PETUNJUK TEKNIS

PEMANTAUAN INDIKATOR KINERJA KEGIATAN (IKK)

SUBDIT PENGGUNAAN OBAT RASIONAL
DIREKTORAT PELAYANAN KEFARMASIAN
TAHUN 2017-2019

I. TARGET DAN SASARAN KINERJA

Target kinerja merupakan penilaian dari pencapaian program yang diukur secara berkala
dan dievaluasi pada akhir tahun 2019. Sasaran kinerja dihitung secarakumulatif selama lima
tahun dan berakhir pada tahun 2019.

Sasaran, Indikator dan Target Kinerja Sub Direktorat Penggunaan Obat Rasional,
Direktorat Pelayanan Kefarmasian dapat dilihat pada Tabel 1 berikut ini:

Tabel 1
Sasaran, Indikator dan Target Kinerja Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian
Periode Tahun 2017 – 2019

PROGRAM/
TARGET (%)
KEGIATAN INDIKATOR TARGET (%) INDIKATOR
SASARAN
2015-2016 2017-2019
2015 2016 2017 2018 2019
Peningkatan Meningkatnya Persentase
Persentase
Pelayanan pelayanan penggunaan obat
Kabupaten/Kot
Kefarmasian kefarmasian rasional di 62 64
a yang
dan Puskesmas
menerapkan 30 35 40
penggunaan
penggunaan
obat rasional
obat rasional di
di fasilitas
Puskesmas
kesehatan

(Sumber : Renstra 2015-2019& Renja KL)

1
II. DEFINISI OPERASIONAL
Untuk menyamakan persepsi setiap indikator kinerja maka dirumuskan definisi operasional
sebagai berikut

INDIKATOR
NO DEFINISI OPERASIONAL
2015-2016
Definisi Operasional :
Persentase penggunaan antibiotik pada penatalaksanaan kasus ISPA non-
pneumonia,diarenon-spesifik, penggunaan injeksi pada penatalaksanaan
kasus myalgia, dan rerata item obat perlembar resep di Puskesmas,
terhadap seluruh kasus ISPA non-pneumonia, diare non-spesifik dan
Myalgia di sarana yang sama

Cara Perhitungan:
Indikator kinerja POR dinyatakan dalam persentase, dengan formula
sebagai berikut :
Jumlah persentase capaian masing − masing indikator Peresepa
=
Jumlah komponen indikator Peresepan
Persentase 100 100 100 4
penggunaan [(100 − a) X ] + [(100 − b ) X ] + [(100 − c )X ] + [100 − d)X ]
80 92 99 1,4
=
obat rasional di 4
Puskesmas
Keterangan :
a = Persentase Penggunaan antibiotik pada ISPA non pneumonia (angka
riil)
b = Persentase Penggunaan antibiotik pada Diare non Spesifik (angka riil)
c = Persentase Penggunaan injeksi pada Myalgia (angka riil)
d = Rerata item obat per lembar resep X 100 %
4

Batas toleransi bagi masing-masing indikator sebagai berikut:

i. Penggunaan antibiotik pada penatalaksanaan kasus ISPA non-
pneumonia: 20 %
ii. Penggunaan antibiotik pd penatalaksanaan kasus diare non-spesifik:
8%
iii. Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia: 1 %
iv. Rerata item obat perlembar resep: 2,6

2
 INDIKATOR
NO DEFINISI OPERASIONAL
2017-2019
Definisi Operasional :

Persentase Kabupaten/Kota yang menerapkan Penggunaan Obat Rasional

di Puskesmas adalah Kabupaten/Kota yang 20 % Puskesmasnya memiliki
nilai rerata Penggunaan Obat Rasional minimal 60 %.

