LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

GANGGUAN PROSES PIKIR DI RUANG 23 EMPATI RSUD Dr. SAIFUL

ANWAR MALANG

Disusun Untuk Menyelesaikan Tugas Pendidikan Profesi Ners Departemen Jiwa

Pada Tanggal 17-22 Juni 2019 di Ruang 23 Empati RSUD Dr. Saiful Anwar
Malang

Oleh :
Ritma Wahyu Hartanti
NIM 201820461011037

Kelompok 1

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MALANG
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Nn N Tanggal Pengkajian :Senin, 17 Juni 2019
Umur : 25 tahun RM No. :1144xxx
Alamat : Blitar Tingkat pendidikan :S1 Administrasi
Pekerjaan : berkerja di slb Diagnosa Medis : F23
Informan :Pasien dan Keluarga

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer :
pasien mengatakan alasan di bawah ke rumah sakit karena sakit
pikiran
b. Data Sekunder :
Keluarga pasien mengatakan pasien di bawah ke Rs karena pasien
sering melamun, kebingungan dan sering mondar-mandir ke kamar mandi dan
saat dikamar mandi selalu lama dan susah tidur
Rekam medis :
pasien bengong, sering tidur di tempat kerja, kerja tidak sesuai
dengan jurusan, sering berprilaku aneh, sekitar 2 bulan yang lalu pasien sering
terbangun saat malam hari.

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

4 bulan sebelum masuk rumah sakit keluarga pasien mengatakan jika pasien
sudah muncul gejala-gejala aneh sering diam saat dirumah, selalu pulang kerja telat
karena sering ketiduran ditempat kerja jika di jemput oleh ayahnya selalu marah
karena menganggap jika dia sudah dewasa dan merasa malu, tidak mau keluar rumah
1 bulan yang lalu tepatnya pada bulan april pasien sering bengong, diam, mondar-
mandir saat dirumah dan lebih sering pergi ke kamar mandi dan selalu lama di dikamar
mandi saat di tanya kenapa sering bengong dan diam pasien menjawab jika kepalanya
berat dan pusing dan pasien mengatakan jika penyebab semua masalah dirumahnya
adalah dirinya, pasien menyebutkan bahwa pasien menjadi beban dalam keluarga
selalu menyusahkan ayah ibunya dan merasa kasian sama kedua orang tua, dan
pasien mengatakan jika dirinya jahat. Keluarga perna membawa pasien ke tempat
rukiyah sebanyak 2 kali dengan harapan pasien bisa sembuh tetapi tidak ada hasil.
Hingga 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien tidak mau berbicara dengan keluarga
hanya mau berbicara dan ngobrol sama keponakannya. Oleh karena itu keluarga
membawa pasien ke poli RSSA untuk periksa pada tanggal 11 juni 2019 pukul 06.00
dari Blitar saat dipoli dan di priksa skiater pasien duduk di kursi roda dengan badan
 kaku tidak bergerak sedikipun selama kurang lebih sekitar 3 jam dan selalu menunduk,
akhirnya di rawat inap diruang 23 psikiatri. Saat hari pertama pengkajian pasien hanya
menutup mata, komunikasi verbal kurang tanggap.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya √ tidak

Bila ya jelaskan: pasien tidak perna mengalami gangguan jiwa sebelumnya

Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak

Berhasil
Bila ya jelaskan:

2. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ya

√ tidak

Bila ya jelaskan: klien tidak mengalami gangguan tumbuh kembang.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia

1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal

Jelaskan : pasien tidak perna mengalami riwayat psikososial seperti aniaya

fisik, sosial, kekerasan dll.

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual):
a. Biologi :
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan jiwa sebelumnya
b. Psikologi :
Keluarga pasien mengatakan jika pasien itu anaknya pendiem dan
tidak perna keluar selalu pulang kerja langsung pulang dirumah selalu
diam tidak banyak ngobrol sama keluarga jika ditanya selalu bilang kasian
sama ayah ibunya dan tidak suka sama kakak perempuaannya yang kedua
karena sering diatur dan dianggap kayak anak kecil. Pasien lebih suka
berbicara sama ponakannya daripada sama keluarganya, pasien tidak
perna bercerita apapun kepada keluarganya, pasien sangat tertutup dan
berusaha menyembuyikan kalau ada masalah.
c. Sosiologi :
Keluarga pasien mengatakan jika pasien berkerja di sekolah SLB
diajak temannya sudah sekitar 1 setengah 1 yang lalu
 d. Kultural :
Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai pengalaman
yang tidak menyenangkan tentang kebudayaan yang ada di sekitarnya
e. Spiritual :
Pasien mengatakan bahwa pasien selalu menjalan sholat dan
berdoa, kadang-kadang membaca Al-qur’an.

