PROSES & DOKUMENTASI

KEPERAWATAN JIWA
Oleh:
Ns. MUHAMMAD SUNARTO, M.Kep., Sp.Kep.J.
(Konsultan Keperawatan, Koordinator ACT RSJ. Mutiara Sukma &
Koordinator Pengembangan CMHN Prov. NTB)
04/05/2016 1
04/05/2016 2
 FAKTOR PREDISPOSISI
Biologis Psikologis Sosiokultural

STRESSOR PRESIPITASI
Sumber Asal Waktu Jumlah

PENILAIAN TERHADAP STRESSOR

Kognitif Afektif Fisiologis Perilaku Sosial

SUMBER KOPING
Kemampuan Personal Dukungan Sosial Aset Materi Keyakninan Positif

MEKANISME KOPING
Konstruktif Destruktif

RENTANG RESPON KOPING

Respon Adakptif DIAGNOSA KEPERAWATAN Respon Maladaptif
 AREA YANG DIKAJI

Identitas Klien Status mental

Keluhan utama/Stressor Kebutuhan persiapan pulang

presipitasi
Mekanisme koping
Faktor predisposisi
Masalah psikososial dan lingkungan
Aspek fisik/biologis
Pengetahuan
Aspek psikososial Aspek medik

04/05/2016 4
 KELUHAN UTAMA

PASIEN BARU PASIEN LAMA

• Alasan masuk RS • Gejala utama
• Data yang paling menonjol/terlihat

Kalimat tidak perlu panjang, setidaknya hanya menggambarkan gejala utama/menonjol.

Contoh: Mengamuk, marah-marah dan bicara sendiri
 FAKTOR PREDISPOSISI
Riwayat herediter

Riwayat pengobatan

Riwayat penganiayaan

Riwayat kekerasan

Riwayat pelecehan

Riwayat kriminal

Pengalaman yang tidak menyenangkan

 ASPEK FISIK/BIOLOGIS
Tanda-tanda vital

Pemeriksaan fisik

Keluhan fisik
 PSIKOSOSIAL
Genogram

• Minimal 3 generasi yang dihitung dari klien dg semua saudara kakek/nenek, bapak/ibu

Konsep Diri

• Gambaran diri, identitas diri, peran, ideal diri, harga diri

Hubungan sosial

Spiritual dan keyakinan

 STATUS MENTAL
Penampilan :
• Tidak rapi, cara berpakaian tidak rapi, cara berpakaian tidak seperti biasanya

Pembicaraan
• Cepat, keras, lambat, gagap dll

Aktivitas motorik
• Lesu, tegang, gelisah, agitasi

Alam perasaan
• Sedih, takut, putus asa, kuatir, gembira berlebihan
 STATUS MENTAL
Afek
• Datar, tumbul, labil, tidak sesuai

Interaksi selama wawancara

• Bermusuhan, tidak kooperatif, curiga, mudah tersinggung, tidak ada kontak mata

Persepsi
• Penglihatan, pendengaran, penciuman, perabaan dan pengecapan

Proses pikir
• Sirkumtansial, tangensial, kehilangan asosiasi, bloking dll
 STATUS MENTAL
Isi pikir
• Obsesi, fobia, hipokondria, waham, depersonalisasi dll

Tingkat kesadaran
• Bingung, disorientasi: waktu, tempat, orang dll.

Memori
• Jangka panjang, menengah, pendek dan konfabulasi
 STATUS MENTAL
Tingkat konsentrasi
• Mudah beralih, tidak mampu konsentrasi dan tidak mampu behitung sederhana

Kemampuan penilaian
• Gangguan ringan dan gangguan bermakna

Daya tilik diri

• Mengingkari penyakit yang diderita, menyalahkan hal-hal di luar dirinya
 Kebutuhan persiapan pulang
Makan
Penggunaan obat

BAB/BAK
Pemeliharaan kesehatan
Mandi

Kegiatan di dalam rumah

Berpakaian/berhias

Kegiatan di luar rumah

Istirahat dan tidur
 MEKANISME KOPING

Adaptif

Maladaptif
 MASALAH PSIKOSOSIAL
Dukungan kelompok

Lingkungan

Pendidikan

Pekerjaan

Perumahan

Ekonomi

Pelayanan Kesehatan
 PENGETAHUAN
Penyakit jiwa

Faktor presipitasi

Koping

Sistem pendukung

Penyakit fisik

Obat-obatan
 ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik Terapi Medik

