DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

PANDUAN PELAYANAN

tentang

SEDASI
RUMKIT TK. III BALADHIKA HUSADA

DISAHKAN DENGAN SURAT KETETAPAN KARUMKIT TK III BALADHIKA HUSADA

NOMOR SK/010/X/2018 TANGGAL 01 OKTOBER 2018
 LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMEN RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

Panduan Pelayanan Sedasi
TANDA
NAMA JABATAN TANGGAL
TANGAN
dr. Rahadi Sp. An KaInstal Bedah
& Anestesi 01-10-2018
NIS 05.06.02.82.16.287
Mohamad Bisri,SKM
Kaurtuud 01-10-2018
Kapten Ckm NRP 21980081340177

dr. Maksum Pandelima, Sp.OT.

Karumkit 01-10-2018
Letnan Kolonel Ckm NRP 11950008540771
 DAFTAR ISI

Surat ketetapan Kepala Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada Nomor SK/010/X/2018
tanggal 01 Oktober 2018 tentang Panduan Pelayanan Sedasi

LEMBAR PENGESAHAN.............................................................................................................. 1
SURAT KETETAPAN.................................................................................................................... 1
KEPALA RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA.................................................... 1
PANDUAN PELAYANAN .............................................................................................................. 3
tentang.......................................................................................................................................... 3
SEDASI ......................................................................................................................................... 3
BAB I ............................................................................................................................................. 3
PENDAHULUAN ........................................................................................................................... 3
1. Pengertian........................................................................................................3
2. Kriteria Sedasi. .................................................................................................3
3. Tujuan. .............................................................................................................4
4. Risiko Dan Komplikasi......................................................................................4
BAB II ............................................................................................................................................ 5
RUANG LINGKUP......................................................................................................................... 5
5. Petugas Pemberi Sedasi..................................................................................5
6. Managemen Keselamatan Pasien. ..................................................................6
7. Fasilitas Ruang Pelayanan Sedasi...................................................................6
8. Ruang Lingkup Pelayanan Sedasi. ..................................................................7
BAB III ........................................................................................................................................... 7
TATA LAKSANA........................................................................................................................... 7
9. Evaluasi Pre Prosedur......................................................................................7
10. Konseling Pasien. ............................................................................................8
11. Puasa Pre Prosedur. ........................................................................................8
12. Pemantauan.....................................................................................................8
13. Pilihan Obat-Obatan Sedasi.............................................................................8
14. Titrasi Dosis. ....................................................................................................9
15. Penggunaan Obat Anestesi Induksi (Diazepam, Midazolam, Propofol,
Ketamin, Etomidate, Penthotal, Dexmethomidin). ..................................................9
16. Akses Intravena. ..............................................................................................9
17. Obat Antagonis. ...............................................................................................9
18. Pemulihan. .......................................................................................................9
BAB IV .......................................................................................................................................... 9
DOKUMENTASI ............................................................................................................................ 9
19. Form Persetujuan Operasi/ Inform Consent.....................................................9
20. Form Persiapan Pra Anestesi. .........................................................................9
21. Form Anestesi. .................................................................................................9
22. Form Keselamatan Pasien. ..............................................................................9
23. Form Pemantauan Di RR. ..............................................................................10
24. Form Serah Terima. .......................................................................................10
25. Form Pemulangan Pasien..............................................................................10
BAB V ......................................................................................................................................... 10
PENUTUP.................................................................................................................................... 10
26. Audit dan Revisi .............................................................................................10
Form Persetujuan Operasi/ Inform Consent. ........................................................11
Form Persetujuan Tindakan Anestesi Regional / SABError! Bookmark not
defined.
Form Persiapan Pra Anestesi...............................................................................13
i
Form Anestesi. .....................................................................................................15
Form Keselamatan Pasien. ..................................................................................16
Form Pemantauan Di RR. ....................................................................................17
Form Serah Terima. .............................................................................................18
Form Pemulangan Pasien. ...................................................................................20

ii
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

SURAT KETETAPAN
KEPALA RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA
Nomor SK/010/X/2018

tentang

PANDUAN PELAYANAN SEDASI

RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

KEPALA RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan bedah dan tindakan

invasif lain di Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada perlu
dilakukan tindakan sedasi;

b. bahwa agar pelaksanaan sedasi terlaksana dengan baik dan

terstandarisasi maka perlu suatu Panduan Pelayanan Sedasi sebagai
landasan bagi penyelenggaraan pelayanan sedasi kepada pasien; dan

c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas, perlu

ditetapkan berdasarkan Ketetapan Kepala Rumah Sakit

Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36Tahun 2009

tentang Kesehatan;