Masalah keperawatan :
1. Ketidakefektifan Hubungan
2. Mekanisme koping tidak efektif

7. Kesan Kepribadian klien: extrovert √ introvert lain-

lain:__________________
Jelaskan:
Keluarga pasien mengatakan jika pasien tidak mau keluar rumah dan pasien
lebih memilih berdiam diri dirumah
Masalah keperawatan :
Hambatan interaksi sosial

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya √ tidak

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan
√ tidak rapi penggunaan pakaian Cara berpakaian
tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan :
Fisik : wajah paasien tempak kusam, rambut tidak di ikat dan berantakan,
rambut terlihat ada ketombe. Mata bersih tidak ada kotoran, hidung bersih dan tidak
terdapat sputum, bibir lembab, telinga bersih tidak ada serumen, kuku tangan dan kaki
bersih dan rapi.
Cara Berpakaian : pasien memakai setelan baju yang sesuai, pasien
menggunakan baju tidur, sudah mandi 2 kali

Masalah keperawatan : Devisit Perawatan diri

2. Kesadaran
 Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
sopor subkoma koma
 Kwalitatif
tidak berubah √ berubah
meninggi √ gangguan tidur
hipnosa disosiasi: sebutkan -
  Relasi : Pasien kurang kooperatif saat berbica dengan perawat mata selalu
terpejam dan saat menjawab pertanyan pasien terbatas dan hanya
menjawab sepata 2patah saja dan dengan suara yang kecil, sangat lambat
dan pelan pada saat berkomunikasi pasien dengan posisi duduk dan
memejamkan mata
 Limitasi : Pasien berbicara dengan perawat tertutup perlu pendekatan
terlebih dahulu
 Realitas : Pasien mengatakan jika melihat sosok perempuan tetapi
berpenampilan seperti laki-laki dan selalu bermimpi kalau sosok tersebut
menemui kedua orangtuanya sehingga tidurnya terganggu.

Masalah keperawatan :
1. Insomnia
2. Hambatan interaksi sosial
3. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran dan Penglihatan

3. Disorientasi
√ waktu tempat orang

a) Orientasi waktu
P : mbk. Sekarang ini kira-kira pagi, siang atau malam ya ?
Px : tidak tahu mbak
P : sekarang siang mbk sekitar jam 14.00
b) Orientasi Tempat
P: mbak sekarang tau berada dimana ?
Px: di rumah sakit
P : Rumah sakit mana mbk ?
Px : Tidak tau
c) Orientasi Orang
P: mbak masih ingat ngak nama saya siapa ?
Px: iya mbk, mbk Ritma
P: iya mbk benar, kalau diruangan ini mbk tau sama siapa aja ?
Px : iya mbk ada mbk mila sama ibu

Masalah keperawatan :
Disorientasi Waktu

4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:
(-) hipokinesia, hipoaktivitas (√) sub stupor katatonik
(-) katalepsi (-) flexibilitas serea

Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimase tremor
gagap
stereotipi mannarism katalepsi
akhopraxia
command automatism atomatisma nagativisme
reaksi konversi verbigerasi berjalan kaku/ rigit
kompulsif lain-2 sebutkan
Jelaskan : Pasien tampak lambat ketika beraktivitas selalu dibantu sama keluarga dan
respon sangat lambat
Masalah Keperawatan :

5. Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar √
labil
inadequat anhedonia marasa kesepian
eforia
ambivalen apati marah
depresif/ sedih cemas: ringan
sedang berat panik

Jelaskan : klien menunjukkan emosi yang cepat berubah-ubah sesuai dengan

stimulus namun ekspresi wajahnya yang datar. Saat ditengah-tengah pengkajian
pasien menunjukkan perubahan ekspresi wajah dan pasien menangis dan
mengeluarkan air mata tetapi tetap menutup mata dan tidak bersuara. Saat ditanyakan
penyebabnya pasien hanya diam.
Masalah keperawatan : kontrol emosi labil

6. Persepsi
√ halusinasi ilusi depersonalisasi
derealisasi

Macam Halusinasi
√pendengaran √ penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain,
sebutkan...................

Jelaskan :
Saat pengkajian Pasien mengatakan melihat ada perempuaan tapi berpenampilan
seperti laki-laki pada saat dia memejamkan mata, dan kadang-kadang membisakan
kalimat-kalimat atau saran baik seperti pasien disuruh belajar tidak boleh melawan
orang tua dan jika pasien membuka mata suara tersebut mengancam bahwa ayah
dan ibunya akan meninggalkan dia, sehingga pasien tidak mau membuka matanya.
Pasien juga mengatakan suka berkomunikasi di kamar mandi makanya pasien sering
dikamr mandi lama, selain dikamar mandi pasien melihat dan bekomunikasi yaitu
dirumah dilukisan jaka tarub dan pasien tidak terganggu dan suka pada suara laki-
laki dan perempuan tersebut karena pasien menganggap jika dia baik dan selalu
memberi saran yang baik

Masalah keperawatan : Halusinasi Pendengan dan Penglihatan

7. Proses Pikir
 Arus Pikir
koheren √ inkoheren asosiasi longgar
fligt of ideas √ blocking pengulangan
pembicaraan/ persevarasi
tangansial sirkumstansiality logorea
 neologisme bicara lambat bicara cepat
irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi
lain2 sebutkan..

