PANDUAN MANAJEMEN RISIKO KLINIS

PUSKESMAS UPT SUKAHAJI

Dinas Kesehatan Kota Bandung

2019
 BAB I
PENDAHULUAN

Saat ini isu global yang sangat penting dalam pelayanan kesehatan adalah
keselamatan pasien (patient safety), termasuk juga dalam pelayanan di Puskesmas.
Organisasi kesehatan dunia (WHO) juga telah menegaskan pentingnya keselamatan
dalam pelayanan kepada pasien sehubungan dengan data Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD ) di Rumah Sakit di berbagai negara menunjukan angka yang tidak kecil berkisar 3-
16%. Gerakan keselamatan pasien dalam konteks pelayanan kesehatan saat ini diterima
secara luas di seluruh dunia. WHO kemudian meluncurkan program World Alliance for
Patient Safety pada tahun 2004.
Di dalam program itu dikatakan bahwa keselamatan pasien adalah prinsip
fundamental pelayanan pasien sekaligus komponen kritis dalam manajemen mutu.
Keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut
terkait dengan isu mutu dan citra perumah sakitan. Dengan makin berkembangnya ilmu
dan teknologi pelayanan kesehatan khususnya di rumah sakit maupun puskesmas menjadi
semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau
Adverse event apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Sejak awal tahun 2006 Puskesmas selalu meningkatkan mutu pelayanan dengan
menerapkan Sistem Manajemen Mutu ISO 9001-2008, harus diakui bahwa program mutu
tersebut telah meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas. Meskipun demikian pelayanan
yang dianggap telah berkualitas tersebut, masih terjadi insiden keselamatan pasien yang
tidak jarang berakhir dengan tuntutan hukum, namun hal ini terjadi sebelum menerapkan
Sistem manajemen Mutu.
Oleh karena itu perlu dibuat rencana program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (Patient Safety) untuk lebih memperbaiki proses pelayanan, karena insiden
keselamatan pasien (selanjutnya disebut insiden), sebagian dapat merupakan kesalahan
dalam proses pelayanan yang sebetulnya dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang
komprehensif, dengan melibatkan pasien.
Dengan meningkatnya keselamatan pasien diharapkan kepercayaan masyarakat
terhadap pelayanan Puskesmas dapat meningkat. Terjadinya insiden bisa berdampak
terhadap peningkatan biaya pelayanan, menimbulkan konflik antara dokter/petugas
kesehatan dan pasien, sengketa medis, tuntutan dan proses hukum, tuduhan malpraktek,
blow-up ke media massa yang akhirnya menimbulkan opini negatife terhadap pelayanan
Puskesmas
 Di Puskesmas Sukahaji terdapat ratusan macam jenis obat, banyak alat dengan
teknologinya, berbagai jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan
pelayanan pasien di dalam puskesmas maupun pelayanan di luar puskesmas. Keberagaman
dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi KTD.
Dalam rangka meningkatkan Keselamatan Pasien maka berdasarkan Peraturan
Menteri Kesehatan No 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien. maka Puskesmas
Sukahaji membuat Pedoman Keselamatan Pasien di Puskesmas mengingat Keselamatan
Pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat. Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas
Sukahaji, memuat langkah-langkah Penerapan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
Sukahaji yaitu: Standar Keselamatan Pasien Puskesmas Sukahaji dan 7 Langkah Menuju
Keselamatan Pasien yang diharapkan dapat memotivasi Puskesmas dalam melaksanakan
kegiatannya.
 BAB II
MUTU KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien puskesmas adalah suatu sistem dimana puskesmas membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya dilakukan.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum:
Memberikan informasi dan acuan bagi seluruh pegawai Puskesmas Sukahaji dalam
melaksanakan Program Keselamatan Pasien, agar tidak terjadi cedera.

2. Tujuan Khusus:
a. Tersedianya pedoman pelaksanaan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
Sukahaji.
b. Terlaksananya Program Keselamatan Pasien di Puskesmas secara sistematis dan
terintegrasi
c. Terlaksananya pencatatan terjadinya insiden di Puskesmas dan pelaporannya,
sehingga tersedia data untuk perbaikan keselamatan pasien

C. Batasan Operasional
Program keselamatan pasien Puskesmas Sukahaji meliputi keselamatan pasien di
pelayanan di dalam puskesmas, maupun pelaksanaan program di masyarakat diluar
puskesmas.

