FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

PUSKESMAS : Kulo BULAN Januari

KABUPATEN : Sidrap TAHUN 2019
PROVINSI : Sul-Sel

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
TGL No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Pct Drops 3 x 0,8 ml 7 hari
1 Muh. Ramadhan Al Hisam 1 thn 3 Ya b. Zink Sirup 1x1 7 hari
1/4/2019 c. Cotri Sirup 3 x 1 ml 7 hari
a. Zink Tab 1x1 10 hari
2 Nisrina Nasir Mahmud 7 thn 2 Ya
b. Cotri Sirup 3x1 7 hari
a. Zink Sirup 1 x 0,8 ml 10 hari
1/8/2019 3 M. Izuddin Al Qassam 1 thn 3 Tidak b. PCT Drops 3 x 0,8 ml 7 hari
c. Oralit 1
a. Cotri Sirup 3x1 7 hari
1/11/2019 4 Keysa Atifa 3 thn 2 Ya
b. Oralit 1
a. Loperamid 3x1 3 hari
1/15/2019 5 Darna 53 thn 3 Tidak b. Oralit 3 1 hari
c. Cimetdine 2x1 3 hari
a. Cotri Sirup 3 x 0,6 ml 7 hari
1/17/2019 6 M. Al Fatir 23 bln 3 Ya b. PCT Sirup 3 x 0,8 ml 7 hari
c. Zink Sirup 1 x 0,6 ml 10 hari
a. Cotri Sirup 3x1 7 hari
7 Arya Yudistira 9 thn 3 Ya b. Oralit 2 1 hari
c. Zink Tab 10 hari
1/22/2019 a. Cotri 480 mg 2x2 3 hari
b. Oralit 3 1 hari
8 Syarifuddin 55 thn 4 Ya
c. Loperamid 3x1 3 hari
d. Metoclopira 3x1 3 hari
 a. Pct Drops 3 x 0,6 ml 7 hari
9 Novita 14 bln 3 Tidak b. Zink Sirup 1 x 0,6 ml 7 hari
c. Oralit 1
a. Zink Sirup 1 x 0,6 ml 3 hari
1/24/2019 10 Rina Andyni 26 bln 2 Tidak
b. Oralit 1
a. Cotri 480 mg 2x2 3 hari
11 Darmawati 25 thn 3 Ya b. Loperamide 3x1 3 hari
c. Oralit 3
a. Zink Sirup 1 x 0,5 ml 3 hari
1/30/2019 12 Nur Qaira 9 bln 2 Tidak
b. Oralit 1
a. Zink Sirup 3 x 0,6 ml 7 hari
1/31/2019 13 Muhammad Hisyam 11 bln 3 Tidak b. Oralit 1
c. Lytacur 1 x 0,6 ml 7 hari
Total Item A = 36
B=7
Obat A/
Rerata Item
Obat/Lembar N = 36 / 13 =
Resep 2,76
N = 13 Lembar Resep
B / N x 100 %
Persentase AB = 7/ 13 x 100 %
= 53, 84%
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

PUSKESMAS : Kulo BULAN Februari

KABUPATEN : Sidrap TAHUN :2019
PROVINSI : Sul-Sel

Antibiot
Jumlah Lama
ik Sesuai Pedoman
TGL No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Ya/Tida Ya/Tidak
Obat (hari)
1 2 3 4 5 k
6 7 8 9 10
a. Cimetidine 2x1 3 hari
b. Cotri 480 mg 2x1 2 - 3 hari
2/1/2019 1 Hj. Sitti Murniati 56 thn 4 Ya
c. Oralit 3
d. Loperamide 3x1 3 - 4 hari
a. Vit. B. Com 3x1 3 - 4 hari
2/16/2019 2 Muh. Nurfajri Amir 19 thn 3 Tidak b. Vit. B6 3x1 3 - 4 hari
c. Oralit 3
Total Item
A=7 B=0
Obat
Rerata Item
A/N=7/2
Obat/Lemb
= 3,5
N = 2 Lembar Resep ar Resep
B/Nx
Persentase 100 % = 1 /
AB 2 x 100 %
= 50%
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

