Rumah Sakit Ibu Anak - BUDIASIH Nama :

Jl. KH. Sokhari No. 39 Serang Indonesia 42118 No RM :

Telp. 0254 - 212484 Fax 0254 - 208583 Alamat :
Dokter yang Merawat :
REKAM MEDIS - INSTALASI GAWAT DARURAT
Jam Tanggal Bulan Tahun No. RM

Nama : ………………………………………………………. (L/P) Triage

Tempat tanggal lahir : ………………………………………………………. Umur : …………Thn/Bln/Hari Merah Kuning
Pekerjaan : ………………………………………………………. Kasus Polisi : Ya / Tidak Hijau Hitam
Agama : ………………………………………………………. Polsek / Polres : …………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….RT………/ RW……….
Kel. ………………………………………. Kec. …………………………………………… Kab. ……………………………………

Rujukan : Ya / Tidak RS…………………………………………….. Puskesmas…………………………………………

Datang sendiri Lain-lain……………………………………………..
Diantar oleh : …………………………… Alamat Pengantar : ……………………………………………………………..
Nama Pengantar : …………………………..

Jam : BB:…………………………Kg DISABILITY (NEUROLOGIS)

Level Of Consciousness (tingkat kesadaran)
ANAMNESA A : Awake
KELUHAN UTAMA : V : Responsive to voice
P : Responsive to pain
U : Unresponsive

GCS
Bayi Anak Dewasa Skor
Spontan Spontan Spontan 4
Rangsang Suara Rangsang Suara Rangsang Suara 3
Respon
membuka Rangsang nyeri Rangsang nyeri Rangsang nyeri 2
mata
Tidak ada Tidak ada Tidak ada 1

Mengoceh Orientasi Baik Orientasi Baik 5

Menangis Disorientasi Disorientasi 4
Menangis dengan rangsang Bicara Kacau Bicara Kacau 3
Respon nyeri
Verbal Mengerang dengan Mengerang Mengerang 2
rangsang nyeri
Tidak ada suara Tidak ada Suara Tidak ada Suara 1
RIWAYAT

Bergerak spontan Mengikuti perintah Mengikuti perintah 6

Medikasi :
Menghindari sentuhan Melokalisir nyeri Melokalisir Nyeri 5

Respon Menghindari nyeri Menghindari nyeri Menghindari nyeri 4

Motorik
Fleksi Abnormal Fleksi Abnormal Fleksi Abnormal 3

Ekstensi abnormal Ekstensi abnormal Ekstensi abnormal 2

Penyakit yang lalu :
Tidak Ada gerakan Tidak Ada gerakan Tidak Ada gerakan 1

Total
GCS : __________________

Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen

INITIAL ASSESSMENT (PENILAIAN INISIAL)
Delirium Soporatis Coma

AIRWAY / BREATHING Kesimpulan :

(Jalan Nafas/Pernafasan)
Bebas Tersumbat Simetris
Asimetris Sesak REAKSI PUPIL (REACTION PUPIL)
Trakea di Median : Ya Tidak Ukuran OS Ukuran OD
Suara nafas Cepat ______________ mm _________________ mm
Ada Sinistra Dextra Lambat ______________ mm _________________ mm
Menurun Sinistra Dextra Tidak Bereaksi ______________ mm _________________ mm
Tidak ada Sinistra Dextra
Rate :………………..x/mnt
Ritme : …………………………
Saturasi :…………………………%

CIRCULATION (SIRKULASI)
TD :………/……..mmHg
Pulse :…………….x/mnt Ritme : …………..
Suhu :………………. C
Temperatur kulit : Hangat Panas Dingin
Gambaran Kulit : DBN Kering Basah
PENOMERAN IDENTIFIKASI LOKASI TRAUMA Kepala :

1. Laserasi 6. Fraktur terbuka 11. Trauma Dingin

2. Abrasi 7. Fraktur tertutup 12. Edema Mata :

3. Hematoma 8. Luka Tembak 13. Amputasi

4. Kontusio 9. Luka Tusuk 14. Avulasi THT :

5. Deformitas 10. Luka Bakar 15. Nyeri

Wajah (Maxilofacial) :

Leher (C-Spine) :

Dada (Thoraks) :

Cor :

Pulmo :

Perut (Abdomen) :

Extremitas :

Lain-lain :

INSTRUKSI DOKTER :
Laboratorium : Darah Urine Feces ……………………………………..
Radiologi : Thoraks Cervical Scheedel ……………………………………..
Abdomen Pelvis Extremitas Vertebra
CT- Scan ……………………………………..
EKG : Ya Tidak

DIAGNOSA KERJA :

DIAGNOSA BANDING :

THERAPY / TINDAKAN :

DISPOSISI

1. Dipulangkan : Ya Tidak

Kontrol Poliklinik : …………………………………….Tanggal :………………………….

2. Rawat : SMF ……………………………………………………………………………………………DPJP:……………………………………………………………..

3. Konsul Dokter Spesialis : ……………………………………………… Jam :………………………. Jam Jawab : …………………………………………………………………..

Instruksi

Serang, ………………………………………………………
Dokter IGD,

(………………………………………………………)
 ASUHAN KEPERAWATAN
ANAMNESA :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
1. Pemeriksaan Fisik
TB :………. Cm BB : …………Kg Keadaan Umum : …………………………… Kesadaran : ………………………………
TD : …………. / ……………mmHg Suhu : ………..C RR : …………….. x/mnt Nadi : …………………… x/mnt
2.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Tindakan IGD :

TGL / PROSEDUR TGL / JAM PROSEDUR

JAM
O2 : L/mnt VIA : ATS ……….. TT………………..
ETT No. Oleh : WT Kecil / Besar Oleh :……………………..
IVFD : WT / HT Heacting < 5
Oleh: Heacting < 10 Heacting > 10

EKG Oleh : Oleh…………………………………………….