D. Sasaran Keselamatan pasien

Puskesmas Mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien. maka Puskesmas menerapkan 6 sasaran keselamatan pasien, yang
dilaksanakan oleh seluruh satuan kerja secara terpadu dan terkoordinasi yaitu :
1. Ketepatan identifikasi pasien;
 a. Pada Rekam Medis ditulis nama lengkap pasien dan tanggal lahir pasien pada
halaman depan buku status, direncanakan merevisi buku status agar ada tempat
buat kepala keluarga dan alamatnya.
b. Petugas pelayanan yang terkait dengan pelayanan kepada pasien diminta untuk
melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan 2 hal yaitu :
1) nama pasien
2) kepala keluarga
3) alamat pasien
Hal ini berlaku di Semua unit pelayanan di puskesmas
c. Identifikasi nama pasien dan tanggal lahir wajib dilakukan pada saat:
1) Sebelum memberikan pelayanan medis
2) Sebelum melakukan tindakan/prosedur lainnya
3) Sebelum melakukan konseling
4) Sebelum memberikan obat
5) Sebelum mengambil spesimen tubuh pasien
d. Setiap petugas kesehatan di Puskesmas Sukahaji yang berkewajiban melakukan
identifikasi sebelum pemberian obat, infus, sebelum pengambilan sampel darah
atau spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium, sebelum pemberian
pelayanan atau prosedur tindakan yang telah diinformasikan kepada pasien atau
keluarganya.
2. Peningkatan komunikasi yang efektif;
Komunikasi yang efektif diantara petugas kesehatan (dokter, perawat, petugas
kesehatan lain) dan petugas kesehatan dengan pelanggan harus diciptakan dengan
tujuan agar pemberian pelayanan dan perawatan semakin efektif. Komunikasi yang
efektif, yang terstruktur, akurat, lengkap, jelas, tepat waktu dan dapat dipahami
penerima, akan mengurangi kesalahan dan menghasilkan perbaikan keselamatan
pasien.
Komunikasi dapat secara lisan, tertulis dan elektronik.
a. Komunikasi lisan
Pada saat dokter, perawat, dan petugas kesehatan lainnya yang melakukan
konsultasi ke dokter konsultan, maka penerima instruksi lisan/verbal/pesan lisan
berkewajiban menerapkan Teknik TBAK yang artinya Tulis-Baca-Konfirmasi,
yang artinya perintah lengkap, lisan dan via telepon, atau hasil tes dicatat dan
dibaca ulang oleh penerima pesan, sedangkan perintah dan hasil tes
dikonfirmasikan oelh individu pemberi perintah atau hasil tes.
 b. Untuk komunikasi tertulis :
1) Menuliskan secara jelas dan lengkap dalam rekam medis terintegrasi termasuk
formulir, resume medis, discharge planning, discharge summary dan lain-lain
sesuai ketentuan yang berlaku.
2) Menggunakan Singkatan Terstandar di Puskesmas Sukahaji dan menuliskan
kata dengan lengkap bila tidak ada dalam daftar singkatan.
3) Menuliskan secara jelas pemberian obat dengan menggunakan metode 7 benar
(benar obat, benar dosis, benar waktu, benar rute, benar pasien, benar
informasi, benar dokumentasi).
4) Komunikasi tertulis wajib menggunakan tulisan yang mudah dibaca minimal
oleh 3 orang
c. Untuk permintaan obat narkotika dan psikotropika tidak dapat dilakukan dengan
perintah lisan.
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
Peningkatan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai, obat High Alert adalah
obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi.
Bertujuan untuk meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai guna
memastikan keselamatan pasien dan menghindari kesalahan pemberian obat, sehingga
pengelolaan obat yang tepat menjadi sangat penting.
a. Obat kategori LASA/NORUM, yang penyimpanan dilakukan berdasarkan standar
prosedur penyimpanan yang berlaku.
b. Biasakan mengeja nama obat dengan kategori LASA, saat memberi/menerima
instruksi
Tips :