Penghitungan Persentase Penggunaan Obat Rasional di Puskesmas

menggunakan Formulir Pelaporan Indikator Peresepan dengan mengacu
pada 4 (empat) parameter, yaitu : Persentase penggunaan antibiotik pada
penatalaksanaan kasus ISPA non-pneumonia,diarenon-spesifik, penggunaan
injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia, dan rerata item obat perlembar
resep di Puskesmas, terhadap seluruh kasus ISPA non-pneumonia, diare
non-spesifik dan Myalgia di sarana yang sama

Cara Perhitungan:
Jumlah Kabupaten/Kota yang menerapkan Penggunaan Obat Rasional di
Puskesmas dibagi jumlah Kabupaten/Kota keseluruhan x 100 %.
Persentase Indikator kinerja POR di Puskesmas dinyatakan dalam persentase, dengan
Kabupaten/Kota
formula sebagai berikut :
yang
menerapkan Jumlah persentase capaian masing − masing indikator Peresepan
penggunaan =
Jumlah komponen indikator Peresepan
obat rasional di
Puskesmas 100 100 100 4
[(100 − a) X ] + [(100 − b ) X ] + [(100 − c )X ] + [100 − d)X ]
80 92 99 1,4
=
4

Keterangan :
a = Persentase Penggunaan antibiotik pada ISPA non pneumonia
(angka riil)
b = Persentase Penggunaan antibiotik pada Diare non Spesifik (angka
riil)
c = Persentase Penggunaan injeksi pada Myalgia (angka riil)
d = Rerata item obat per lembar resep X 100 %
4

Batas toleransi bagi masing-masing indikator sebagai berikut:

v. Penggunaan antibiotik pada penatalaksanaan kasus ISPA non-
pneumonia: 20 %
vi. Penggunaan antibiotik pd penatalaksanaan kasus diare non-
spesifik: 8 %
vii. Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia: 1 %
viii. Rerata item obat perlembar resep: 2,6

3
III. TATACARA PEMANTAUAN INDIKATOR KINERJA KEGIATAN (IKK)
Persentase Penggunaan Obat Rasional di Puskesmas

1. Tujuan

Mengingat setiap pemberian obat harus didasarkan pada indikasi

penggunaan dan diagnosis, serta mempertimbangkan segi ilmiah kemanfaatannya,
maka dokter bertanggung jawab sepenuhnya terhadap mutu penggunaan obat yang
diberikan.

Jika prosedur medik yang diterima adalah pedoman pengobatan di pusat

pelayanan setempat, maka pemantauan penggunaan obat yang rasional bertujuan
untuk menilai apakah praktek penggunaan obat yang dilakukan telah sesuai dengan
pedoman pengobatan yang berlaku.

2. Manfaat

a. Bagi dokter/pelaku pengobatan

Pemantauan penggunaan obat dapat digunakan untuk melihat mutu
pelayanan pengobatan dan mutu keprofesian. Dengan pemantauan ini maka
dapat dideteksi adanya kemungkinan penggunaan yang berlebih (over
prescribing), kurang (under prescribing), boros (extravagant prescribing) maupun
tidak tepat (incorrect prescribing).

b. Dari segi perencanaan obat

Pemantauan penggunaan obat secara teratur dapat digunakan untuk
membuat perencanaan obat dan perkiraan kebutuhan obat secara lebih rasional.
Upaya tersebut tidak dapat berdiri sendiri. Perencanaan yang didasarkan pada
data morbiditas dan pola konsumsi yang akurat memberikan jaminan kecukupan
ketersediaan obat.

c.Dari segi Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Pemantauan obat tidak saja bermanfaat terhadap mutu pelayanan dan
upaya intervensi, tetapi juga sebagai sarana pembinaan bagi kinerja tenaga
kesehatan setempat.

4
 3. Perhitungan

Persentase indikator kinerja POR

Jumlah persentase capaian masing−masing indikator peresepan

=
Jumlah komponen indikator peresepan

100 100 100 4

[(100 − a) X ] + [(100 − b ) X ] + [(100 − c )X ] + [100 − d)X ]
80 92 99 1,4
=
4
Keterangan :
a = Persentase Penggunaan antibiotik pada ISPA non pneumonia (angka riil)
b = Persentase Penggunaan antibiotik pada Diare non Spesifik (angka riil)
c =Persentase Penggunaan injeksi pada Myalgia (angka riil)
𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑝𝑒𝑟 𝑙𝑒𝑚𝑏𝑎𝑟 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝
d= 𝑥 100%
4