3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

tentang Rumah Sakit;

4. Peraturan Menteri KesehatanRepublikIndonesia Nomor

269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
dan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56
Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit.
 2

MENETAPKAN

Menetapkan : 1. Peraturan Kepala Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada

Tentang Panduan Pelayanan Sedasi Di Lingkungan Rumah Sakit
Tingkat III Baladhika Husada.

2. Panduan Pelayanan Sedasi di Lingkungan Rumah Sakit

Tingkat III Baladhika Husada sebagaimana terlampir dalam Ketetapan
ini.
3. Panduan Pelayanan Sedasi di lingkungan Rumah Sakit Tingkat
III Baladhika Husada dilaksanakan oleh staf yang kompeten dan
menjadi tanggung jawan dokter spesialis anestesi yang ditunjuk di
Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada.

4. Ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Jember
pada tanggal 01 Oktober 2018

Karumkit Tk. III Baladhika Husa da,

dr. Maksum Pandelima, Sp .OT.

Letnan Kolonel Ckm NRP 119500 08540771
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG Lampiran SK Karumkit Tk. III Baladhika Husada
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA Nomor SK/010 /X/2018
Tanggal 01 Oktober 2018

PANDUAN PELAYANAN

tentang

SEDASI
RUMKIT TK. III BALADHIKA HUSADA

BAB I
PENDAHULUAN

1. Pengertian.
Sedasi adalah penggunaan obat untuk menghasilkan keadaan depresi dari sistem
saraf pusat sehingga memungkinkan untuk dilakukan tindakan. Selama tindakan, kontak
verbal dengan pasien harus tetap terjaga. Berdasarkan definisi ini, maka setiap
kehilangan kesadaran yang berhubungan dengan teknik yang dilakukan dapat
didefinisikan sebagai anestesi umum. Selama sedasi, diharapkan pasien dapat
dipertahankan jalan nafas dan reflek protektif. Telah disarankan suatu konsep sedasi dalam,
akan tetapi definisi terhadap hal ini belum jelas. Mungkin lebih sulit untuk menentukan
tingkat sedasi pada anak serta kemungkinan bahaya teranestesi dapat terjadi.
Sedasi adalah suatu proses yang berkelanjutan / kontinu, sehingga tidak selalu
mungkin untuk memprediksi bagaimana respons setiap pasien yang mendapat sedasi. Oleh
karena itu, petugas anestesi yang memberikan sedasi harus dapat melakukan penanganan
segera terhadap pasien yang efek sedasinya lebih dalam / berat daripada efek yang
seharusnya terjadi.
Pedoman terbaru dari Departement Of Healthon general anesthesia and dentistry
telah merekomendasikan untuk lebih banyak menggunakan sedasi sadar dan lokal
anestesi, sisanya untuk keadaan yang sangat mutlak baru menggunakan anestesi umum.

2. Kriteria Sedasi.
Sedasi diklasifikasikan ke dalam 3 tahapan yaitu :
a. Sedasi ringan / minimal (anxiolysis): kondisi di mana pasien masih dapat
merespons dengan normal terhadap stimulus verbal. Meskipun fungsi kognitif dan
koordinasi dapat terganggu, ventilasi dan fungsi kardiovaskular tidak terpengaruh.
Contoh sedasi minimal adalah:
1) Blok saraf perifer yang mendapatkan ansiolitik
2) Anestesi lokal atau topikal yang mendapat ansiolitik
3) Pemberian 1 jenis obat sedatif / analgesik oral dengan dosis yang sesuai
untuk penanganan insomnia, ansietas, atau nyeri
b. Sedasi sedang/moderat (pasien sadar) : suatu kondisi depresi tingkat
kesadaran di mana pasien memberikan respons terhadap stimulus sentuhan. Tidak
diperlukan intervensi untuk mempertahankan patensi jalan napas, dan ventilasi
spontan masih adekuat. Fungsi kardiovaskular biasanya terjaga dengan baik.
c. Sedasi berat / dalam : suatu kondisi depresi tingkat kesadaran di mana pasien
memberikan respons terhadap stimulus berulang / nyeri. Fungsi ventilasi spontan
dapat terganggu / tidak adekuat. Pasien mungkin membutuhkan bantuan untuk
3
 4