PUSKESMAS : Kulo BULAN Maret

KABUPATEN : Sidrap TAHUN :2019
PROVINSI : Sul-Sel

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
TGL No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3/6/2019 1 Muhammad Kinan 2 thn 1 Tidak a. PCT Syrup 3x1 7 hari
a. Oralit 3 1 hari
2 Mahmud 54 thn 2 Tidak
b. Loperamide 3x1 3 hari
3/22/2019
a. Loperamide 3x1 3 - 4 hari
3 Mardiana 29 thn 2 Tidak
b. Vit. B. Com 3x1 3 - 4 hari
a. Loperamide 3x1 3 - 4 hari
3/30/2019 4 Sitti Lili Farwiana 46 thn 3 Tidak b. Ranitidine 2x1 3 hari
c. Vit. B1 3x1 3 - 4 hari
Total Item
A=8 B=0
Obat
Rerata Item
A/N
Obat/Lembar
=8/4=2
Resep
N = 4 Lembar Resep
B / N x 100 %
Persentase AB = 0 / 4 x 100
%=0
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

PUSKESMAS : Kulo BULAN April

KABUPATEN : Sidrap TAHUN :2019
PROVINSI : Sul-Sel

Antibio
Lama
Jumlah tik Sesuai Pedoman
TGL No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Item Obat Ya/Tida Ya/Tidak
(hari)
1 2 3 4 5 k
6 h 8 9 10
a. Cotrimoxasole tab 2x1 3 hari
08//04/2019 1 Lujnah, A.Md. AK 25 Thn 1 Ya b. Metoclopramide 3x1 3 - 4 hari
c. Oralit 2x1 3 hari
a. Zink tablet 2x1 3 hari
4/9/2019 2 Muh. Alfatir Akrqm 1,5 thn 2 Tidak
b. Oralit 2x1 3 hari
a. Loperamid 2x1 3 hari
4/10/2019 3 Cenggeng 50 thn 3 Tidak b. Vit B6 1x1 5 hari
c. Ranitidin 2x1 3 hari
a. Cotrimoxasole tab 2x1 3 hari
4/30/2019 4 Hj. Syahriana 59 thn 2 Ya
b. Loperamide 2x1 5 hari
Total Item
B=2
Obat
A=8
A/N=
Rerata Item
8/4=2
Obat/Lemba
r Resep
N = 4 Lembar Resep
B/Nx
100 % =
Persentase
2/4x
AB
100 % =
50 %
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

PUSKESMAS : Kulo BULAN Mei

KABUPATEN : Sidrap TAHUN :2019
PROVINSI : Sul-Sel

Lama
Jumlah Antibiotik Sesuai Pedoman
TGL No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak
(hari)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Loperamid 2x2 3 hari
5/4/2019 1 I Sami 63 thn 3 Tidak b. Amlodipin 10mg 1x1 10 hari
c. Levemir - 7 hari
a. Loperamid 3x1 3 hari
5/14/2019 2 Muhammad Nasir 51 Thn 2 Ya
b. Cotri tab 2x1 5 hari
Total Item Obat A = 5 B=1
Rerata Item
Obat/Lembar A/N=
Resep 5/2 = 2,5
N = 2 Lembar Resep
B / N x 100 % = 1/
Persentase AB
2 x 100 % = 50%
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

PUSKESMAS : Kulo
KABUPATEN : Sidrap
PROVINSI : Sul-Sel

Antibio
Jumlah tik
TGL No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
Item Obat Ya/Tida
1 2 3 4 5 k
6 h 8
a. Pct syr 3 x 1 sdk
6/19/2019 1 Yusri Haikal 2 thn 2 Tidak
b. oralit 2x1
a. Metronidazole 3x1
6/24/2019 2 p. Sodding 62 thn 3 ya b. oralit 2x1
c. Omeprazole 1x1
a. Loperamid 3x1
6/25/2019 3 diana 29 thn 2 ya
b. Cotrimoxasole 2x1
Total Item
B=2
Obat
A=7
A/N=
Rerata Item
7 / 3 = 2,3
Obat/Lemba
r Resep
N = 4 Lembar Resep

B/Nx
Persentase 100 % = 2/
AB 3 x 100 %
= 66,67%
RE NON SPESIFIK

BULAN Juni
TAHUN :2019

Lama
Sesuai Pedoman
Pemakaian
Ya/Tidak
(hari)
9 10
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
3 hari
5 hari