KASUS

Nama : William Smith

Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki

A. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada penderita
Keluhan Utama : nyeri perut dan buang air besar hitam seperti tar
Riwayat Penyakit Sekarang :
William Smith, seorang laki-laki 60 tahun datang ke IGD pada hari Minggu
sore mengeluhkan nyeri pada epigastrium, nyeri seperti terbakar, hilanh timbul
selama >12 bulan. Nyeri tidak menjalar dan terletak disebelah kanan epigastrium.
Intensitas nyeri beruba-ubah dan semakin memberat setelah makan. Sendawa (+),
kembung (+), terasa lemas saat berjalan (+), mual setelah makan (+). Sejak hari
Jumat, BAB hitam seperti tar.
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat ulkus peptikum (-), riwayat perdarahan saluran cerna (-)
 Riwayat anoreksia (-), muntah (-)
 COPD (10 tahun)
 DM tipe 2 (10 tahun)
 Osteoarthritis (15 tahun) pada bahu kanan
Riwayat Penyakit Keluarga
 Ayah pasien meninggal pada usia 55 tahun karena Infarc Myocard Acute
 Ibu pasien meningga pada usia 66 tahun karena kanker paru.
 Saudara pasien berjumlah 3 orang dan dalam keadaan sehat
Riwayat Sosial Ekonomi
 Pasien bekerja sebagai akuntan, sudah menikah dan memiliki 3 orang anak
perempuan
 Pasien saat ini masih merokok walaupun sudah terkena COPD
 Pasien mengonsumsi alkohol seminggu sekali
Riwayat Pengobatan
 Methformin 500 mg p.o 2 x sehari
  Aspirin EC 325 mg 1 x sehari
 Ipratropium MDI 2 semprot 4 x sehari
 Albuterol MDI 2 semprot bila perlu
 Ibuprofen 200 mg 2 tablet bila bahu terasa nyeri
 Maalox 1 sendok makan bila perut terasa nyeri
Alergi : penisilin ( gatal-gatal )

B. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : seorang laki-laki, tampak gemuk, tampak sakit sedang
Tanda Vital : Tekanan Darah : 120/62 mmHg
Nadi : 109x/menit
Laju Pernafasan : 18x/menit
Suhu : 37,9˚C
BB : 102 Kg
TB : 175 cm
Kulit : hangat dan kering
Kepala dan THT : Pupil isokor (Ø3mm/3mm), RC (+/+), akomodasi (+/+), gerakan
ekstraokuler (+/+), diskus optikus datar, jepitan vena oleh arteri (-
/-), perdarahan (-/-) atau eksudat (-/-)
Paru/Thorax : Ronki (+/+), wheezing (+/+)
Kardiovaskuler : S1 dan S2 normal, bising (-), gallop (-), rub (-)
Abdomen : BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium ringan
Hepar dalam batas normal, splenomegali (-), massa (-)
Genital/Rektum : mukosa kasar, tampak tinja hitam (melena), tinja bercampurdarah
Ekstremitas : ROM normal, kecuali pada bahu kanan gerakan terbatas
Neurologis : N. Cranialis II-XII intak, Reflek Fisiologis +2

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium
Na : 144 mEq/L
K : 3,9 mEq/L
Cl : 98 mEq/L
CO2 : 30 mEq/L
 BUN : 10 mg/dL Retic : 0,3%
SCr : 1,1 mg/dl Fe : 49 mg/dL
PBG : 154 mg/dl
Ca : 9,2 mg/dl
Mg : 2,0 mEq/L
Phos : 4,0 mg/dL
Albumin: 3,9 g/dL
Hgb : 9,2 g/Dl
Hct : 26,2%
MCV : 74µm3
Plt : 230x103/mm3
WBC : 8,4x103/mm3
 Gambaran Darah Tepi
Anemia mikrositik
 Endoskopi
Terlihat ulkus berukuran 6 mm pada antrum gaster, dasar ulkus bersih, tidak ada
tanda perdarahan aktif, terdapat inflamasi pada antrum
 Biopsi
Helicobacter pylorii (+)
D. ASSESSMENT
Seorang laki-laki 66 tahun dengan ulkus peptikum akibat Helicobacter pylorii (+)
E. IDENTIFIKASI MASALAH
 Masalah Terapi
Pasien mengonsumsi obat
- Methformin untuk penyakin DM tipe 2
- Aspirin EC untuk penyakit ostheoarthritis
- Ipratropium untuk COPD
- Albuterol untuk COPD
- Ibuprofen untuk nyeri pada ostheoarthritis
- Maalox untuk mengurangi efek samping ibuprofen, yaitu gastritis
Dari obat-obatan tersebut ditemukan 2 obat yang bisa berinteraksi dan
berhubungan dengan penyakit pasien (ulkus peptikum), yaitu : EC Aspirin dan
Ibuprofen
 EC Aspirin : pada pasien ini digunakan sebagai anti inflamasi untuk terapi
penyakit ostheoarhtritis, akan tetapi mempunyai efek samping yaitu
antikoagulan
Ibuprofen : pada pasien ini digunakan sebagai analgetik untuk terapi
penyakitostheoarhtritis, akan tetapi ibuprofen mempunyai efek
samping meningkatkan produksi asam lambung, sehingga dapat
mengiritasi mukosa lambung
Pada pasien telah diberikan antasida untuk mengrangi efek samping ibuprofen,
tetapi antasida hanya diberikan apabila pasien merasakan nyeri pada epigastrium
sehingga penggunaan ibuprofen tetap dapat menyebabkan gastritis berulang dan
mengakibatkan ulkus peptikum. Ibuprofen dan aspirin memiliki efek antikoagulan,
sehingga saat terjadi perdarahan saluran cerna perdarahan akan sulit berhenti.
 Dasar Diagnosis Ulkus Peptikum
Tanda dan gejala : nyeri pada ulu hati (epigastrium), nyeri seperti terbakar (+),
nyeri tidak menjalar, nyeri dirasakan semakin bertambah
berat setelah makan, nyeri hilang timbul selama 2 bulan.
Sendawa (+), kembung (+), lemas saat berjalan (+), mual
setelah makan dan minum (+). Semenjak hari jumat BAB
hitam seperti tar.
Pemeriksaan Fisik: nyeri tekan pada daerah epigastrium dan tampak tinja hitam
(melena) serta tinja bercampur darah
Pemeriksaan penunjang : - Darah rutin
Hb : 9,2 g/dL
Ht : 26,2 %
MCV : 74 µm3
Kesan : anemia mikrositik
- Endoskopi
Terlihat ulkus berukuran 6 mm pada antrum gaster,
dasar ulkus bersih, tidak ada tanda perdarahan aktif,
terdapat inflamasi pada antrum
- Gambaran darah Tepi : anemia mikrositik
- Biopsi : Helicobacter pylorii (+)