mempertahankan patensi jalan napas. Fungsi kardiovaskular pada umumnya

terjaga dengan baik.
Sedasi berbeda dengan anestesi umum, anestesi umum mempunyai pengertian
hilangnya kesadaran di mana pasien tidak sadar, bahkan dengan pemberian stimulus nyeri.
Pasien sering membutuhkan bantuan untuk mempertahankan patensi jalan napas, dan
mungkin membutuhkan ventilasi tekanan positif karena tidak adekuatnya ventilasi spontan/
fungsi kardiovaskular dapat terganggu.

Sedasi
Sedasi
ringan / Sedasi berat Anestesi
sedang/moderat
minimal / dalam umum
(pasien sadar)
(anxiolysis)
Merespons
Respons
Merespons setelah Tidak sadar,
normal
terhadap diberikan meskipun
Respons terhadap
stimulus stimulus dengan
stimulus
sentuhan berulang / stimulus nyeri
verbal
stimulus nyeri
Sering
Tidak Tidak perlu Mungkin perlu
Jalan napas memerlukan
terpengaruh intervensi intervensi
intervensi
Ventilasi Tidak Dapat tidak Sering tidak
Adekuat
spontan terpengaruh adekuat adekuat
Biasanya
Biasanya dapat
Fungsi Tidak dapat Dapat
dipertahankan
kardiovaskular terpengaruh dipertahankan terganggu
dengan baik
dengan baik

3. Tujuan.
Tujuan sedasi antara lain :
a. Mengurangi kecemasan, memberikan efek tenang agar dapat membantu
berjalannya prosedur dan memfasilitasi pengalaman yang embuat pasien merasa
nyaman.
b. Meminimalisir cedera selama prosedur
c. Memberikan kondisi lingkungan yang ideal bagi endoskopi

4. Risiko Dan Komplikasi.

Faktor resiko sedasi antara lain :
a. Riwayat gagal sedasi
b. Mengalami efek samping pada pemberian obat sedasi
c. Riwayat sulit intubasi atau ventilasi
d. Bentuk jalan nafas yang tidak normal
e. Status ASA klas 3-4
f. Pengosongan lambung terganggu dan resiko refluk Gastro-Esphageal yang
tinggi
g. Neonatus, infant, dan prematuritas
h. Kehamilan
i. Geriatri
j. Gangguan fungsi organ vital yang berat (jantung, paru, hati atau ginjal)
 5

BAB II RUANG
LINGKUP

Jika pemilihan pasien secara cermat dan dengan prosedur yang sesuai, penggunaan
sedasi bisa sangat berhasil (lihat Kotak 1). Semua penggunaan sedasi harus mempunyai:
a. Staf trainer dan asisten khusus. Termasuk staf medis dan dental staf, perawat
dan personil operasi lain dalam departemen ini, yang semuanya harus terlatih dalam
aspek teoritis dan klinis tentang sedasi dan masing-masing mengerti jelas tentang peran
mereka.
b. Orang yang melakukan prosedur didefinisikan sebagai operator dan orang yang
terlatih secara terpisah mengelola sedasi dan merawat selama sedasi disebut
sedationist.
c. Sistem pengorganisasian perawatan pasien termasuk : penilaian pra operasi,
informasi pra dan pasca operasi, protokol puasa, pemberian informed consent.
d. Tersedianya monitoring dan peralatan yang terawat. Monitoring minimal meliputi
tingkat kesadaran, nyeri, frekuensi dan pola pernafasan, denyut nadi. Jika
menggunakan sedasi IV, penggunaan oksimetri nadi merupakan prosedur standar
dan pada banyak prosedur lainnya monitoring tekanan darah, capnography,
elektrokardiogram dan suhu semakin sering digunaan secara rutin.
e. Fasilitas resusitasi
f. Pelatihan basic life support, dan idealnya ada pelatihan advanced life support.
g. Pelatihan resusitasi secara reguler
h. Staf dilatih untuk membantu dalam pengelolaan darurat medis
i. Rekam medis dan audit praktek.

