LAPORAN KASUS

BRONKOPNEUMONIA

PENYUSUN
dr. Muhamad Yoga Juandana

INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSU PAKUWON SUMEDANG
2019
 STATUS RUANGAN

IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. YA
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tempat, Tanggal Lahir : Sumedang, 03 Juni 1969
 Umur : 45 Tahun
 Ruang Perawatan : Perawatan II
 Alamat : Cikandang, Cileunyi Wetan, Bandung
 Pekerjaan : IRT
 Tanggal Dirawat : 10 April 2018
 Tanggal Pemeriksaan : 11 April 2018

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : Nyeri kepala
ANAMNESIS KHUSUS :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 hari SMRS
dirasa berdenyut dan berat. Pasien juga mengeluh pusing berputar saat membuka
mata disetrai mual dan muntah. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri ulu hati
seperti melilit hilang timbul disertai dengan mulut yang terasa pahit kadang-
kadang. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat berobat : Tidak ada
RPD : Hipertensi
RPK : Keluhan sama pada keluarga disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital ;
 Tekaanan darah : 170/100 mmHg
 Nadi : 88x, reguler
 Respirasi : 24x, tipe torakoabdominal
 Suhu : 36,4oC

2
STATUS GENERALIS
Kepala : conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Thorax : pulmo :gerakan simteris, retraksi (+), sonor, VBS +/+, ronkhi -/-,
wheezing -/-
Cor : BJ normal, regular
Abdomen : soepel, bising usus (+), Nyeri tekan (+) epigastrium.
Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time <2 detik, oedem -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (10 April 2019)

Pemeriksaan darah
 Hemoglobin : 12,7 gr/dl
 Hematokrit : 38,7 %
 Leukosit : 6.600 /uL
 Trombosit : 272.000/mm3
Kimia Klinik
 Kolesterol : 240 mg/dl
 Trigliserida : 105 mg/dl
 GDS : 115 mg/dl

RESUME
Perempuan 49 tahun datang dengan keluhan nyeri kepala berdenyut dan
terasa berat disertai dengan pusing berputar sejak satu hari SMRS, keluhan disertai
mual dan nyeri ulu hati. Pasien riwayat hipertensi tidak terkontrol dan penyakit
magh. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit sedang, kesadaran
compos mentis. Tekanan darah 170/100 mmHg, nadi 88x/menit, respirasi
24x/menit, suhu 36,4oC, terdapat nyeri tekan di ulu hati.

DIAGNOSIS KERJA
IVB + TTH + Hipertensi + Dispepsia

3
PENATALAKSANAAN
 Nonfarmakologi
o Rawat inap
o O2 2L/menit
o IVFD 2A+ Neurosanbe 20 tpm
 Farmakologi
o Amlodipine 10 mg ekstra IGD
o Tofedex 1 Amp IM ekstra IGD
o Pranza 1x1 IV
o Vesitab 3x1
o Dramamine 3x1
o Ericaf 2x1

FOLLOW UP
Hari rawat Pemeriksaan Terapi
11 April 2018 Nyeri kepala berkurang, 2A 20 tpm
Pusing berkurang, mual Ranitidine 2x1 IV
berkurang, nyeri ulu hati Dramamine 3x1
(-) Amlodipine 1x10mg
I = 2700cc Vesitab 2x2
O = 2000cc Alpralzolam 0,5mg 0-0-1
TD: 140/90, N:82, R:20, Atorvastatin 1x1
S:36,8 Sanmol 3x1½
12 April 2018 Nyeri kepala berkurang, Vesitab 2x2
Pusing berkurang, mual Dramamine 3x1
(-), nyeri ulu hati (-) Alpralzolam 0,5mg 0-0-1
TD: 110/70, N:78, R:20, Amlodipine 1x5mg
S:36 Atorvastasin 1x10mg
PCT 3x500mg