Pelayanan Klinis

Nomor :
DAFTAR Terbitke :
UPTD TILIK No.Revisi :
Puskesmas Tgl.Diberlaku :
Tegal Selatan Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
Apakah :
1. Tenaga pendaftaran memberikan RM pasien?

2. Tenaga keperawatan menerima RM pasien?

3. Memanggil pasien sesuai nomor urut?
4. Memeriksa vital sign pasien?
5. Tenaga medis melakukan pemeriksaan fisik?
6. Tenaga medis mengirim pasien ke ruang
laboratorium (jika diperlukan)?
7. Tenaga medis menentukan diagnosa penyakit
8. Tenaga medis memberikan rujukan (jika
diperlukan)?
9. Tenaga medis dan tenaga keperawatan
bekerjasama dalam melakukan tindakan (jika
diperlukan)?
10. Memberikan konseling dan terapi kepada pasien?
11. Tenaga obat menerima resep dari SIMPUS?

12. Tenaga obat memberikan obat sesuai resep?

Perhitungan : Jumlah: Ya x 100%

Ya + Tidak

COMPLIANCE RATE (CR) = ...............

Tegal, .............................

Pelaksana/ Ouditor

(………………………………)