Kotak 1. Prosedur yang dapat dilakukan dengan

sedasi
Ekstraksi gigi, radiologi : CT-Scan, MRI,
BAB I lumbar puncture,
angiograpi, insersi kateter
DEFINISI
aspirasi sumsum tulang, kateterisasi jantung,
oesophagogastroscopy,
pengangkatan/penggantian plester, penjahitan
minor, injeksi sendi, biopsi otot,
biopsitranskutaneus, seperti ginjal dan hepar,

5. Petugas Pemberi Sedasi.

Berikut adalah anggota tim pemberi sedasi :
a. Dokter
1) Anestesiologis / sedationist (Dokter spesialis anestesi dan Terapi
Intensif) – Pimpinan Tim sedasi
Merupakan seorang dokter yang memiliki SIP dan telah menyelesaikan
program studi spesialisasi di bidang anestesi yang terakreditasi.
2) Fellow anestesiologi
Merupakan anestesiologis yang sedang mengikuti program pelatihan /
studi untuk memperoleh pendidikan tambahan dalam salah satu subdisiplin ilmu
anestesiologi.
3) Residen anestesi
Merupakan dokter yang sedang mengikuti program studi spesialisasi di
bidang anestesi yang terakreditasi.
 6

b. Non-dokter
1) Perawat anestesi
Merupakan perawat dengan STR yang telah menyelesaikan program
studi Perawat Anestesi terakreditasi.
2) Asisten anestesi
Merupakan professional kesehatan yang telah menyelesaikan program
studi Asisten Anestesi terakreditasi.
3) Siswa perawat anestesi
Merupakan perawat dengan STR yang sedang mengikuti program studi
Perawat Anestesi terakreditasi.

6. Managemen Keselamatan Pasien.

a. Dokter yang mengawasi bertanggungjawab akan semua aspek yang terlibat
selama penanganan pasien (pre-, intra-, dan pasca-prosedur).
b. Saat pasien disedasi, dokter yang bertanggungjawab harus hadir /
mendampingi di ruang tindakan.
c. Praktisi yang melakukan sedasi harus terlatih dengan baik dalam
mengevaluasi pasien sebelum prosedur dilakukan untuk mengenali kapan terdapat
peningkatan risiko sedasi.
d. Kebijakan dan prosedur yang terkait harus memperbolehkan praktisi untuk
menolak berpartisipasi dalam kasus-kasus tertentu jika mereka merasa tidak
kompeten dalam melakukan suatu tindakan sedasi dan terdapat kemungkinan
dapat membahayakan pasien / menurunkan kualitas pelayanan pasien.
e. Dokter yang mengawasi bertanggungjawab memimpin timnya dalam situasi
emergensi di mana diperlukan tindakan resusitasi, termasuk manajemen jalan
napas.
f. Sertifikat PTC dan atau ACLS dan ATLS merupakan standar persyaratan
minimal yang harus dimiliki oleh praktisi yang melakukan sedasi dan dokter non-
anestesi yang mengawasinya, serta sertifikat BLS dan atau sertifikat perawat
asisten/terampil anestesi bagi tenaga asisten perawat.