Indikator Peresepanterdiri dari :

a. Penggunaan antibiotika pada ISPA non pneumonia maksimal 20 %

Persentase penggunaan antibiotik pada ISPA non pneumonia (a)

Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA non Pneumonia

= × 100%
Jumlah kasus ISPA non Pneumonia

Jika a ≤ 20 %, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 100 %

b. Penggunaan antibiotika pada Diare non Spesifik maksimal 8%

Persentase penggunaan Antibiotik pada Diare non Spesifik (b)

Jumlah Penggunaan Antibiotik pada Diare Non Spesifik

= × 100%
Jumlah kasus Diare non Spesifik

Jika b ≤ 8 %, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah100 %.

c. Penggunaan injeksi pada Myalgia maksimal 1%

Persentase penggunaan Injeksi pada Myalgia (c)

Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia

= × 100%
Jumlah kasus Myalgia

Jika c ≤ 1 %, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 100 %.

5
 d. Rerata item obat yang diresepkan (untuk 3 penyakit tersebut di atas)
maksimal 2,6
Jumlah item obat
Rerata item obat (d)=
Jumlah lembar resep

 Jika d ≤ 2,6 item, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah100 %
 Jika d ≥ 4 item, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 0 %

4. Pengumpulan data peresepan

Pengumpulan data peresepan dilakukan oleh petugas Puskesmas/Pukesmas

Pembantu satu kasus setiap hari untuk diagnosis yang telah ditetapkan sehingga
didapat 25 data untuk setiap kasus per bulan. Di tingkat Kabupaten/Kota data dari
setiap Puskesmas di wilayahnya di rekapitulasi per triwulan untuk dikirimkan ke
tingkat Provinsi.

Pengisian kolom 1 s.d. 9 digunakan untuk keperluan monitoring, sedangkan

kolom 10 s.d. 13 yang menilai kesesuaian peresepan dengan pedoman pengobatan,
digunakan pada saat supervisi oleh supervisor dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

5. Formulir Pelaporan

a. Formulir pelaporan indikator peresepan ISPA Non Pneumonia (Lampiran 1)

b. Formulir pelaporan indikator peresepan Diare Non spesifik (Lampiran 2)
c. Formulir pelaporan indikator peresepan injeksi Myalgia (Lampiran 3)
d. Formuir Laporan Indikator POR di Puskesmas (Lampiran 4)
e. Formulir Rekapitulasi Dinkes Kab/Kota (Lampiran 5)
f. Formulir Rekapitulasi Dinkes Provinsi (Lampiran 6)

6. Cara Pengisian

Kasus adalah pasien yang berobat ke Puskesmas/Pustu dengan diagnosis

tunggal ISPA non-pneumonia (batuk-pilek), diare akut non spesifik, dan penyakit
sistem otot dan jaringan. Dasar pemilihan ketiga diagnosis adalah:

1. Termasuk 10 penyakit terbanyak;

2. Diagnosis dapat ditegakkan oleh petugas tanpa memerlukan
pemeriksaanpenunjang;
3. Pedoman terapi untuk ketiga diagnosis jelas;
4. Tidak memerlukan antibiotik/injeksi;
5. Selama ini ketiganya dianggap potensial untuk diterapi secara tidak rasional.

6
Cara Pengisian Formulir Monitor Indikator Peresepan
1. Pasien diambil dari register harian, 1 kasus per hari untuk setiap diagnosisterpilih.
Dengan demikian dalam 1 bulan diharapkan terkumpul sekitar 25kasus per
diagnosis terpilih.
2. Bila pada hari tersebut tidak ada pasien dengan diagnosis tersebut,
kolomdikosongkan, dan diisi dengan diagnosis yang sama, yang diambil pada
hari-hari berikutnya.
3. Untuk masing-masing diagnosis tersebut, diambil pasien dengan urutanpertama
pada hari pencatatan. Diagnosis diambil yang tunggal, tidak ganda atau
yangdisertai penyakit / keluhan lain.
4. Puyer dan obat kombinasi ditulis rincian jenis obatnya.

