Disusun oleh:
FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXVI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2019
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. Identitas Klien
Nama : Ny.S
Tempat Tanggal Lahir : 20 – 05- 1965
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pelaku rawat : Suami dan adik ipar
Alamat : Dusun Kedung Asem RT/RW : 08/04, Desa Mekarmaya,
Karawang Kab. Gilamaya Wetan
Dokter : Kiki Ahmad Rizki, dr.,Sp.B.Onk(K)
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Diagnosis : Efusi Pleura dextra ec malignan pada pasien IDNST mamae
dextra post radikal mastektomy dextra + kemoterapi 6 siklus
yang telah dilakukan insersi chest tube thoracostomy
Metastase :
Tanggal Pengkajian : 29 Juni 2019
Tanggal Masuk RS : 25 Juni 2019
No. Medrek : 0001689369
Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
X : Meninggal
: Pasien
: Hubungan perkawinan
: Hubungan keluarga
: Tinggal satu rumah
E. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran atau sesak
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 29 Juni 2019, klien terlihat lemah di tempat tidur,
klien sulit untuk diajak berkomunikasi, klien terpasang nasal canul dengan O2 4 liter/jam,
klien terpasang NGT untuk membantu makan, adanya luka CTT pada bagian dextra, tangan
kanan edema dan tidak bisa digerakan, tangan kiri dan kedua kaki masih bisa digerakan
tetapi lemas, terpasang infus RL pada tangan kiri, klien dapat membuka mata ketika
dipanggil
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Menurut penuturan suami klien, klien mengalami keluhan adanya benjolan di bawah ketiak
pada tahun 2018 (sebelum puasa ramadhan), klien pun berobat ke dokter terdekat dan
diberikan obat. Setelah beberapa minggu kemudian klien mengatakan pada suaminya
mengalami keluhan adanya benjolan pada daerah payudara sebelah kanan dan tangan
kanannya terlihat bengkak, karena merasa khawatir klien pun dibawa oleh keluarganya ke
rumah sakit terdekat di Karawang. Pada saat itu, dokter menyarankan agar klien berobat ke
RSHS untuk dilakukan biopsi. Setelah dilakukan biopsi ternyata klien mengalami kanker
payudara dan harus dilakukan operasi. Klien dilakukan operasi pada saat puasa bulan
ramadhan pada tahun 2018. Setelah itu, klien harus melakukan kemoterapi selama 6 kali (1
bulan 2 kali pengobatan). Setelah dilakukan kemoterapi klien disarankan untuk minum obat.
Pada saat itu, klien sudah mampu untuk beraktifitas membantu pekerjaan dirumah, klien pun
menjalankan ibadah puasa pada tahun 2019, tiba – tiba pada tanggal 15 klien selalu
mengalami kejang kadang pada malam hari taupun siang hari, klien pun dibawa ke RSHS
Bandung. Klien tidak lama dirawat dan diperbolehkan untuk pulng. Setelah beberapa hari
dirumah klien sulit untuk dijak berkomunikasi oleh keluarganya, klien sering tertidur terus,
keluargapun merasa khawatir dan membawa klien ke RSHS pada tanggal 25 Juni 2019.
Menurut suami klien, klien sudah dibawa ke RSHS + 21 kali.
4. Riwayat kesehatan Keluarga
Menurut penuturan sumai kien, dikeluarganya tidak ada yang memiliki penyakit seperti
klien.
G. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum: Tenang, penurunan kesadaran
2. Kesadaran: Somnolen (E=2 ,M=2 ,V=1)
3. Nyeri:
4. Tanda-tanda vital
RR : 29 x/menit
HR : 99 x/menit
TD : 160/100 mmHg
S : 360C
5. BB :
6. TB :
7. BMI :
8. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala & wajah
Inspeksi : kepala tampak bersih, tidak terdapat massa dan lesi pada area kepala dan
wajah, bentuk dan ukuran kepala normal. Rambut lengket dan agak kotor, distribusi
rambut merata, rambut berwarna hitam, rambut mudah rontok. Bentuk wajah bulat,
wajah simetris, ekspresi wajah terlihat tenang, pasien somnolen.
Palpasi : nyeri tekan kepala tidak terkaji karena penurunan kesadaran
2) Mata
Inspeksi : kantung mata pasien tampak menghitam, bentuk mata simetris antara kiri
dan kanan. Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, respon pupil
(+/+). Kelopak mata dalam keadaan baik, edema (-), radang (-). Iris berwarna coklat
tua. Alis dan bulu mata persebarannya merata, gerakan bola mata normal.