7. Fasilitas Ruang Pelayanan Sedasi.

Standart minimal fasilitas yang harus ada adalah :
a. Airway Management Kit
Tersedianya alat untuk penanganan kegawatan nafas, antara lain :
1) Ambubag sesuai ukuran
2) Jackson Reese
3) Ventilasi Breathing Mask (VBM) sesuai ukuran
4) Oro-Pharingeal Airway (OPA) / guedel sesuai ukuran
5) Naso-Pharingeal Airway (NPA)
6) Laringeal Mask Airway (LMA) sesuai ukuran
7) Laringoskop
8) Endo-Tracheal Tube (ETT) dan introduser/stylet sesuai ukuran
9) Masker oksigen (NRBM)
b. Gas Oksigen
Di dalam ruang pelayanan sedasi harus tersedia suplai gas oksigen, dalam
hal ini bisa berupa gas oksigen dalam tabung atau gas sentral lengkap dengan
konektor humidifier.
c. Alat Pijat Jantung / Defibrillator
d. Bedside Monitor
 7

Bedside monitor yang harus ada mencakup alat pemantauan saturasi oksigen
(oksimetri), alat pengukur tekanan darah (tensimeter), alat pengukur nadi, alat
rekam jantung (ECG minimal 2 lead), alat pengukur suhu tubuh.
e. Mesin suction
Mesin yang sudah siap dengan perlengkapannya, antara lain : tabung, slang
suction dan catheter suction (sesuai ukuran)
f. Obat Emergensi
Obat-obatan emergensi yang harus tersedia di ruang pelayanan sedasi,
antara lain:
1) Sulfas Atrophine (SA)
2) Ephineprine
3) Epedrine
4) Lidokain
5) Dexamethason
6) Aminophilyne
g. Lembar Rekam Medis
Lembar rekam medis yang diperlukan adalah :
1) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) folder 7.5A
2) Form. laporan sedasi di folder 6
3) Form. Edukasi tindakan sedasi
4) Form informed consent dan penolakan tindakan sedasi
h. Standar Prosedur Operasional (SPO)
Standar Prosedur Operasional (SPO) minimal harus ada, yaitu :
1) SPO Pengkajian Pra Sedasi
2) SPO Pemberian Sedasi
3) SPO Asistensi Pemberian Sedasi
4) SPO Monitoring Selama Sedasi
5) SPO Perawatan Pasca Sedasi

8. Ruang Lingkup Pelayanan Sedasi.

Berdasarkan SK Kepala Rumah Sakit Nomor 008 Th 2018 tentang Pelayanan
Anestesi di Rumah Sakit, yang menyebutkan pelayanan anestesi termasuk di dalamnya
pelayanan sedasi ringan, sedang dan dalam di seluruh satuan kerja rumah sakit dikerjakan
oleh tenaga anestesi yang kompeten di bawah supervisi dokter spesialis anestesi.

BAB III TATA

LAKSANA

9. Evaluasi Pre Prosedur.

a. Untuk meningkatkan efikasi klinis (proses pemberian sedasi dan analgesik
yang berjalan lancar)
b. Menurunkan risiko kejadian efek samping.
c. Evaluasi ini meliputi:
1) Riwayat penyakit pasien yang relevan
a) Abnormalitas sistem organ utama
b) Riwayat anestesi / sedasi sebelumnya, dan efek samping yang
pernah terjadi / dialami
c) Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini, alergi obat, dan interaksi
obat yang mungkin terjadi
d) Asupan makan terakhir
 8

e) riwayat merokok, alkohol, atau penyalahgunaan obat-obatan

2) Pemeriksaan fisik terfokus
a) Tanda vital
b) Evaluasi jalan napas
c) Auskultasi jantung dan paru
3) Pemeriksaan laboratorium (berdasarkan pada kondisi yang mendasari
dan efek yang mungkin terjadi dalam penanganan pasien)
4) Temuan klinis dikonfirmasi segera sebelum melakukan sedasi.
5) Konsultasi

10. Konseling Pasien.

Mengenai resiko, keuntungan, keterbatasan, dan alternative/pilihan yang ada

11. Puasa Pre Prosedur.

a. Prosedur elektif: mempunyai waktu yang cukup untuk pengosongan
lambung
b. Situasi emergensi: berpotensi terjadi pneumoniaaspirasi, pertimbangkan
dalam menentukan tingkat / kategori sedasi, apakah perlu penundaan prosedur,
dan apakah perlu proteksi trakea dengan intubasi.