5, Jenis obat termasuk obat minum, injeksi, dan obat luar.

6. Imunisasi tidak dimasukkan dalam kategori injeksi.
7. Istilah antibiotik termasuk kemoterapi dan antiamoeba.
8. Kolom “kesesuaian dengan pedoman” dikosongkan. Kolom ini akan diisi
olehpembina pada saat kunjungan supervisi (diambil 10 sampel peresepan
secaraacak untuk diskusi).

7
7. Contoh perhitungan

Tabel 1 Contoh Perhitungan Pada Formulir Pelaporan Indikator Peresepan ISPA NON PNEUMONIA

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :P Bulan : Juli
Kabupaten/Kota :Q Tahun : 2016
Provinsi :R

Tgl No. Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama Sesuai
Item Ya/Tidak Obat Obat Pemak Pedoman
Obat aian Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 1 Ny. A 33 th 4 Ya a. Amox 3x1 3-4
b. PCT 3x1 3-4
c. GG 3x1 3-4
d. CTM 3x1 3-4
2 2 Tn. B 37 th 4 Ya a. Amox 3x1 3-4
b. GG 3x1 3-4
c. CTM 3x1 3-4
d. Asmef 3x1 3-4
3 3 Ny. C 35 th 4 Tidak a. PCT 3x1 3-4
b. Ambro 3x1 3-4
c. Deksa 2x1 3-4
d. Vit. C 1x1 10
4 4 D 7 th 3 Ya a. Amox 3x1/2 4
b. PCT 3x1/2 4
c. Deksa 3x1/2 4
Total Item Obat A = 15 B=3
Rerata Item
Obat/Lembar Resep
A/N =
15/4 =
3,75
N= 4 lembar
resep7
B /N x
Persentase AB 100% =
3/4 x
100% =
75%

Petugas,

…………………………………………
NIP.

8
Tabel 2 Contoh perhitungan pada formulir Pelaporan Indikator Peresepan Diare Non Spesifik

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas :P Bulan : Juli
Kabupaten/Kota :Q Tahun : 2016
Provinsi :R
Jumlah Antibiotik Nama Obat Dosis Lama
Tgl No. Nama Umur Item Obat Pemakaian
Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 1 A 2 th 2 Ya a. Neokao 3x1 cth 5
b. Cotri Syr 2 x1 cth 5

2 2 B 13 th 4 Ya a. Cotry Syr 2x2 3-4

b. PCT 4x1 3-4
c. Vit. B6 3x1 ac 3-4
d. Oralit 2x1 3-4
3 3 C 1 th 4 Ya a. Cotry Syr 2x1 3-4
b. Pamol 3x1 pulv 3-4
c. B Comp 3x1 pulv 3-4
d. Vit. B6 3x1 pulv 3-4
4 4 D 3 th 3 Ya a. Cotry Syr 2x1 cth 4
b. Metroni 3x1 pulv 4
c. B6 3x1 pulv 4

Total Obat A = 13 B=4

A/N =
Rerata
13/4 =
item obat
3,25
per lembar
N = 4 lembar resep resep
B/N x
Persentase 100% =
AB 4/4 x
100% =
100%

Petugas,

………………………………………….
NIP.

9
Tabel 3. Contoh Perhitungan pada Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Myalgia

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas :P Bulan : Juli
Kabupaten/Kota : Q Tahun : 2016
Provinsi :R
Tgl No. Nama Umur Jumlah Injeksi Nama Dosis Lama
Item Obat Pemakaian
Ya/Tidak Obat
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 1 Ny. A 45 th 4 Tidak a. Antalg 3x1 3-4
b. B1 3x1 3-4
c. B6 3x1 3-4
d. Diaze 3x1 3-4
2 2 Tn. B 55 th 4 Tidak a. Asmef 3x1 3-4
b. Piroxi 3x1 3-4
c. Bcom 3x1 3-4
d. Gluko 1x1 10
3 3 Ny. C 50 th 4 Tidak a. Piroxi 2x1 3
b. Kalk 3x1 3-4
c. NaDikl 3x1 3-4
d. Armov 1x1 3
4 4 Tn. D 41 th 3 Tidak a. Asmef 3x1 3-4
b. Neuro 1x1 5
c. Piroxic 2x1 5
d.
Dst a.
b.
c.
d.
Total Item A = 15 B=0
Obat
Rerata
A/N=
Item Obat/
15/4 =
Lembar
3,75
Resep
N= 4 lembar resep
B/Nx
100% =
Persentase
0/4 x
AB
100% =
0

Petugas,

……………………………………
NIP.