1) Setiap pemberian obat menerapkan Prinsip 7 Benar (benar obat, benar dosis,
benar waktu, benar rute, benar pasien, benar informasi, benar dokumentasi).
2) Pastikan pengeceran dan pencampuran obat dilakukan oleh orang yang
kompeten.
3) Pisahkan atau beri jarak penyimpanan obat dengan kategori LASA (Look Alike
Sound Alike).
4) Tidak menyimpan obat kategori kewaspadaan tinggi dimeja dekat pasien tanpa
pengawasan.
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien tindakan;
Untuk tepat pasien operasi di Puskesmas yaitu diartikan tepat pasien dalam
melakukan tindakan: tidak salah prosedur dan tidak salah tindakan.
 Bertujuan untuk mengantisipasi terjadinya kesalahan tindakan dengan melakukan
komunikasi yang efektif antara anggota tim bedah minor
di ruang tindakan, dengan melibatkan pasien pada pemberian tanda pada lokasi
tindakan, dan melaksanakan prosedur verifikasi lokasi tindakan terdiri dari: dalam hal
ini meminta persetujuan tindakan medik pada pasien dengan memberi tahu pasien
lokasi /atau area yang akan dilakukan tindakan minor (bedah gigi minor, rawat luka,
sirkum sisi, incisi cros, incisi)
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan;
Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam tatanan
pelayanan kesehatan baik di rumah sakit maupun puskesmas. Kebersihan tangan
yang memadai merupakan faktor yang sangat penting dalam usaha mengurangi
terjadinya insiden keselamatan pasien di puskesmas.
a. Dalam rangka pengurangan risiko infeksi di Puskesmas Sukahaji menyediakan
Hand Hygiene dengan Panduan kapan menggunakan hand Hygiene:
1) Sebelum dan sesudah menyentuh pasien
2) Sebelum dan sesudah tindakan / aseptic
3) Setelah terpapar cairan tubuh pasien
4) Sebelum dan setelah melakukan tindakan invasive
5) Setelah menyentuh area sekitar pasien / lingkungan
6) Menggunakan Alat Pelindung Diri (sarung Tangan steril)
b. Sosialisasi program cuci tangan yang effektif dengan 7 langkah (memasang
petunjuk pada area hand hygiene). Adapun 7 langkah cuci tangan di Puskesmas
Sukahaji sebagai berikut :
1) Buka kran dan basahi kedua telapak tangan
2) Tuangkan 5 ml handscrub/sabun cair dan gosokkan pada tangan dengan urutan
TEPUNG SELACI PUPUT sbb :
Telapak tangan; gosok kedua telapak tangan
Punggung tangan; gosok punggung dan sela-sela jari sisi luar tangan kiri dan
sebaliknya.
Sela-sela jari, gosok telapak tangan dan sela-sela jari sisi dalam
KunCi; jari jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
Putar; gosok ibu jari tangan kiri dan berputar dalam genggaman tangan kanan
dan lakukan sebaliknya
Putar; rapatkan ujungjari tangan kanan dan gosokkan pada telapak tangan kiri
dengan cara memutar mutar terbalik arah jarum jam, lakukan pada ujung jari
tangan sebaliknya.
 3) Ambil kertas tissue atau kain lap disposable, keringkan kedua tangan
4) Tutup kran dengan sikut atau bekas kertas tissue yang masih di tangan
c. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan di poli pelayanan seperti:
1) Ruang gigi
2) Ruang Tindakan
3) Laboratorium
6. Pengurangan risiko pasien jatuh.
Bertujuan untuk mengurangi risiko pasien jatuh, berdasarkan prosedur yang tepat
dengan memantau dampak yang tidak diinginkan dari tindakan yang dilakukan.
Pencegahan risiko pasien jatuh
1) Pastikan semua tempat tidur pasien terkunci, tidak ada pengecualian
2) Harus dipasang pengamanan tempat tidur
3) Harus dipastikan tempat tidur terkunci
4) Harus dilakukan edukasi tentang risiko jatuh
5) Keluarga paham tentang risiko jatuh pada pasien
6) Tidak ada kejadian pasien jatuh
7) Pelaksanaan sistem pelaporan insiden pasien jatuh dan intervensi serta
pencegahannya.