Fisik Biologis

Psikiatri
Psikoterapi
• Aksis I - V
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Gangguan)
Gangguan konsep diri: harga diri rendah 2 SP
Isolasi sosial 3 SP
Gangguan sensori persepsi: halusinasi 4 SP
Perubahan proses pikir: waham 3 SP
Resiko Perilaku kekerasan 4 SP
Resiko bunuh diri 4 SP
Defisit perawatan diri 4 SP
04/05/2016 18
 RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN
Standar Asuhan Keperawatan
• Tindakan konseling/psikoterapeutik
• Pendidikan kesehatan
• Perawatan Mandiri (Self Care) ADL
• Tindakan kolaborasi (somatik & psikofarmaka)
Mencakup 3 Kemampuan:
• Kognitif
• Afektif
• Psikomotor
04/05/2016 19
04/05/2016 20
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
KEPERAWATAN
Strategi Komunikasi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

Proses Treatmen/Kegiatan
• Asesmen
• Diagnosa
• Tujuan
• Tindakan/kegiatan . . . .
Strategi Komunikasi Pelaksanaan Tindakan
• 3 tahapan komunikasi

04/05/2016 21
STRATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN

Orientasi

• 1. Salam Terapeutik . . . .
• 2. Evaluasi/validasi . . . .
• 3. Kontrak: Topik/tindakan . . . .
• Waktu . . . .
• Tempat . . . .

04/05/2016 22
STRATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN
Kerja: (Langkah-langkah tindakan)
• 1. ..................
• 2. ..................
• 3. dst

Terminasi:
• 1. Evaluasi tindakan
• Evaluasi subjektif . . . . . . . . . .
• Evaluasi objektif . . . …………
• 2. Rencana Tindak lanjut oleh klien: . . . . . . . . . . . .
• 3. Kontrak yg akan datang /Rencana Tindak Lanjut Perawat :
• Topik/tindakan . . . . . . . . . . . . . . .
• Waktu ...............
• Tempat ......... .....
04/05/2016 23
 CATATAN KEPERAWATAN Evaluasi
Tanggal; 16 Februari 2016 Jam 10.00 Subyektif :
Data Subyektif & Obyektif: Senang bisa ngobrol dengan perawat, melampiaskan rasa
Kesal karena belum boleh pulang, bicara dengan nada yg keras, tatapan mata tajam. Malu dengan kondisi nya saat ini. Klien ingin bekerja,
Fase
jengkelnya dan Kerja:ada manfaatnya.
merasakan
beli motor dan menikah lagi. Keluarganya tidak ada lagi yang peduli dengannya karena belum dijenguk sejak masuk di Ruang Melati. Klien
Pengkajian
Obyektif :
menggunakan 5W1H
tertunduk sewaktu menceritakan keinginannya dijenguk oleh keluarga. Klien mengatakan kenal dengan 2 orang perawat di ruangannya . Klien mampu mempraktekkan cara mengontrol marah dengan
+ Konsep LP
nafas dalam, memukul bantal, dan cara spiritual. Klien mampu
Kemampuan : Klien belum mampu mengontrol emosi dengan tarik nafas dalam dan pukul kasur. Klien mampu menyebutkan aspek berlatih membersihkan ruang makan dan mencuci piring. Klien
positif yang dimilikinya, klien belum mampu secara mandiri melakukan kegiatan di RS. Klien mampu menjelaskan cara berkenalan dengan mampu berkenalan dengan dua orang perawat.
orang lain dan mampu mempraktekkan berkenalan dengan orang lain dengan bantuan motivasi dari perawat. Fase Kerja:
Analisis:
ResikoApa yangkekerasaan
perilaku Bapak/Ibbu
masih ada, Harga diri rendah masih
Diagnosa Keperawatan : lakukan
ada, Isolasi sosialterkait dengan
masih ada.
Risiko Perilaku Kekerasan hal tersebut?
Harga Diri Rendah Fase Kerja: Planning:
Fase Kerja: Melaksanakan Latihan mengontrol marah dengan tarik nafas dalam, pukul kasur
Isolasi Sosial
Menegakkan DK implementasi asuhan 2 x /hari
berdasarkan hasil keperawatan berdasarkan Latihan berbicara asertif setiap berhubungan dengan orang lain.
Tindakan Keperawatan

pengkajian DK
Mendiskusikan penyebab perilaku kekerasaan, latihan cara mengontrol marah dengan cara fisik (tarik nafas dalam, memukul bantal),
Latihan mengontrol marah dengan cara spiritual (sholat) 3x/hari
Latihan berkenalan 2 x/hari
cara spiritual dan menyampaikan secara asertif Latihan membersihkan meja makan dan mencuci piring piring 1
 Mendiskusikan kemampuan yang masih dapat digunakan dan yang akan dilatih yaitu mencuci piring, merapikan ruang makan. x/hari
 Mengevaluasi kemampuan berkenalan pada dua orang
 Memberikan reinforcement positif