Palpasi : nyeri tekan tidak terkaji
3) Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, sekresi hidung (-), indra penciuman masih berfungsi
dengan baik, lesi (-), sekret (-), mukosa lembab, tidak terdapat pergerakan cuping
hidung, tidak ada pembengkakan atau polip, terpasang O2 nasal canule 4lpm,
terpasang NGT pada lubang hidung kanan.
Palpasi : nyeri tekan tidak terkaji
4) Mulut
Inspeksi : bentuk mulut simetris, mukosa mulut terlihat lembab, tidak adanya
perdarahan di area mulut, sianosis (-), lesi (-). Tidak terdapat karies, tidak memakai
gigi palsu. Gusi dalam kondisi baik, tidak ada pembesaran tonsil, lidah berwarna
merah muda, jamur (-), bibir kering.
5) Telinga
Inspeksi : posisi telinga kiri dan kanan sejajar (simetris), tidak adanya lesi atau
massa pada kedua telinga, tidak ada penumpukan serumen, tidak adanya keluaran
cairan dari telinga, pasien dapat mendengar dengan baik tanpa alat bantu.
Palpasi : nyeri tekan tidak terkaji
6) Leher
Inspeksi : bentuk leher simetris, tidak terdapat luka pada area leher, reflek menelan
baik, tidak adanya pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : nyeri tekan tidak terkaji, teraba sedikit benjolan pada leher sebelah kanan
7) Dada, paru-paru, jantung, payudara
Inspeksi : dada terlihat simetris. Pengembangan dada simetris, tidak tampak adanya
penggunaan otot napas tambahan, tidak tampak ictus cordis. Payudara kanan telah
dilakukan operasi mastectomy, terdapat bekas luka yang sudah kering sepanjang 15
cm, terpasang CTT di ICS 3.
Palpasi : tactile fremitus teraba, nyeri tekan tidak terkaji
Perkusi : saat diperkusi suara paru terdengar pekak pada paru kiri, suara jantung
terdengar dullness (ICS 2-5)
Auskultasi : bunyi nafas paru vesikuler, terdapat suara nafas tambahan gargling, ronkhi
-/-, wheezing -/-, crackles -/-, bunyi jantung normal, murmur -/-. Bunyi jantung S1 dan
S2 murni regular.
8) Abdomen
Inspeksi : abdomen cembung lembut, tidak terdapat distensi abdomen. Lesi (-).
Auskultasi : bising usus 6 kali/menit
Palpasi : tidak terkaji nyeri tekan di area abdomen, tidak teraba adanya
pembesaran hati (hepatomegali) dan limpa (splenomegali)
Perkusi : Dullness area kanan atas. Timpani pada area kanan bawah, kiri atas, dan
kiri bawah.
9) Ekstremitas
Inspeksi : bentuk ekstremitas simetris, tidak terdapat lesi dan edema pada area
ekstremitas, tidak adanya fraktur, kekuatan otot 5/5 pada semua ekstremitas baik
ekstremitas atas maupun bawah
Palpasi : tidak terdapat nyeri di area ekstremitas.
10) Genitalita dan Anus
Pasien tidak memiliki keluhan terkait dengan area genitalia dan anus. Terpasang kateter
urine. Genitalia bersih, tidak ada pengeluaran cairan, lendir atau darah. Anus tidak ada
hemoroid.
11) Pemeriksaan ekstremitas/ musculoskeletal
a. Inspeksi: tidak terdapat deformitas, tidak ada lesi, kulit kering, terdapat edema
derajat 3 pada ekstremitas kanan atas, kebersihan kuku tangan dan kaki bersih, kuku
panjang, tidak ada clubbing finger, tidak sianosis
b. Palpasi : CRT 3 dtk, turgor kurang bagus, tidak ada krepitasi
c. Kekuatan otot :
12) Sistem Neurologis
Nervus I : Sulit terkaji
Nervus II : Sulit terkaji
Nervus III, IV, VI : Pupil bereaksi terhadap cahaya atau tidak, sulit atau
tidak menggerakan kedua bola matanya ke kanan dan kiri, ada
atau tidak ada penglihatan yang berbayang. Tes lapang pandang:
kanan dan kiri.
Nervus V : Reflek kornea, mampu mengedip atau tidak. Wajah
bisa atau tidak merasakan sensasi halus dan tumpul pada saat
diberikan rangsangan di ketiga titik (dahi, pipi, dagu), bisa atau
tidak menguatkan rahang, bisa atau tidak membuka dan
menutup mulut.
Nervus VII : Sulit terkaji
Nervus VIII : Fungsi pendengaran: telinga kanan dan kiri dapat
mendengar dengan baik atau tidak. Fungsi kesimbangan: baik
atau tampak lemas sehingga fungsi koordinasi sulit dikaji karena
pasien tirah baring.