E. Standar Keselamatan Pasien

Mengingat masalah Keselamatan Pasien merupakan masalah yang perlu ditanggapi segera
di Puskesmas, maka diperlukan Standar Keselamatan pasien Puskesmas Sukahaji yang
merupakan acuan bagi seluruh satuan kerja di PKM Sukahaji untuk melaksanakan
kegiatannya.
Standar Keselamatan Pasien Puskesmas Sukahaji yang disusun mengacu pada Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 11 tahun 2017 yang disesuaikan dan
dilaksanakan di Puskesmas Sukahaji yaitu:
1. Hak Pasien
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang
rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya kejadian Tidak
Diharapkan (KTD).
Kriteria:
a. Harus ada Petugas Penanggung Jawab (PPJ) setiap ruangan pelayanan
b. Petugas wajib membuat rencana pelayanan
c. Petugas wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan
keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur
 untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya kejadian Tidak Diharapkan
(KTD).
2. Mendidik pasien dan keluarga
Puskesmas Kecamatan Sukahaji harus mendidik pasien dan keluarganya tentang
kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
Kriteria:
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan
pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena itu, di Puskesmas
Sukahaji harus ada sistem dan mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang
kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien dan keluarga dapat:
a. Memberikan informasi yang benar, jelas lengkap dan jujur
b. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga.
c. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti.
d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan Puskesmas Sukahaji
f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
g. Memenuhi kewajiban finansial sesuai aturan yang berlaku
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
Puskesmas Sukahaji menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi
antar tenaga dan antar unit pelayanan. Melalui Sistem Manajemen Mutu diharapkan
kesinambungan pelayanan dapat terlaksana dengan baik dan lancar khususnya
pencapaian 6 keselamatan pasien sesuai kesepakatan.
Kriteria:
a. Koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai saat pasien masuk, pemeriksaan,
diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan saat pasien
keluar dari puskesmas.
b. Koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan kelayakan
sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan
transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar.
c. Koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk
memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, konsultasi dan rujukan,
pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjutnya.
d. Komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga dapat
tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif.
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi program
peningkatan keselamatan pasien
Puskesmas Sukahaji memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan
data, menganalis secara intensif KTD, melakukan perubahan untuk meningkatkan
kinerja serta keselamatan pasien
Kriteria:
a. Puskesmas Sukahaji melakukan proses design yang mengacu pada Visi, Misi dan
Tujuan Puskesmas Sukahaji, kebutuhan dan harapan pasien, petugas pelayanan
kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat dan faktor-faktor lain
yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan tujuh langkah menuju
keselamatan pasien.
b. Puskesmas Sukahaji melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain
terkait dengan: pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, mutu pelayanan,
keuangan.
c. Puskesmas Sukahaji melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua KTD dan
secara proaktif melalukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi.
d. Puskesmas Sukahaji menggunakan semua data dan informasi hasil analisis untuk
menentukan perubahan sistem yang diperlukan agar kinerja dan keselamatan
pasien terjamin.
5. Peran Kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
a. Pimpinan Puskesmas Sukahaji telah mendorong dan menjamin implementasi
program keselamatan pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui
penerapan “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien”.
b. Pimpinan Puskesmas Sukahaji menjamin berlangsungnya program proaktif untuk
identifikasi risiko keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi
KTD
1) Pimpinan Puskesmas Sukahaji melakukan komunikasi dan koordinasi antar
unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang
keselamatan pasien.
2) Pimpinan Puskesmas Sukahaji mengalokasikan sumber daya yang adekuat
untuk mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja Puskesmas serta
meningkatkan keselamatan pasien.
3) Pimpinan Puskesmas Sukahaji mengukur dan mengkaji efektifitas
kontribusinya dalam meningkatkan kinerja Puskesmas Sukahaji dan
keselamatan pasien.
Kriteria:
 a. Terdapat Tim antar disiplin untuk mengelola Program Keselamatan Pasien
b. Tersedia Program Proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan pasien dan
program meminimalkan insiden, yang mencakup jenis-jenis kejadian yang
memerlukan perhatian, mulai dari “Kejadian Nyaris Cedera” (KNC/ near miss)
sampai dengan kejadian Tidak Diharapkan (KTD/ Adverse event)
c. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari
Puskesmas Selakau terintegrasi dan berpartisipasi dalam Program Keselamatan
Pasien.
d. Tersedia prosedur cepat tanggap terhadap insiden, termasuk asuhan kepada
pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian
informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisa.
e. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden
termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang analisa akar
masalah (RCA) KNC dan KTD pada saat Program Keselamatan Pasien mulai
dilaksanakan.
f. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden misalnya Kejadian
Sentinel atau kegiatan proaktif untuk memperkecil risiko, termasuk mekanisme
untuk mendukung staf dalam kaitan dengan Kejadian Sentinel.
g. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar
pengelola pelayanan di dalam Puskesmas Sukahaji dengan pendekatan antar
disiplin.
h. Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan
perbaikan kinerja Puskesmas Sukahaji dan perbaikan keselamatan pasien,
termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut.
i. Tersedia sasaran terukur dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria
obyektif untuk mengevaluasi efektifitas perbaikan kinerja rumah sakit dan
keselamatan pasien, termasuk rencana tindak lanjut dan implementasinya.
6. Melatih staf tentang keselamatan pasien
a. Tim mutu dan manajemen risiko melatih karyawan tentang keselamatan pasien,
terutama penanggung jawab terkait dengan keselamatan pasien
b. Akan mengikut sertakan staf dalam pelatihan manajemen risiko sesuai kebutuhan
c. menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk meningkatkan
dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam
pelayanan pasien.

