PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dokumen : 7.5.1/SOP-UKP/3/2016

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 2 Januari 2016
Halaman : 1/2

PUSKESMAS MUHAMMAD TANG

KULO NIP. 19730619 199203 1 003

Persiapan pasien rujukan adalah suatu proses

1. Pengertian mempersiapkan kesiapan pasien/keluarga sebelum di
rujuk keRS yang memiliki fasilitas lebih lengkap.
Menjaga kondisi fisik dan mental pasien dan keluarga
2. Tujuan
tetap stabil sebelum dirujuk.
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kulo Nomor
3. Kebijakan 445/132/SK/PKM-KL/1/2016 tentang Pemberi Layanan
Klinis.
Permenkes No. 001 Th.2012 Tentang system rujukan
4. Referensi
pelayanan kesehatan.
Alat dan bahan :
- Form rujukan
5. Prosedur - Form informed consent dan penolakan
- Mobil ambulance

6. Langkah-langkah 7. Diagram Alir

1. Dokter memutuskan untuk merujuk
pasien ke fasilitas kesehatan Dokter memutuskan Dokter memberikan
tingkat lanjutan. u/ merujuk pasien ke penanganan awal
2. Dokter memberikan penanganan faskes lainnya
awal untuk memperbaiki keadaan
umum pasien.
3. Petugas menjelaskan/memberi
informasi pada pasien/keluarga
alasan dilakukan rujukan dan
akibat bila pasien tidak dirujuk. Petugas memberikan
4. Bila pasien/keluarga menolak Setuju menolak
informasi pada
untuk dirujuk atau di berikan dirujuk dirujuk
penanganan lanjutan,petugas pasien/keluargan alasan Menol
memberikan form penolakan dirujuk dan akibat bila
tindakan untuk ditandatangani, tidak dirujuk
5. Bila setuju petugas memberikan
alternatif pada pasien/keluarga RS
mana yang diinginkan (sesuai hak
pasien) Petugas memberikan Menandatangani
6. Petugas menuliskan surat rujukan
pada form rujukan (sesuai dengan alternative RS mana form penolakan
kepesertaannya) dengan yang diinginkan tindakan da
mencantumkan pemeriksaan dan
pengobatan
pengobatan yang telah diberikan.
7. Petugas melakukan pendampingan Petugas menuliskan Petugas melakukan
sesuai dengan kompetensi petugas
dan kebutuhan pasien. rujukan
Petugas pada formrujukan
menuliskan pendampingan rujukan
8. Pasien di berangkatkan dengan rujukan sesuai dengan pada pasien
menggunakan ambulance. kepesertaannya.

Pasien diberangkatkan ke
RS dengan ambulance.
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
No. Dokumen : 7.5.1/SOP-UKP/3/2016
PUSKESMAS MUHAMMAD TANG
No. Revisi :
KULO SOP NIP. 19730619 199203 1 003
Tanggal Terbit : 2 Januari 2016
Halaman : 2/2
8. Hal-hal yang perlu 1.Kesiapan Rumah Sakit yang dituju
diperhatikan 2.Kondisi ambulance dan kelengkapannya
3.Kelengkapan administrasi
9. Unit terkait UGD,Poli Umum,Poli Gigi,KIA
1. Rekam Medik
10. Dokumen terkait 2. Form rujukan
3. Inform consent
No Yang Tanggal Mulai
11. Rekaman historis Isi Perubahan
. Diubah diberlakukan
perubahan