10
 Tabel 4
LAPORAN INDIKATOR POR
DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Puskesmas
Bulan: Juli
Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2016
Jumlah Apoteker :1
Jumlah AA/D3 :2
Farmasi :3
Jumlah Dokter :3
Kabupaten/Kota : Jakarta Selatan
Provinsi : DKI Jakarta

Rerata Item/ lembar Resep

% Penggunaan % Penggunaan
% Penggunaan
Antibiotik pada Antibiotik pada
Injeksi pada
ISPA Non- Diare Non-
Myalgia ISPA Diare Myalgia Rata-rata
Pneumonia Spesifik
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
75 100 0 3,75 3,25 3,75 3,58

Petugas,

……………………………………………………………..
NIP.

11
 Tabel 5 Contoh Perhitungan Indikator POR pada Rekapitulasi Dinas Kesehatan

REKAPITULASI DINAS KESEHATAN

Kabupaten/Kota :Q Periode Bulan: Juli - September

Provinsi :R Tahun : 2016
% Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan injeksi Rerata Item / lembar Capaian
Data Umum Puskesmas
ISPA Non Pneumonia Diare Non Spesifik pada Myalgia Resep POR KET
No. PKM Jenis Juml Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
Jumlah Jumlah Bulan BulanA Rata- Bulan Bulan Rata- Bulan Rata- Bulan Rata-
Puske ah Septem Septem Agust Septe Agust Septe
Apoteker Dokter Juli gustus Rata Juli Agustus Rata Juli rata Juli Rata
smas AA ber ber us mber us mber
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)

1 POR DTP 1 2 3 75,00 55,21 53,78 61,33 100 78,22 66,45 81,56 0 0 0 0 3,58 3,44 3,12 3,38 85,86

2 Setia DTP 1 1 3 62,15 71,23 49,98 61,12 44,69 31,12 40,02 38,61 0,23 1,44 0,65 0,77 2,95 3,48 3,20 3,21 97,91

3 Hati DTP 1 2 3 34,89 50,07 58,90 47,95 66,91 47,41 54,31 56,21 1,76 0,86 2,37 1,66 3,27 3,78 3,41 3,49 97,27

4
dst

Persentase
AB ISPA Non- 56,80
pneumonia
Kab/Kota
Persentase
AB Diare Non 58,79
spesifik
Kab/Kota
Persentase
injeksi 0,81
Kab/Kota
Rerata Item
Obat 3,36
Kab/Kota
*) Berdasarkan data pada laporan bulanan puskesmas yang dikirim ke Dinkes Kab/Kota, laporan puskesmas terlampir
............, .................. 20 ....
Petugas, Mengetahui Pejabat/Penanggungjawab Farmasi
................................. .........................................................

12
 Tabel 6. Contoh Perhitungan pada Rekapitulasi Dinas Kesehatan Provinsi Laporan
Triwulan Indikator Peresepan di Kabupaten /Kota

REKAPITULASI DINAS KESEHATAN PROVINSI

LAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PERSEPAN DI KABUPATEN KOTA
Provinsi:R
Periode Bulan : Juli - Sept
Tahun : 2016