NGT Oleh : RJP Oleh :
Hasil NGT : DC Shock Oleh:
Kateter Oleh : Pembidaian Oleh :
Hasil Kateter : Extremitas Atas :
Warna : Extremitas Bawah :

Skin Test Oleh :………………….Jam…………………………

4. Pemeriksaan Penunjang
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

OBAT YANG DIBERIKAN DI IGD

No. Nama Obat Dosis Cara Jam Nama Paraf

LEMBAR OBSERVASI KHUSUS

Nama : No. RM :
Umur : Tanggal :

Waktu suhu Nadi TD Pemberian Per OS Cairan IV Diuresis Muntah Ket

No Tanggal dan Instruksi Dokter / Follow up Dokter / Tindakan Medis Paraf & Nama Jelas
Jam

1. Menolak dirawat : Nama : ……………………………………… Hubungan …………………………… Tanda tangan ………………………….

Tanggal : ………………………………………………….. Jam ……………………………………………………..
Alasan :………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Menolak Untuk di ………………………………………………… Nama Jelas ……………………………………Hubungan ………………………………

…………………………………………………………………………………………….
Tanggal …………………………………. Jam ……………………………………………….
Tanda tangan ……………………………………………… Alasan……………………………………………………………………………………………………

3. Di Rujuk Ke : …………………………………………………………... Alasan Tempat Penuh

Lain -lain : ……………………………………………………………
4. Meninggal Dunia : Hari …………………………………………….. Tanggal ………………………………………………. Pukul……………………………
Datang sudah meninggal

Meninggal di IGD

Surat Kematian dibawa Oleh :………………………………………………… Nama ……………………………Tanda tangan ……………………

Kamar Jenazah Ya Tidak

(…………………………………………………….)
 Rumah Sakit Ibu Anak - BUDIASIH Nama

Jl. KH. Sokhari No. 39 Serang Indonesia 42118 No RM

Telp. 0254 - 212484 Fax 0254 - 208583 Alamat

Dokter yang Merawat

ASUHAN KEBIDANAN IGD RS BUDIASIH

Jam Tanggal Bulan Tahun No. RM
Kategori Triase : P1 P2 P3
Skrining Nyeri :
Tidak ada nyeri Nyeri Kronis

Jam : BB:…………………………Kg DISABILITY (NEUROLOGIS)

Level Of Consciousness (tingkat kesadaran)
ANAMNESA A : Awake
KELUHAN UTAMA : V : Responsive to voice
P : Responsive to pain
U : Unresponsive

GCS
Bayi
Spontan
Rangsang Suara
Respon
membuka Rangsang nyeri
mata
Tidak ada

Mengoceh
Menangis
Menangis dengan rangsang
Respon nyeri
Verbal Mengerang dengan rangsang
nyeri
Tidak ada suara
RIWAYAT
Bergerak spontan
Medikasi :

Menghindari sentuhan

Respon Menghindari nyeri

Motorik
 Respon Menghindari nyeri
Motorik

Fleksi Abnormal

Ekstensi abnormal
Penyakit yang lalu :
Tidak Ada gerakan

Total GCS : __________________

Kesadaran : Compos Mentis

INITIAL ASSESSMENT (PENILAIAN INISIAL) Delirium

AIRWAY / BREATHING Kesimpulan :

(Jalan Nafas/Pernafasan)
Bebas Tersumbat Simetris
Asimetris Sesak REAKSI PUPIL (REACTION PUPIL)
Trakea di Median : Ya Tidak Ukuran OS
Suara nafas Cepat ______________ mm
Ada Sinistr Dextra Lambat ______________ mm
Menu Sinistra Dextra Tidak Bereaksi ______________ mm
Tidak Sinistra Dextra
Rate :………………..x/mnt
Ritme : …………………………
Saturasi :…………………………%

CIRCULATION (SIRKULASI)
TD :………/……..mmHg
Pulse :…………….x/mnt Ritme : …………..
Suhu :………………. C
Temperatur kulit : Hangat Panas Dingin
Gambaran Kulit : DBN Kering Basah
 :
:
:
:

UDIASIH
No. RM

(tingkat kesadaran)

Anak Dewasa Skor

Spontan Spontan 4
Rangsang Suar Rangsang Suara 3
Rangsang Rangsang nyeri 2
nyeri

Tidak ada Tidak ada 1

Orientasi Baik Orientasi Baik 5

Disorientasi Disorientasi 4
Bicara Kacau Bicara Kacau 3
Mengerang Mengerang 2

Tidak ada Suar Tidak ada Suara 1

Mengikuti
Mengikuti perintah 6
perintah

Melokalisir Melokalisir Nyeri 5

nyeri

Menghindari Menghindari nyeri 4

nyeri
 Menghindari Menghindari nyeri 4
nyeri

Fleksi AbnormaFleksi Abnormal 3

Ekstensi Ekstensi abnormal 2
abnormal
Tidak Ada Tidak Ada gerakan 1
gerakan

Compos Mentis Apatis Somnolen

Soporatis Coma

Ukuran OS Ukuran OD
______________ mm _________________ mm
______________ mm _________________ mm
______________ mm _________________ mm