Kriteria:
 a. Tim mutu dan manajemen risiko mensosialisasikan kepada staf baru yang
memuat topik keselamatan pasien sesuai dengan tugasnya masing-masing.
b. Tim mutu dan manajemen risiko mengintegrasikan topik keselamatan pasien
dalam setiap kegiatan rapat rapat, dan memberi pedoman yang jelas tentang
pelaporan insiden.
c. Tim mutu dan manajemen risiko melatih team work dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
a. Puskesmas Sukahaji merencanakan dan mendesign proses manajemen informasi
keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal.
b. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.
Kriteria:
a. Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesign proses
manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait dengan
keselamatan pasien
b. Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk merevisi
manajemen informasi yang ada.

F. Insiden Keselamatan Pasien

1. Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial
Cedera.
2. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
3. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien.
4. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
5. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
6. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius sebagai berikut :
a. Kematian yang tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya. (contoh bunuh diri)
 b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya.
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien yang dioperasi.
7. Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden
adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien,
analisis dan solusi untuk pembelajaran.

G. Analisis Keselamatan Pasien

Dalam menganalisis suatu insiden yang terjadi didalam puskesmas, banyak cara untuk
menganalisanya contohnya FMEA, RCA.
 BAB III
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

1. Kepala Puskesmas Sukahaji membentuk Tim Mutu dan Keselamatan Pasien (TMKP)
Puskesmas, merupakan Tim kerja dibawah langsung dan bertanggung jawab kepada
Kepala Puskesmas Sukahaji
2. TMKP Puskesmas bertugas memberikan saran/ pertimbangan strategis mengenai upaya
peningkatan mutu Puskesmas, upaya menerapkan budaya keselamatan pasien serta
pengelolaan manajemen risiko di Puskesmas Sukahaji (baik risiko terhadap pasien
maupun risiko terhadap permasalahan Puskesmas)
3. Upaya peningkatan budaya keselamatan pasien dilakukan oleh semua unit/poli/program
dengan melaksanakan standar keselamatan pasien, tujuh langkah menuju keselamatan
pasien dan sasaran keselamatan pasien.
4. TMKP Puskesmas melakukan koordinasi dengan semua satuan kerja pelayanan terkait
keselamatan pasien, bila terjadi insiden terhadap pasien dilaporkan kepada TMKP dan
tindak lanjut sesuai aturan yang telah ditetapkan

B. SUSUNAN TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS

PENASEHAT
KEPALA PUSKESMAS

KETUA
TIM MUTU DAN PASIEN

TIM ADMEN TIM UKP + Keselamatan TIM UKM

Pasien

Keselamatan
Tim Profesi Kerja
 Pemantau
C. STANDAR KOMPETENSI TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 Pelatihan Mutu
Ketua TIM  Pelatihan Akreditasi
Mutu dan Nakes/Non  Pelatihan Manajemen PNS/
1. S1 1 orang
Keselamatan Nakes Risiko & Keselamatan Non PNS
Pasien Pasien
 Pelatihan Analisis
Pelatihan Manajemen
UKP dan
Risiko & Keselamatan PNS/
2. Keselamatan Nakes S1 1 orang
Pasien Non PNS
pasien

Pokja Admen Nakes/Non Pelatihan Manajemen PNS/

3 Min D3 1 orang
Nakes /Akreditasi Non PNS
Pokja UKM Pelatihan Kesehatan
PNS/
4 Nakes S1 Medis Masyarakat 1 orang
Non PNS
Pelatihan Mutu
Tim Profesi  Pelatihan Mutu PNS/
5 Nakes D3-S1 4-5 orang
 Pelatiha ATCLS/BCLS Non PNS
Pemantau
Nakes/Non PNS/
6. Keselamatan D3 Pelatihan mutu 1 orang
Nakes Non PNS
Pasien
 BAB IV
TATALAKSANA

