus
Ekstremitas bawah Normotonus Normotonus

7
Klonus
Patella - -
Achiles - -
Refleks Fisiologis
Biceps + +
Triceps + +
Patella + +
Achilles + +

Refleks Patologis
Hoffmann - -
Tromner - -
Babinski - -
Chaddock - -
Schaefer - -
Gordon - -
Oppenheim - -

Pemeriksaan Sensorik
Kanan Kiri
Raba halus
Ekstremitas atas Normal Normal
Ekstremitas bawah Normal Normal
Nyeri
Ekstremitas atas Normal Normal
Ekstremitas bawah Normal Normal
Suhu
Ekstremitas atas Tidak dilakukan
Ekstremitas bawah Tidak dilakukan

Getar
Ekstremitas atas Tidak dilakukan

8
 Ekstremitas bawah Tidak dilakukan
Proprioseptif
Ekstremitas atas Normal Normal
Ekstremitas bawah Normal Normal

Otonom
BAB Normal
BAK Normal
Hidrosis (berkeringat) Normal

Koordinasi
Disdiadokokinesis Tidak dilakukan
Tes jari- hidung Tidak dilakukan

Resume
Laki-laki usia 44 tahun datang ke RS POLRI dengan keluhan tidak bisa
mengerakkan keempat anggota geraknya pasca kecelakaan lalu lintas, keluhan
dirasakan menetap, hanya dapat menggerakan kedua kaku dan tangan kanannya
sedikit
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang dengan
GCS E4M6V5, Tekanan darah pasien 110/80 mmHg, frekuensi pernafasan
18x/menit, denyut nadi 78x/menit dan suhu tubuh 36℃. Status generalis terdapat
luka pada tangan kanan dan kedua lutut pasien. Pada pemeriksaan motorik
ekstremitas atas 1141 | 2222, ekstremitas bawah 3333 | 2222. Pada pemeriksaan
reflek fisiologis ekstremitas atas ++|++, ekstremitas bawah ++|++.

Diagnosis Kerja:
Diagnosis klinik : kelemahan pada keempat anggota gerak, penurunan reflek
fisiologis, penurunan kesadaran kurang lebih 1 hari SMRS.
Diagnosis topis : Servikal dan hemisfer serebri
Diagnosis etiologis : Trauma

9
Diagnosis Banding:
Spondilitis
Pemeriksaan anjuran:
Radiologi: Foto polos vertebra, CT Scan Vertebra, MRI Vertebra
Penatalaksanaan:
 Umum :
o ABC: pertahankan jalan nafas, beri oksigen bila sesak, beri cairan infus 2
jalur untuk mencegah terjadinya syok.
o Immobilisasi dan stabilkan leher menggunakan cervical collar.
o Fisioterapi
 Khusus:
o Methilprednisolon, analgetik bila ada nyeri, antidepresan untuk
pengobatan nyeri kronik, insomnia, serta sakit kepala.
Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad functionam : sesuai derajat cedera

10