12. Pemantauan.
Data yang harus dicatat dengan interval yang teratur sebelum, selama, dan setelah
prosedur dilakukan:
a. Tingkat kesadaran pasien (dinilai dari respons pasien terhadap stimulus)
1) Respons menjawab (verbal): menunjukkan bahwa pasien bernapas
2) Hanya memberikan respons berupa refleks menarik diri (withdrawal):
dalam sedasi berat / dalam, mendekati anestesi umum, dan harus segera
ditangani.
b. Oksigenasi:
1) Memastikan konsentrasi oksigen yang adekuat selama proses
anestesi
2) Gunakan oksimetri denyut (pulse oximetry)
c. Respons terhadap perintah verbal (jika memungkinkan)
d. Ventilasi paru (observasi, auskultasi)
1) Semua pasien yang menjalani sedasi harus memiliki ventilasi yang
adekuat dan dipantau secara terus-menerus
2) Lihat tanda klinis: pergerakan dinding dada, pergerakan kantong
pernapasan, auskultasi dada
e. Sirkulasi
1) Elektrokardiogram (EKG) untuk pasien dengan penyakit
kardiovaskular yang signifikan
2) Pemeriksaan analisis gas darah (AGD)
3) Tekanan darah dan frekuensi denyut jantung setiap 5 menit (kecuali
dikontraindikasikan)
f. Temperatur tubuh

13. Pilihan Obat-Obatan Sedasi.

a. Sedatif : untuk mengurangi ansietas / kecemasan, menyebabkan kondisi
somnolen
b. Analgesik: untuk mengurangi nyeri
 9

c. Kombinasi sedatif dan analgesik: efektif untuk sedasi sedang dibandingkan

dengan penggunaan satu jenis obat

14. Titrasi Dosis.

a. Pengobatan intravena diberikan secara bertahap dengan interval yang cukup
antar-pemberian untuk memperoleh efek yang optimal
b. Pengurangan dosis yang sesuai jika menggunakan sedatif dan analgesik
c. Pemberian berulang dosis obat-obatan oral untuk menambah efek sedasi /
analgesik tidak direkomendasikan.

15. Penggunaan Obat Anestesi Induksi (Diazepam, Midazolam, Propofol,

Ketamin, Etomidate, Penthotal, Dexmethomidin).
a. Digunakan untuk sedasi ringan, sedang, berat dan anestesi umum
b. Tanpa memandang rute pemberian dan tingkat sedasi yang diinginkan,
pasien dengan sedasi berat harus dipantau secara konsisten, termasuk
penanganan jika pasien jatuh dalam keadaan anestesi umum.

16. Akses Intravena.

a. Pemberian obat sedasi melalui jalur intravena: pertahankan akses intravena
dengan baik selama prosedur hingga pasien terbebas dari risiko depresi
kardiorespirasi dan ekstravasasi.
b. Pemberian obat sedasi melalui jalur lain: keputusan diambil berdasarkan
kasus per-kasus.
c. Tersedia personel / petugas yang memiliki keterampilan / keahlian mengakses
jalur intravena

17. Obat Antagonis.

Tersedia nalokson dan flumazenil jika pasien diberikan obat opioid dan
benzodiazepin.

18. Pemulihan.
a. Observasi sampai pasien terbebas dari risiko depresi sistem kardiorespirasi
b. Oksigenasi harus dipantau secara rutin dan teratur sampai pasien terbebas
dari risiko hipoksemia
c. Ventilasi dan sirkulasi harus dipantau secara rutin dan teratur sampai pasien
diperbolehkan pulang.
d. Gunakan kriteria pemulangan yang sesuai untuk meminimalisir risiko depresi
kardiovaskular / pernapasan setelah pasien dipulangkan.

BAB IV
DOKUMENTASI

19. Form Persetujuan Operasi/ Inform Consent.

(Terlampir)
20. Form Persiapan Pra Anestesi.
(Terlampir)
21. Form Anestesi.
(Terlampir)
22. Form Keselamatan Pasien.
(Terlampir)
 10

23. Form Pemantauan Di RR.

(Terlampir)
24. Form Serah Terima.
(Terlampir)
25. Form Pemulangan Pasien.
(Terlampir)