Program Keselamatan Pasien di Puskesmas Sukahaji selama ini belum terkoordinir secara
baik, walaupun selama ini sudah dilaksanakan melalui pemantauan layanan medis, monitor
dan evaluasi ketepatan diagnosa, dll. Dengan adanya Permenkes No 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas dan PMK No 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien. Maka, identifikasi
keselamatan pasien dan manajemen risiko, merupakan program yang harus dikembangkan di
Puskesmas Sukahaji.
Agar penerapan Program Keselamatan Pasien yang merupakan bagian dari Manajemen
Risiko Puskesmas dapat secara sistematis dan terarah maka dalam melaksanakan program
diperlukan Persiapan, Pelaksanaan, Monitoring dan Evaluasi.

A. Rencana Penerapan Keselamatan Pasien Puskesmas sbb :

1. Membuat kebijakan tentang keselamatan pasien puskesmas baik jangka pendek dan
jangka panjang, dengan membuat Surat Keputusan Kepala Puskesmas
2. Menunjuk unit/personel/membentuk Tim Mutu dan Manajemen Risiko yang
bertanggung jawab terhadap program keselamatan pasien
3. Puskesmas Sukahaji sudah melatih personil untuk pelatihan keselamatan kerja dan
keselamatan pasien
4. Puskesmas menyusun program keselamatan pasien
a. Menyiapkan sarana prasarana untuk keselamatan pasien seperti :
- Membuat jalur evakuasi
- Mengganti atau merevisi buku status pasien
- Menyiapkan tempat tidur dengan pengaman untuk mengurang/mengamankan
pasien jatuh
- Menyiapkan formulir buat laporan insiden
- Memsosialisasikan SOP
- Melakukan pelatihan buat teamwork
b. Mensosialisasikan kepada seluruh karyawan /unit kerja Pelaksanaan Keselamatan
Pasien Puskesmas
5. Mencanangkan program Keselamatan Pasien Puskesmas
6. Penerapan program 7 langkah keselamatan pasien
 7. Menetapkan area prioritas keselamatan pasien di unit kerja.
PERSIAPAN 1. Menetapkan Kebijakan Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan, Rencana
dan Rencana kerja Kerja Tahunan KP puskesmas yang menyatu dalam
Puskesmas dan Program Kerja Mutu dan Manajemen Risiko
Program Tahunan KP Puskesmas Sukahaji.
Puskesmas