Jumlah Puskesmas Jumlah Tenaga % Rerata

%
Penggunaan % Item
Penggunaan
Antibiotik Penggunaan Jenis
Antibiotik
No. Kabupaten/Kota Non AA / D3 pada ISPA Injeksi pada Obat/ Ket
Perawatan Apoteker Dokter pada Diare
Perawatan Farmasi Non- Myalgia Lembar
Non-Spesifik
Pneumonia Resep
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 Jakarta Selatan 20 15 75 35 80 56,80 58,79 0,81 3,36
2 Jakarta Utara 20 25 90 45 90 67,89 60,08 2,31 3,54
3 Jakarta Pusat 17 30 94 47 95 45,01 48,98 0,24 3,12
4 Jakarta Barat 25 25 100 50 100 48,90 54,31 1,21 3,23
5 Jakarta Timur 27 31 110 55 100 56,67 50,90 0,98 3,30
6 Kep. Seribu 7 15 22 10 22 78,09 65,51 3,59 3,56
7
8
9
10
11
12
dst

Persentase AB
ISPA Non- 58,89
pneumonia
Kab/Kota
Persentase AB
Diare Non 56,43
spesifik
Kab/Kota
Persentase
Injeksi 1,52
Kab/Kota
Rerata Item
3,35
Obat Kab/Kota

*) Berdasarkan data pada laporan triwulan Dinkes Kab/Kota yang dikirim ke Dinkes Provinsi, laporan Dinkes Kab/Kota terlampir

Petugas ……….,
……………………20..

Mengetahui Pejabat/Penanggung Jawab Farmasi Dinas

Prov

……………………………………. ……………………………………………

NIP NIP

Keterangan :
A : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia di Provinsi
B : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-spesifik di Provinsi
C : Persentase Penggunaan Injeksi pada Myalgia di Provinsi
D : Rerata Item Obat per lembar resep di Provinsi

13
8. Mekanisme pelaporan

a. Puskesmas membuat rekapitulasi data indikator peresepan per

triwulan, untuk dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, paling
lambat tanggal 4.
b. Di tingkat Kabupaten/Kota, data dari setiap puskesmas di wilayahnya
direkapitulasi per triwulan dan selanjutnya dikirim ke Dinas Kesehatan
Provinsi, paling lambat tanggal 6.
c. Di tingkat Provinsi, data dari setiap Kabupaten/Kota di wilayahnya
direkapitulasi pertriwulan untuk dikirim ke Kementerian Kesehatan c.q.
Direktur Bina Pelayanan Kefarmasian, Ditjen Bina Kefarmasian dan
Alat Kesehatan, paling lambat tanggal 8.

14
Formulir yang digunakan pada tahun 2016 - 2019

Lampiran 1 Formulir Pelaporan Indikator Peresepan ISPA Non Pneumonia

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas:……………………………… Bulan:……………………………………...
Kabupaten:……………………………… Tahun:……………………………………..
Provinsi:………………………………

Tgl No. Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama Sesuai
Item Ya/Tidak Obat Obat Pemakaian Pedoman
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 a.
b.
c.
d.
2 a.
b.
c.
d.
3 a.
b.
c.
d.
Dst a.
b.
c.
d.
Total Item Obat A B
N= Rerata Item A/N
Obat/Lembar Resep
Persentase AB B/N x
100 %
Petugas,

…………………………………………
NIP.

Keterangan:
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibioticpada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembarresep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalalm lembarresep/hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik

Catatan:
- Pemberian Sulfa + kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
- Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik

15
Lampiran 2 Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Diare Non Spesifik

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas:………………………………………… Bulan:…………………………
Kabupaten:…………………………………………. Tahun:………………………...
Provinsi:…………………………………………….

Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama

Tgl No. Nama Umur Item Obat Obat Pemakaian
Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 a.
b.
c.
d.
2 a.
b.
c.
d.
3 a.
b.
c.
d.
Dst a.
b.
c.
d.
Total Item A B
Obat
N=
Rerata
A/N
Item Obat/
Lembar
Resep
Persentase
AB B/Nx
100%
Petugas,
………………………………………….
NIP.
Keterangan:
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibioticpada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembarresep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalalm lembarresep/hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar
pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
Catatan:
- Pemberian Sulfa + kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
- Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik

16
Lampiran 3 Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Myalgia

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : …………………………………………. Bulan: …………………………
Kabupaten : …………………….…………………… Tahun: …………………………
Provinsi : ………………………………………….

