NAMA: FADHILLAH YAUMUL JAMI

NIM: 2016013039

PRODI: PSKM KESLING TK’3

 PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

INSPEKSI SANITASI GEDUNG BIOSKOP

1. Nama bioskop

2. Alamat

3. Nama pengelola

4. Jumlah karyawan

5. Izin usaha no

6. Tanggal pemeriksaan

a) Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4) dan lingkarkan nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian
yang sesuai

b) Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) di kalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian
yang sesuai (kolom 4)

c) Setiap variable memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0

No Varible upaya Bobot Komponen yang di nilai nilai Skore

1 2 3 4 5 6

I PERSYRATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PEMBANGUNAN

A UMUM

1. Lokasi 3 [..] terhindar dari 4

pencemaran lingkungan

[..] tidak terletak di daerah 5

banjir

2. Lingkungan/halaman 3 [..] bersih 4

[..] tidak terdapat genangan 3

 air

[..] air limbah mengalir 3

dengan lancar

B Kontruksi umum

1. Lantai 3 [..] bersih 3

[..] bahan kuat,kedap air, 3

permukaan tanah rata

[..] tidak llicin 2

[..] tidak memungkinkan 2

terjadinya genangan air

2. Dinding 2 [..] bersih 5

[..] berwarna terang 5

3. Atap 3 [..] tidak bocor/kuat 6

[..] tidak memungkinkan 4

terjadi genangan air

4. Langit-langit 2 [..] tinggi dari nilai 2,5m 4

[..] kuat 3

[..] berwarna terang 3

5. Pintu 3 [..] kuat 6

[..] dapat mencegah 4

datangnya serangga dan
tikus

6. Pagar 2 [..] kuat 5

[..] terperilahara 5

II BAGIAN DALAM PERTUNUJUKAN

1. Kursi 7 [..] kuat 3

[..] lebar min 40cm 3

[..] sandaran kursi tidak 2

tegak lurus
 [..] jarak kursi terdepan 2
dengaan layar min 6m

2. Gang/lalu lintas 3 [..] lebar lalu lints utama 4

min 1,6

[..] lebar lalu lintas keliling 3

ruang pertunjukan min 50
cm

[..] Lalu lintas antara barris 3

kursi untuk jalan penonton
ke tepat duduknya min
40cm

3. Pintu bahaya/darurat 5 [..] lebar min 1,6 tinggi 1,8 4

dan dapat membuka keluar

[..] letak pintu bahaya 3

sebelah kanan dan sebelah
kiri

[..] terdapat lampu merah 3

dengan tulisan jelas “ pintu
darurat”

4. Ventilasi 7 [..] terdapat perlengkapan 5

untuk mengatur sirkulasi
udara

[..] kondisi udara terasa 5

nyaman dan tidak panas

5. Pencahayaan 5 [..] sistem pencahayaan tida 5

menimbulkan kesilauan

[..] tersedian penerangan 3

untuk pembersihan

[..] kuat penerangan pada 2

setiap tangga 3 fc

6. Proyektor 7 [..] tidak bergetar 5

[..] gambar terliat jelas 5

 [..] pertukaran udara pada 3
ruang proyektor baik

7. Layar 4 [..] berwarna putih dengan 4

pinggiran bewarna gelap

[..] tinggi dasar layar sejjar 6

dengan pemandangan pada
kursi terdepan

8. Sistem udara 4 [..] baik dan jelas 4

[..] tidak terlalu keras 3

[..] tidak bergema 3

III. FASILITAS SANITASI

1. Jamban 7 [..] bersih dan terpelihara 3

[..] jumlah jamban min 1 2

buah untuk 60 kursi

[..] jamban pria dan wanita 2

terpisah

[..]tersedia air bersih yang 2

cukup

[..] terapat air bersih 1

2. Peturasan 7 [..] tersedia air bersih yang 4

cukup

[..] bersih,tidak berbau dan 4

terpelihara

[..] julmlah peturasan min 2

1 buah untu 80 kursi

3. Tempat sampah 6 [..] tersedia tempat sampah 4

dengan jumlah yang cukup

[..] permukaan bagian 2

dalam harus dilengkapi
dengan penutup

4. Pembuangan air 8 [..] saluran air limbah 4

dengan sistim tertutup
 limbah kedap air

[..] air limbah mengalir 2

dengan lancar

[..] dihubungkan dengan 2

riol kota atau di olah dalam
SPAL

IV LAIN-LAIN

1. Kotak p3k 4 [..] tersedia min 1 kotak 10

P3K yang berisi obat
sedeerhana

2. Pemadam kebakaran 5 [..] tersedia alat pemadam 8

kebakaran yang berfungsi
dengan baik dan mudah di
jangkau

[..] terdapat penjelasan 2

tentang cara penggunaanya

JULMAH 100

Mengatahui ............,....,20.....

Penanggung jawab bioskop petugas/pemeriksa

(......................................} (.................................)

NIP.: NIP,:
I. PETUNJUK PENGISIAN GEDUNG BIOSKOP
1. Komponen yang dinilai (kolom4)
Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada
komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaliknya apabila memenuhi
persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yan tercantum pada kolom 5.
2. Variable upaya (kolom 2)
Setiap bagian atau kegiatan dari variable upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan
100.
3. Skore (kolom 6)
Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5)

II. KESIMPULAN HASIL PENELITAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN GEDUNG

BIOSKOP
1. Bioskp dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 75%
dengan catatan untuk masing-masing variable upaya adalah seperti table berikut

VARIABLE UPAYA

I II III IV

60% 70% 80% 85%