2. Menetapkan Unit Kerja  Penetapan PMMR Puskesmas Sukahaji sebagai

yang bertanggung Satuan Kerja dan Penanggung Jawab Program
jawab mengelola Mutu dan Keselamatan pasien Puskesmas Sukahaji
Program Peningkatan  Uraian Tugas PMPR Puskesmas Sukahaji sebagai
Mutu dan Manajemen berikut: (sesuai Keputusan Kepala Puskesmas
Risiko ( PMPR ) Sukahaji tentang Pedoman Pengorganisasian
PMPR)
a. Mengembangkan Program KP di Puskesmas
Sukahaji
b. Menyusun Kebijakan dan Prosedur terkait
dengan Program KP Puskesmas
c. Menjalankan Peran dan Melakukan : motivator,
edukator, konsultasi, monitoring dan evaluasi
implementasi Program KP Puskesmas
d. Bersama Bagian pendidikan dan Pelatihan
melakukan Pelatihan Internal maupun eksternal
tentang KP Puskesmas
e. Melakukan Pencatatan, pelaporan dan Analisa
masalah terkait dengan KTD, KNC dan
Kejadian Sentinel
f. Memproses Laporan Insiden eksternal ke Dinas
Kesehatan Kota Bandung.
g. Secara berkala membuat laporan kegiatan ke
Kepala Puskesmas Sukahaji.
3. Memilih Penggerak Dilakukan pemilihan beberapa (4-5 orang) individu
dan Pelatihannya dari masing-masing satuan kerja yang akan menjadi
motor penggerak KP Puskesmas dengan kriteria:
 aktif di satuan kerja yang bersangkutan, memiliki
leadership, dan memahami konsep mutu
PELAKSANAAN 1. Deklarasi Gerakan Pencanangan KP Puskesmas akan dilaksanakan
Moral Keselamatan pada tanggal ………………………… dengan
Pasien penandatanganan Komitmen Melaksanakan KP
pasien yang diharapkan membantu membangkitkan
kesadaran seluruh Karyawan Puskesmas Sukahaji
akan KP Puskesmas sekaligus memantapkan
komitmen dari seluruh Jajaran untuk menerapkan
KP Puskesmas
2. Program 7 langkah KP Penetapan 7 langkah keselamatan pasien sesuai
dan 6 sasaran kondisi Puskesmas Sukahaji dan 6 sasaran
keselamatan pasien keselamatan pasien.
3. Program penerapan Penggunaaan Instrumen Akreditasi Puskesmas
Standar Akreditasi KP untuk menilai pemenuhan standar pelayanan
Puskesmas Sukahaji termasuk didalamnya
parameter yang menilai pelayanan KP Puskesmas
pada BAB IX
4. Program KP Satuan  Penetapan Area Prioitas dalam Penerapan
Kerja Program KP Puskesmas.
 Diharapkan dengan area prioritas tersebut, satuan
kerja lainnya dapat belajar dari kegiatan penerapan
KP dari satuan kerja yang telah menjadi area
prioritas
5. Program Khusus Program yang dilakukan secara khusus adalah
sebagai berikut:
 Bekerja sama dengan pengadaan untuk
menyediakan hand hygiene tersedia di setiap lantai
puskesmas
 Survei Budaya Keselamatan Pasien
 Program Pelatihan KP Puskesmas
6. Program Rutin : 1. Semua pegawai yang pertama kali menemukan
Keselamatan Pasien & insiden wajib melaporkan insiden menggunakan
Pelaporan Insiden KP formulir laporan insiden internal dalam waktu
Puskesmas maksimal 2 x 24 jam.
2. Semua staf Puskesmas Sukahaji wajib melakukan
identifikasi semua jenis insiden secara reaktif dan
proaktif, melakukan asesmen risiko
menggunakan RCA/FMEA. Semua Penanggung
Jawab Unit/Poli/Program wajib menindak lanjuti
semua jenis insiden level …. dengan investigasi
sederhana dan mengelola insiden.
3. Semua penanggung jawab poli/unit wajib
mengirim hasil investigasi sederhana, dalam
waktu maksimal 1 minggu untuk insiden grade
biru dan maksimal 2 minggu untuk insiden grade
hijau.
4. Tim PMMR wajib memfasilitasi dan melakukan
analisa insiden metode Root Cause Analysis
(RCA) dengan membentuk tim RCA,
diselesaikan dalam waktu maksimal 30 hari.
5. Puskesmas Sukahaji wajib melaporkan insiden
eksternal ke Dinas Kesehatan Kota Bandung
6. Puskesmas Sukahaji menerapkan program
manajemen risiko secara proaktif, minimal
setahun sekali, dengan membentuk tim yang
difasilitasi oleh Tim Mutu dan Keselamatan
Pasien
7. Semua satuan kerja Puskesmas Sukahaji wajib
melaporkan dan bersama TMKP melakukan
analisa data saat ada ketidaksesuaian dan variasi
hasil yang tidak sesuai dengan yang diharapkan,
meliputi :
a. Analisis data secara intens apabila ada
penyimpangan hasil
b. Analisa data seluruh reaksi /Anestesi yang
diidentifikasi
c. Analisa data seluruh kejadian efek samping
obat, sesuai dengan data yang dimiliki rumah
puskesmas
 d. Analisa data seluruh kesalahan pengobatan
yang signifikan, sesuai data yang dimiliki
Puskesmas
e. Analisa data seluruh perbedaan besar antara
diagnosa sebelum dan sesudah tindakan
f. Analisa data seluruh kejadian sampingan atau
pola kejadian sampingan selama dilakukan
anestesi lokal
g. Analisa data kejadian lain sesuai yang
ditentukan Puskesmas (misalnya apabila
terjadi outbreak/ KLB infeksi, contohnya DHF,
keracunan makanan).
7. Forum Diskusi Dilaksanakan berkala 6 bulan sekali untuk
membahas perkembangan dan permasalahan KP
Puskesmas dan solusi yang diperoleh dengan tujuan
memonitor/menjaga kelangsungan Program KP
puskesmas dan menumbuhkan Budaya KP
puskesmas
EVALUASI Monev: laporan formal Monev dilakukan secara periodic sesuai kebutuhan.
TMKP, Hasil Forum Akhir tahun dibuat laporan menyeluruh untuk
Diskusi, Masukan Hasil perbaikan Program KP Puskesmas
KP