BAB V
PENUTUP

Berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kesehatan dan

kedokteran berdampak pula pada bidang medis dan perawatan. Instalasi Anestesi dan
rawat intensif merupakan bagian integral dari pelayanan Rumah Sakit yang salah satunya
adalah pelayanan sedasi dalam rangka kesuksesan tindakan diagnostik maupun
terapeutik demi keselamatan dan pemulihan kondisi pasien.
Pelayanan sedasi yang dilakukan di Rumah Sakittentunya perlu senantiasa
disesuaikan dengan perkembangan jaman. Dalam menyongsong era globalisasi dan
menghadapi persaingan bebas di bidang kesehatan, maka pelayanan sedasi juga harus
disiapkan secara benar dan berkualitas.
Pedoman ini disusun untuk menjadi acuan Pelaksanaan Pelayanan sedasi di
Rumah Sakit, dan tetap terbuka untuk dievaluasi dan disempurnakan dari waktu ke waktu.

26. Audit dan Revisi

Dilakukan oleh Anggota POKJA PAB (Kelompok Kerja Pelayanan Anestesi Dan
Bedah).

Karumkit Tingkat III Baladhika Hus ada,

dr. Maksum Pandelima, Sp.OT.

Letnan Kolonel Ckm NRP 11950008540771
 11

Lampiran
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG Ketetapan Kepala Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA Nomor : Sprin/250/X/2018
Tanggal : 01 Oktober 2018

Form Persetujuan Operasi/ Inform Consent.

 12

RUMAH SAKIT TINGKAT Ill BALADHIKA HUSADA

Nama
------
�087231

=28fDVl985 PEllEMPIJAlt
J
SA

IL PB. Sudirman No. 4S Telp. 0331-484674 Jember No.RM -mt I/AWA 11. NY
........
PERSETUJUAN TlNDAKAN ANASTESI REGIONAL· SAB
PEMBERIAN INFORMASI
Oolcter pelaksana tindakan
Pemberl lnforrnasi

Penerima informasl / pemberi t\.\J I

persetuju1n •
No Jenls lnformasl Isl lnformasl
l Dlaar,osls Adalah salah satu tehnlk pemblusan yang hampfr meliputl
daerah perut ke bawah ( perut sampai ujungjari kaki,
paslen tetap Sadar tanpa merasakan nyeri dan saklt

2 DaHr di•a:noSis An-,mnese, PemerikM1n fisU:, Pemeriks.an penunjan, .../

3 Tlndakan kedokte1111n Anestesf Regional • SAB ./
� lndlk01l 11nd•kan Oilakukan pada tindabn operasf untuk bl1al1n tubuh
Extremltas blwah, v•na memerfuli:11n waktu tlndakan operasJ
./
ku,..na dari 2 • 3 Jam
S Tat.a c:,ra
Posisi pasien berblring miring ke kiri denaan k.akt ke depan
(sepertl orang kedlnginan) atau posisi �s�n duduk menunduk
6 Tuju1n Alar daerah �ng akan di operasi terbius ataiu tidak ter1.sa
7 Reslko • Ker111lan pembluAn
8 Kompllklsl
Muoi/ mun"'h I menqlsll, Ke.sullton bu1n1 olr kecit, Aleril /
Kpersensitlf terhadap obat, Ganaauan pernafasan/nafa.s tera.sa
9 Prognosis benn. Tekanan darah menurun, Nadi menurun
10 AJternallf" Resiko
Lafn lain

Oengan lnl menyatakan bahwa UVil telah menerang'k•n hal hal di etas Jegra benar cbn
)eras dan m:emberikan kesempaain untuk benan'(I din / a�u berdlskusl

l Oe-ncan fnl menyatakan bahwa uva telah mennerima lnforrn.asl sebag.aimana di 1t.s yana �d. t�can
, .saya beri tanda/pa111f di k:olom k.anann�, dan telah memahaminya -Y:kliif-
• Bila oasien tidak komoeten atau tidak mau menerima inform.asl. mak� oeneri� informasi adalah wali
atau keluarga terdekat

PfRSET\JJUAN TINOAl<AN KEOOICTEI\AN

Yana bert1nd1 tanc•n di baw1h Inf, saya nama: f..lE.t.n. ll2a.�a,H Umur ····�····· T1hun