Rencana Tindak Lanjut M. Sunarto

Melatih kemampuan menggunakan obat
Melatih kemampuan lainnya yang dipilih yakni menyapu halaman
Melatih kemampuan berkenalan pada 2 orang
Fase Terminasi:
Pada tanggal 17 Februari 2016 Jam Kontrak yang akan datang
10.00 di Ruang Makan
 CATATAN KEPERAWATAN Evaluasi
Tanggal; 17 Februari 2016 Jam 10.00
Terminasi: Subyektif :
Evaluasi Subyektif: Senang bisa ngobrol dengan perawat dan teman-temannya,
Data Subyektif & Obyektif:
Bagaimana Perasaan Bapak setelah melampiaskan rasa jengkelnya, merasa senang bisa diharga dan
Masih ada perasaan kesal, bicara dengan nada yang lebih lembut, tatapan mata mulai bersahabat. Masih merasakan malu.....?
kita latihan dengan kondisi
bermanfaat bagi orang lain dan merasakan ada manfaat
nya saat ini. Masih ada perasaan kurang berharga karena masih belum menikah lagi. Masih ada perasaan keluarganya tidak peduli dengannya
kegiatannya.
karena belum dijenguk sejak masuk di Ruang Melati. Klien masih malas berbicara bila membahas keluarga yang belum datang. Klien
mengatakan kenal dengan 2 orang perawat dan 2 orang teman di ruangan. Obyektif :
Terminasi: Klien mampu mempraktekkan cara mengontrol marah dengan
Kemampuan : Klien mampu mengontrol emosi dengan tarik nafas dalam dan pukul kasur. Klien mampu Evaluasi aspek positif yang nafas dalam, memukul bantal, berbicara asertif, cara spiritual dan
Obyektif:
menyebutkan
dimilikinya, klien mampu secara mandiri melakukan kegiatan di RS. Klien mampu menjelaskanBisa
caraBapak sebutkan
berkenalan caranya,
dengan orangapa
lainyang
dan mengetahui jenis obat dan cara meinumnya. Klien mampu
bapak lakukan dan coba Bapak berlatih membersihkan ruang makan dan mencuci piring,
mampu mempraktekkan berkenalan dengan orang lain dengan bantuan motivasi dari perawat.
peragakan kembali cara tersebut? menyapu halaman dan merawat taman. Klien mampu berkenalan
dengan dua orang perawat dan dua orang temannya.
Diagnosa Keperawatan :
Risiko Perilaku Kekerasan Analisis:
Harga Diri Rendah Terminasi: Resiko perilaku kekerasaan masih ada, Harga diri rendah masih
Analisis: ada, Isolasi sosial masih ada.
Isolasi Sosial
Apakah masalah teratasi dan Apakah
klien sudah mampu Planning:
Tindakan Keperawatan
Latihan mengontrol marah dengan tarik nafas dalam, pukul kasur
 Mendiskusikan penyebab perilaku kekerasaan, latihan cara mengontrol marah dengan cara fisik (tarik nafas dalam, memukul bantal), 2 x /hari
cara spiritual dan menyampaikan secara asertif dan menggunakan obat. Latihan berbicara asertif setiap berhubungan dengan orang lain.
 Mendiskusikan kemampuan yang masih dapat digunakan dan yang akan dilatih yaitu mencuci piring, merapikan ruang makan, Latihan mengontrol marah dengan cara spiritual (sholat) 3x/hari
menyapu halaman Terminasi: Latihan meminta sendiri dan menyebutkan nama obatnya setiap
 Mengevaluasi kemampuan berkenalan pada dua orang atau lebih Rencana Tindak Lanjut Klien: minum obat
Kegiatan harian yang harus dilakukan Latihan berkenalan 2 x/hari
 Memberikan reinforcement positif
oleh Klien Latihan membersihkan meja makan dan mencuci piring piring,
menyapu halaman 1 x/hari
Rencana Tindak Lanjut
Mengupayakan pertemuan keluarga untuk asuhan keluarga
Melatih kemampuan lainnya yang dipilih yakni merawat taman
Pada tanggal 18 Februari 2016 Jam
Melatih kemampuan berkenalan pada 3 orang
10.00 di Ruang Makan M. Sunarto
04/05/2016 26