B. Manfaat penerapan Sistem Keselamatan Pasien :

1. Budaya safety (keselamatan) meningkat dan berkembang
2. Komunikasi dengan pasien berkembang.
3. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) menurun.
4. Risiko Klinis menurun
5. Keluhan dan litigasi berkurang
6. Mutu pelayanan meningkat.
7. Citra Puskesmas dan kepercayaan masyarakat meningkat diikuti kepercayaan diri yang
meningkat.
 BAB V
PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. Puskesmas
1. Menyiapkan format format untuk pencatatan dan pelaporan insiden Keselamatan
Pasien Puskesmas:
a. Format Laporan Insiden KNC,KTC, KTD dan Kejadian Sentinel
b. Laporan Kondisi Potensia; Cedera ( KPC )
c. Rekapan Kejadian Insidendi Puskesmas Sukahaji
2. Melakukan Pencatatan dan Pelaporan Insiden yang meliputi :
- Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
- Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
- Kondisi Potensial Cedera ( KPC ).
- Kejadian Tidak Cedera (KTC),
- Kejadian sentinel
3. Pelaporan Insiden terdiri dari:
2.1. Pelaporan Internal yaitu mekanisme/alur pelaporan KP Puskesmas di Internal
puskesmas
2.2. Pelaporan Eksternal yaitu pelaporan dari puskesmas ke Dinas Kesehatan Kota
Bandung.
Pelaporan eksternal wajib dilakukan oleh Puskesmas.
4. Tim Mutu dan Keselamatan pasien (TMKP) Puskesmas melakukan pencatatan
kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada Pimpinan
Puskesmas

B. Tim peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko

1. Merekapitulasi laporan insiden di Puskesmas.
2. Tim melakukan kajian dan analisis dari laporan Insiden Puskesmas serta melakukan
sosialisasi hasil analisis dan solusi masalah ke Dinas Kesehatan Kota Bandung, dan
seterusnya
3. Tim membuat laporan tahunan kegiatan yang telah dilaksanakan ke Dinas Kesehatan
Kota Bandung.
 BAB VI
MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring dan evaluasi terhadap program keselamatan pasien Puskesmas Sukahaji

dilakukan oleh :
1. Kepala Puskesmas Sukahaji melakukan monitoring secara berkala dan melakukan
evaluasi terhadap Program Keselamatan Pasien Puskesmas yang dilaksanakan oleh Tim
Mutu dan Keselamatan Pasien Puskesmas setiap 6 bulan sekali
2. Tim mutu dan Keselamatan Pasien Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan setiap triwulan dan membuat tindak lanjutnya.
3. Tim mutu dan Keselamatan Pasien Puskesmas melakukan monev minimal 2 tahun sekali
terhadap penerapan Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas, kebijakan, dan Prosedur
Keselamatan Pasien yang dilaksanakan di Puskesmas Sukahaji
.
 BAB VII
PENUTUP

A. Kesimpulan
Puskesmas Sukahaji dalam merencanakan dan melaksanakan kegiatan Program
Keselamaytan Pasien Puskesmas, dapat menekan terjadinya insiden keselamatan pasien,
sehingga dapat meningkatnya kepercayaan dari pengguna layanan Puskesmas Sukahaji.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di puskesmas, maka
pelaksanaan kegiatan Keselamatan Pasien Puskesmas sangatlah penting dalam pengelolaan
layanan di Puskesmas.
Program Keselamatan Pasien Puskesmas merupakan tidak ada akhirnya, karena itu
diperlukan budaya termasuk motivasi tinggi untuk bersedia melaksanakan Program
Keselamatan Pasien secara konsisten, berkesinambungan dan berkelanjutan.

B. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072)
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 tentang Akreditasi
Puskesmas
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
1691/Menkes/per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6. PMK No. 11 Tahun 2017 Keselamatan Pasien

Bandung,

Ketua Tim Mutu dan Keselamatan Pasien Kepala Puskesmas Sukahaji

Dr. Yesika Okta Saputeri Drg. Moh. Ali Mamora