Lakl-lalc.l I perempuan ·.AJ•m•t ·-··········-··AJ\:.Q. '1J.o�.i

,-·····················-·········································--·················
������-'-�'..�p.rc:o.��aa'.�!.�.�-�-�::��-�'.��������-�'.:;-.�:d.p sav• t ··--J�L�L Sava bernama
............................,..pif.,in. l.Ra\¥0:\i , umiu.., :Ut. ,-.t•hun, l.akHaki lPerempuan,1 Alamat
···························································-····(,u\::o.(1,�1 - ,_ - -······-·········
s.,� memahamf perlunya dan manful tlndakln tersebut seba11almana telah dl)elaskan sepertl diatas
kepada saya, termasuk reslko don kompllkasl yang muunckln timbul
Saya juga menyadari bahwa oleh karena Umu kedokteran buklnlah ilmu pasti, maka keberhasllan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada ijin Tuhan Ya"i Maha
Es.

Jernber, Tanu.. ·-:·:�; Pukul ..............•............. .

7

·--- ��-- , ·---�IDL,---·

Yang menyatakan
,..J..J�
1.. ::mnW.- l
 13

Form Persiapan Pra Anestesi.

 14

PS ASA : _"/.:::;---
ll'"" I c '"'
OIAGNOSIS KllUA
• 1�
t C..-�._,J.. I ai.._,+
: �,-v-o ,;,..c.!o
ttCHCANA TINOAl(A/f AACST£Si

PU"5A 0
TllW'I G3"08AT
D DAIWi

l'UAWATI\N l'ASCAANlSTlSi O Rowolja,.• Cl

 15
Form Anestesi.

I i {
l r 11 t
a
E fE
CID Di
I In' I ,,.!,,f
o
1 Ii sI � ,f
• l�
e- ,,
t 0
•
"'.

'()
8
i i
• . ,
I i,
�Q •
I ! f
J
"' t
II r iI
�o
I

I •
�I
I
\
•r
$

J
I
.
t Ji ��-
ff
• f
-c.:: l,u
\ 11 I
f
 16

Form Keselamatan Pasien.

\

ii
... "!

i!.

,��
::, ::I
Zz
O c,
�
,!,l. -
=
CD

�>
... >

��
-
.. c:z::
I:TI "
>'
,. >
� a

(
 17

Form Pemantauan Di RR.

9
.s
<;
.,.,.., 5......
Tf '., f
-
r l
l
�
(

r
. �
.. t
./
,:;-,
r
 18

Form Serah Terima.

19
 20

Form Pemulangan Pasien.

PERENCANAAN PASIEN PULANG KAMAR OPERASI

Nama pasien : ..........................................................................

Alamat : ..........................................................................
NIP : ..........................................................................
dr. yang merawat : ..........................................................................
Tgl / jam masuk : ..........................................................................
Dx masuk : ..........................................................................
Tgl / jam keluar : ..........................................................................
Dx keluar : ..........................................................................
: ..........................................................................
1.Hasil pemeriksaan yang : ..........................................................................
diserahkan : ..........................................................................
Laboratorium : ..........................................................................
Foto : ..........................................................................
Lain - lain : ..........................................................................

2.Pendidikan kesehatan : ..........................................................................

Obat - obatan yang : ..........................................................................
diminum ...........................................................................

3. Makanan dan minuman ..........................................................................

4. Pesanan khusus
a. Dirumah harus didampingi atau diawasi oleh keluarga
b. Tidak boleh melakukan aktivitas yg berlebihan,boleh melakukan kegiatan
ringan sehari - hari
c. Minum obat yang diresepkan sesuai aturan
d. Bila masih mual atau muntah agar berbaring / istirahat dulu
e. Bila masih sangat sakit atau mual / muntah yang mengganggu aktivitas agar
menghubungi ...................................................................................................
f. Bila ada keluhan yg berhubungan dengan prosedur pembedahan yang
mengganggu dapat menghubungi................................

g. Kontrol kembali pada hari ……………tanggal..……./..…/…....…di…………

h.lain-lain
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
................................................
Telah diketahui Jember,...../...../..............
Pasien / Keluarga / Orang Tua Perawat Pelaksana

(...............................................) (..............................................)