Nervus IX : Refleks menelan, pengeluaran saliva normal atau
hipersaliva, dapat atau tidak membedakan rasa seperti manis,
asam dan pahit.
Nervus X : Sulit terkaji
Nervus XI : Sulit terkaji
Nervus XII : Sulit terkaji
K. Skrining Nutrisi
No Resiko Nilai Skor
1 Apakah pasienmengalami penurunan BB yang tidak direncanakan?*
Tidak (tidak terjadi penurunan BB dalam 6 bulan terakhir) 0
Tidak yakin (tanyakan apakah baju/celana terasa longgar?) 2
2
Ya, berapa penurunan BB (kg)?
o 1-5 1
o 6-10 2
o 11-15 3
o >15 4
o Tidak yakin 2
2 Apakah asupan makanan pasienburuk akibat nafsu makan menurun (misalnya asupan
makanan hanya ¾ dari biasanya)**
Tidak 0
Ya 1 1
3 Sakit berat ?***
Tidak 0
Ya 2 2
Total Skor 5
Kesimpulan dan tindak lanjut
Total skor ≥ 2 rujuk ke dietisien untuk assassement gizi
Totalskor < 2 skrining ulang 7 hari
Keterangan :
Total skor ≥ 2 : resiko maksimal
*Malnutrisi yang dimaksud dalam hal ini adalah kekurangan gizi
**Asupan makanan yang buruk juga dapat terjadi karena gangguan mengunyah atau menelan
Penurunan berat badan yang tidak direncanakan pada pasiendengan kelebihan berat badan atau obesitas dapat beresiko
terjadinya malnutrisi
***Penyakit yang beresiko terjadinya gangguan gizi diantaranya: dirawat di HCU/ICU, penurunan kesadaran,
kegawatan abdomen (perdarahan, ileus, peritonitis, asites massif, tumor intraabdomen besar, post operasi), gangguan
pernafasan berat, keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes mellitus, atau
kondisi sakit berat lain
Total Skor 55
Definisi resiko :
0–24 = pasien tidak beresiko 25 -45 = resiko rendah >45 = resiko tinggi
*Lakukan implementasi pencegahan sesuai dengan kategori resiko
SALURAN KEMIH
Gangguan kemih √
Gangguan kandungan √
Kateter √
INTEGUMEN
Gatal
Kemerahan √
PSIKOLOGIS
Sedih
Depresi
Cemas
LAINNYA
► PERAWATAN TERINTEGRASI
Pasien Keluarga
Kriteria
Ya Tidak Ya Tidak
Wawasan Mengetahui diagnosis √
Mengetahui prognosis √
Mengetahui tujuan perawatan √
Kebutuhan akan dukungan spiritual pada pasien √
Keagamaan/kebutuhan spiritual pada keluarga/lainnya √
Dukungan
Kecemasan pasien/kerabat terhadap diri sendiri atau orang lain √
Spiritual
Dukungan dari tim secara keseluruhan √
Identifikasi tradisi keagamaan
Masalah psikologis : Cemas meninggalkan anak-anak
Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal berikut ini dalam
empat minggu terakhir.
Tidak Sedikit Dalam Sangat Dalam jumlah
sama jumlah sering berlebihan
sekali sedang
3. Seberapa jauh rasa sakit fisik anda mencegah
anda dalam beraktivitas sesuai kebutuhan anda?
4. Seberapa sering anda membutuhkan terapi medis
untuk dapat berfungsi dalam kehidupan sehari-
hari anda?
5. Seberapa jauh anda menikmati hidup anda?
6. Seberapa jauh anda merasa hidup anda berarti?
7. Seberapa jauh anda mampu berkonsentrasi?
8. Secara umum, seberapa aman anda rasakan
dalam kehidupan anda sehari-hari?
9. Seberapa sehat lingkungan dimana anda tinggal
(berkaitan dengan sarana dan prasarana)
Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal berikut ini dalam 4 minggu
terakhir?
Tidak sama Sedikit Sedang Seringkali Sepenuhnya
sekali dialami
10. Apakah anda memiliki vitalitas yang cukup
untuk beraktivitas sehari-hari?
11. Apakah anda dapat menerima
penampilan tubuh anda?
12. Apakah anda memiliki cukup uang untuk
memenuhi kebutuhan anda?
13. Seberapa jauh ketersediaan
informasi bagi kehidupan anda dari hari ke
hari?
14. Seberapa sering anda memiliki
kesempatan untuk bersenang-senang /
rekreasi?
Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau mengalami hal-hal berikut
dalam empat minggu terakhir.
Tidak Jarang Cukup Sangat Selalu
pernah sering sering
26. Seberapa sering anda memiliki
perasaan negatif seperti ‘feeling blue’ (kesepian),
putus asa, cemas dan depresi
Pada setiap jawaban pertanya an dikonversikan dalam skala 0 -100 untuk interpretasi standar :
► (1 = 0) ; (2 = 25) ; (3= 50) ; (4= 75) ; (5 = 100)
Nilai total dihitung dengan menjumlahkan nilai pertanyaan yang mendapat jawaban dibagi dengan
jumlah pertanyaan yang dijawab pada semua bidang. Hasil dipersentasikan dengan cara pemberian skor
dan diinterpretasikan dengan menggunakan kriteria sebagai berikut :
► 0-20 = Kualitas Hidup Sangat Buruk
► 21-40 = Kualitas Hidup Buruk
► 41-60 = Kualitas Hidup Sedang
► 61-80 = Kualitas Hidup Baik
► 81-100 = Kualitas Hidup Sangat Baik
(Anastasi & Urbina, 1997) dalam (Nofitri, 2009)
7. Terapi Farmakologi
No Nama Obat Dosis Rute Keterangan
1. Ceftriaxone 1x2gr IV Ceftriaxone adalah antibiotik yang digunakan untuk
mengobati berbagai penyakit infeksi bakteri.
Ceftriaxone adalah antibiotik golongan cephalosporin
generasi ketiga yang bekerjadengan cara mengikat satu
atau lebih penicillin-binding proteins (PBP) yang
menghambat transpeptidasi tahap terakhir dari sintesis
peptidoglikan di dinding sel bakteri, sehingga
menghambat biosintesis dan mencegah pembentukan
dinding sel yang mengakibatkan kematian sel bakteri.
2. Paracetamol 3x500g PO Paracetamol mengurangi rasa sakit dengan cara
menurunkan produksi zat dalam tubuh yang disebut
prostaglandin. Prostaglandin adalah unsur yang
dilepaskan tubuh sebagai reaksi terhadap kerusakan
jaringan atau infeksi, yang memicu terjadinya
peradangan, demam, dan rasa nyeri. Paracetamol
menghalangi produksi prostaglandin, sehingga rasa
sakit dan demam berkurang.
3. Ranitidine 2x50mg IV H2 antagonis adalah inhibitor kompetitif histamin pada
reseptor H2 sel parietal. Mereka menekan sekresi asam
normal (alami) oleh sel parietal dan sekresi asam yang
dirangsang makan. Mereka melakukannya dengan dua
mekanisme: histamin yang dilepaskan oleh sel-sel ECL
dalam perut diblokir dari pengikatan dengan reseptor
H2 sel parietal yang merangsang sekresi asam, dan zat
lain yang meningkatkan sekresi asam (seperti gastrin
dan asetilkolin) efek yang dimiliki pada sel parietal
dikurangi ketika reseptor H2 diblokir
4. NAC 3x200mg PO Fungsi N-Asetil Sistein adalah memanfaatkan gugus
sulfidril yang dapat mengurangi ikatan dari disulfida
pada lendir pernapasan, sehingga dapat menurunkan
kekentalan dan mengencerkan dahak.
5. Combivent 3x1 Inh Combivent adalah obat yang digunakan untuk
mengatasi penyakit saluran pernapasan,
seperti PPOK atau asma. Obat ini juga diindikasikan
untuk perawatan penyumbatan hidung, radang selaput
lendir dan bronkospasme. Obat ini memiliki kandungan
albuterol atau salbutamol sulfat dan ipratropium
bromida. Combivent memiliki cara kerja dengan
membuka saluran udara ke paru-paru serta melakukan
relaksasi atau mengendurkan otot-otot pada saluran
napas.
6. Ringer Lactat 1500ml/24j IV Ringer laktat merupakan cairan elektrolit isotonik
am golongan kristaloid yang sering digunakan untuk
resusitasi cairan dan terapi cairan rumatan, misalnya
pada pasien syok, luka bakar, atau gangguan
keseimbangan elektrolit. Ringer laktat juga sering kali
disebut campuran natrium laktat (compound sodium
lactate), atau RL. Nama kimia cairan ringer laktat
adalah C3H6CaCl4KNa2O3. Efek terapi ringer laktat
antara lain adalah ekspansi volume intravaskular,
sehingga menaikkan preload dan memperbaiki perfusi.
Efek terapi lain adalah memberikan kandungan natrium
laktat sehingga menurunkan kematian sel akibat
iskemia.