SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini orang tua dari :

Nama : Chelsea Aprilia
Tempat/Tanggal lahir : 19 April 2009
Alamat : Jalan Let. Letto Roni Bellut, Palembang
Pekerjaan : Siswa
Merupakan pasien pasien perawatan Orthodontik lepasan dari koas:
Operator : Marisa Yesika
NIM : 04074881719013
Dosen Pembimbing : drg. Arya Prasetya Beumaputra, Sp.Ort

Menyatakan bahwa anak saya sudah tidak dapat lagi melanjutkan perawatan orthodontic
lepasan di RSKGM Provinsi Sumatera Selatan dikarenakan sudah tidak dapat lagi meninggalkan
pelajaran sekolah karna sudah mau ujian akhir di sekolah.
Semua hal yang terjadi pada diri anak saya berkaitan dengan kondisi gigi dan mulut
setelah perawatan ini, tidak lagi menjadi tanggung jawab operator dan pembimbing.
Demikian surat ini saya buat dalam kondisi sadar dan tanpa paksaan. Atas perhatiannya,
saya ucapkan terimakasih.

Operator Yang Menyatakan,

Orang Tua

Marisa Yesika Zulkifli

Yang Mengetahui,

Dosen Pembimbing,

drg. Arya Prasetya Beumaputra, Sp.Ort

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini orang tua dari :

Nama : Putri Naila
Tempat/Tanggal lahir : 4 Mei 2006
Alamat : Jalan Urip Sumiharjo IT II
Pekerjaan : Siswa
Merupakan pasien pasien perawatan Orthodontik lepasan dari koas:
Operator : Marisa Yesika
NIM : 04074881719013
Dosen Pembimbing : drg. Arya Prasetya Beumaputra, Sp.Ort

Menyatakan bahwa anak saya sudah tidak dapat lagi melanjutkan perawatan orthodontic
lepasan di RSKGM Provinsi Sumatera Selatan dikarenakan sudah tidak dapat lagi meninggalkan
pelajaran sekolah karna sudah mau ujian akhir di sekolah.
Semua hal yang terjadi pada diri anak saya berkaitan dengan kondisi gigi dan mulut
setelah perawatan ini, tidak lagi menjadi tanggung jawab operator dan pembimbing.
Demikian surat ini saya buat dalam kondisi sadar dan tanpa paksaan. Atas perhatiannya,
saya ucapkan terimakasih.

Operator Yang Menyatakan,

Orang Tua

Marisa Yesika Rizal

Yang Mengetahui,

Dosen Pembimbing,

drg. Arya Prasetya Beumaputra, Sp.Ort