Tgl No. Nama Umur Jumlah Injeksi Nama Dosis Lama

Item Obat Pemakaian
Ya/Tidak Obat
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 a.
b.
c.
d.
2 a.
b.
c.
d.
3 a.
b.
c.
d.
Dst a.
b.
c.
d.
Total Item A B
Obat
N= A/N
Rerata
Item Obat/
Lembar
Resep
Persentase B/Nx
AB 100 %
Petugas,

…………………………………
NIP.
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum padasetiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan injeksi pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum padalembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalamlembar resep/hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi denganmengacupada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Injeksi

17
Lampiran 4 Formulir Laporan Indikator POR di Puskesmas

LAPORAN INDIKATORDI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Bulan:……………………………
Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun:…………………………..
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 :
Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Rerata Item/ lembar Resep

% Penggunaan % Penggunaan
NO Antibiotik pada Antibiotik pada % Penggunaan Injeksi
ISPA Non- Diare Non- pada Myalgia
Pneumonia Spesifik ISPA Diare Myalgia Rata-rata
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Petugas,

……………………………………………………………..
NIP.

18
Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada
diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada
Diagnosis Diare Non-pesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada
diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada
diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada
diagnosis Diare Non-Spesifik (Form. 2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada
diagnosis Myalgia (Form. 3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari ke 3 diagnosis yang
diisi dengan rumus sebagai berikut :

𝑘𝑜𝑙𝑜𝑚 (4)+ 𝑘𝑜𝑙𝑜𝑚 (5)+ 𝑘𝑜𝑙𝑜𝑚 (6)

R=
3

19
UNTUK TAHUN 2016
Lampiran 5. Formulir Rekapitulasi Dinas Kesehatan untuk Indikator POR

REKAPITULASI DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

Kabupaten : Periode Bulan: ………………………………..
Provinsi : Tahun : ………………………………..
No PKM Data Umum Puskesmas % Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan Antibiotik % Penggunaan injeksi Rerata Item / lembar Capaian
ISPA non pneumonia pada Diare non spesifik pada Myalgia Resep POR KET
Jenis Jumlah Juml Jumlah Bulan Bulan Bulan Rata- Bulan Bulan Bulan Rata- Bulan Bulan Bulan Rata- Bulan Bulan Bulan Rata-
Puske Apoteker ah Dokter ….*) ….*) ….*) Rata ….*) ….*) ….*) Rata ….*) ….*) ….*) rata ….*) ….*) ….*) Rata
smas AA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)

1
2
3
4
5

dst
Persentase AB
ISPA Non-
pneumonia
A
Kab/Kota
Persentase AB
Diare Non spesifik
Kab/Kota
B
Persentase injeksi
Kab/Kota
C
Rerata Item Obat
Kab/Kota
D
*)Berdasarkan data pada laporan bulanan puskesmas yang dikirim ke Dinkes Kab/Kota, laporan puskesmas terlampir

............, .................. 20 ....

Petugas, Mengetahui Pejabat/Penanggungjawab Farmasi
................................. .........................................................
Keterangan :
A : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia di Kab/Kota
B : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Kab/Kota
C : Persentase Penggunaan Injeksi pada Myalgia di Kab/Kota
D : Rerata Item Obat per lembar resep di Kab/Kota

20
 Lampiran 6. Formulir Rekapitulasi DinasKesehatan Provinsi Laporan Triwulan Indikator Peresepan di Kabupaten Kota
REKAPITULASI DINAS KESEHATAN PROVINSI
LAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PERSEPAN DI KABUPATEN KOTA
Provinsi: .................................. Periode Bulan:………
Tahun :……………..

Jumlah Puskesmas Jumlah Tenaga

% Penggunaan
% Penggunaan
Antibiotik pada % Penggunaan Injeksi Rerata Item Jenis Obat/
No. Kabupaten/Kota Antibiotik pada Diare
Perawatan Non AA / D3 Apoteker Dokter ISPA Non- pada Myalgia Lembar Resep Ket
Non-Spesifik
Perawatan Farmasi Pneumonia
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
dst
Persentase AB ISPA Non-pneumonia A
Kab/Kota

Persentase AB Diare Non spesifik B

Kab/Kota

Persentase Injeksi Kab/Kota C

D
Rerata Item Obat Kab/Kota
*) Berdasarkan data pada laporan triwulan Dinkes Kab/Kota yang dikirim ke Dinkes Provinsi, laporan Dinkes Kab/Kota terlampir

Petugas ………., ……………………20..

Mengetahui Pejabat/Penanggung Jawab Farmasi Dinas Prov

……………………………………. ……………………………………………

NIP NIP

Keterangan :
A : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia di Provinsi
B : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Provinsi
C : Persentase Penggunaan Injeksi pada Myalgia di Provinsi
D : Rerata Item Obat per lembar resep di Provinsi

21
UNTUK TAHUN 2017
Lampiran 5. Formulir Rekapitulasi Dinas Kesehatan untuk Indikator POR

REKAPITULASI DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

Kabupaten : Periode Bulan: ………………………………..
Provinsi : Tahun : ………………………………..
No PKM Data Umum Puskesmas % Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan Antibiotik % Penggunaan injeksi Rerata Item / lembar Capaian Capaian
ISPA non pneumonia pada Diare non spesifik pada Myalgia Resep POR POR ≥ 60%
Jenis Jumlah Juml Jumlah Bulan Bulan Bulan Rata- Bulan Bulan Bulan Rata- Bulan Bulan Bulan Rata- Bulan Bulan Bulan Rata- atau tidak
Puske Apoteker ah Dokter ….*) ….*) ….*) Rata ….*) ….*) ….*) Rata ….*) ….*) ….*) rata ….*) ….*) ….*) Rata
smas AA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)

1
2
3
4
5

dst

Keterangan :
*)Berdasarkan data pada laporan bulanan puskesmas yang dikirim ke Dinkes Kab/Kota, laporan puskesmas terlampir
**) Jumlah Puskemas dengan capaian POR minimal 60% adalah ......dari.....total Puskesmas di Kabuapten/Kota.

............, .................. 20 ....

Petugas, Mengetahui Pejabat/Penanggungjawab Farmasi
................................. .........................................................
Keterangan :
A : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia di Kab/Kota
B : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Kab/Kota
C : Persentase Penggunaan Injeksi pada Myalgia di Kab/Kota
D : Rerata Item Obat per lembar resep di Kab/Kota

22
 Lampiran 6. Formulir Rekapitulasi DinasKesehatan Provinsi Laporan Triwulan Indikator
Peresepan di Kabupaten Kota
.
REKAPITULASI DINAS KESEHATAN PROVINSI
LAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PERSEPAN DI KABUPATEN KOTA
Provinsi: .................................. Periode Bulan:...............
Tahun : ..............
Persentase
Jumlah Puskesmas Jumlah Tenaga Jumlah Puskesmas dengan
Puskesmas Capaian POR minimal Persentase
No Kabupaten/ AA / D3 Apoteker Dokter dengan 60 % ≥20 % atau
. Kota Non Total Capaian POR tidak
Perawatan Farmasi
Perawatan Puskesmas minimal 60 % Kolom9 x 100%
Kolom 5

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (9) (10)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
ds
t

Jumlah Kabupaten/Kota yang 20% Puskesmasnya dengan capaian POR minimal 60%: .............. dari total .... ....
Kabupaten/Kota

Keterangan :
*) Berdasarkan data pada laporan triwulan Dinkes Kab/Kota yang dikirim ke Dinkes Provinsi, laporan Dinkes
Kab/Kota terlampir

Petugas ……….,
……………………20..
Mengetahui Pejabat/Penanggung Jawab
Farmasi Dinas Prov
……………………………………. .........................................................
NIP NIP

Keterangan :
A : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia di Provinsi
B : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-spesifik di Provinsi
C : Persentase Penggunaan Injeksi pada Myalgia di Provinsi
D : Rerata Item Obat per lembar resep di Provinsi

Draft Petunjuk TeknisPemantauan Indikator Kinerja Kegiatan (IKK) Ditbinayanfar 23