Jelaskan : saat pengkajian pasien selalu berbicara melompat lompat dari satu
topik ke topik yang lain tetapi sampai sampai ditujuan dan berbicara berhenti tiba-tiba
tanpa ada penyebab eksterna kemudian melanjutkan kembali

Masalah keperawatan : Gangguan proses Pikir

 Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of reference pikiran magis
alienasi isolaso sosial √ rendah diri
preokupasi √ pesimisme fobia
sebutkan.........................
waham: sebutkan jenisnya
agama somatik, hipokondrik kebesaran
curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir
kontrol pikir
kejaran dosa

Jelaskan : saat pengkajian klien mengatakan tidak bisa melakukan apa-apa

dan takut mengecewakan orang tuanya dan merasa selalu membebani orang tuanya
Masalah keperawatan : Harga diri rendah

 Bentuk Pikir
realistik nonrealistik
√ autistik dereistik

Jelaskan : pasien mengatakan kadang melihat sosok laki-laki dan perempuan

dan selalu berbisik hal-hal yang baik dan jika pasien membuka mata ayah dan ibunya
akan menginggalkan dia.
Masalah Keperawatan : Halusinasi

8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka
pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia,
sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................

Jelaskan :
1) gangguan daya ingat jangka panjang
p : mbk yang sering jagain mbak disini siapa?
Px : mbak mila sama ibu mbk
2) gangguan daya ingat saat ini
p : mbak masih ingat nama saya siapa ?
 px : iya mbk ritma
3) gangguan daya ingat jangka pendek
p : mbk masih ingat tdi sudah mandi berapa kali :
px : Hmmmm, sudah 2 kali mbk tdi pagi dan barusan mandi sama keramas

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu
berhitung sederhana

Jelaskan : klien mampu berkonsentrasi dan mampu berhitung sederhana

- Pe : Mas Nia kalau punya uang 30 ribu untuk membeli makan 20 ribu, sisanya
berapa mbak uangnya?
- K : 10 ribu
- Pe : Bagus mbak. Habis itu dibuat beli minum harganya 7 ribu, kira-kira berapa
sisanya uangnya mbk ?
- K : Ya 3 ribu
- Pe : mbk nia pinter .
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

10. Kemampuan Penilaian

gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : mampu membuat penilaian yang sesuai

- P : mbk misalkan ini mbk baru bangun tidur terus makananya datang, mbk milih
mandi dulu apa langsung makan ?
- Px : mandi
- P : makan sendiri apa dibantuin ?
- Px : sama mbk mila

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

11. Daya Tilik Diri/ Insight

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar
dirinya

Jelaskan : pasien mengatakan jika dirinya itu sakit pikiran dan di bawah
kerumah sakit
- P : mbk nia gimana kabarnya?
- Px : (pasien tidak menjawab )
- P : dingin ya mbk habis mandi ?
- px : iya dingin
- p : mbk nia tau kenapa dibawah kerumah sakit ?
- px : sakit pikiran
Masalah keperawatan : gangguan proses pikir
 12. Interaksi selama Wawancara
bermusuhan √ tidak kooperatif mudah
tersinggung
√ kontak mata kurang defensif curiga

Jelaskan : pasien tidak kooperatif saat diajak ngobrol kadang tidak menjawab
peratanyaan dan kontak mata kurang pasien selalu menutup mata.

Masalah keperawatan :

VI. FISIK
1. Keadaan umum : Tingkat kesadaran Dilirium
2. Tanda vital: TD: 110/70 mmHg N: 92 x/menit S: 36,5°C RR: 22
x/menit
3. UKur: TB: cm BB: kg turun
naik
4. Keluhan fisik: tidak √ ya jelaskan : sedikit
pusing
5. Pemeriksaan fisik:
Kepala
Bentuk/Kesimetrisan Bentuk normochepal, simetris
Posisi & kontrol kepala Posisi paten, normal, kontrol kepala baik, tidak ada nyeri tekan
Kulit kepala Persebaran rambut merata, tampak ada ketombe, tidak ada nyeri
tekan, massa (-), rambut tidak diikat dan berankatan
Leher
Bentuk Normal, tidak terdapat massa
Trakea/Tiroid Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran vena
jugularis, tidak ada nyeri tekan.
Mata
Letak/Kesimetrisan Mata kanan dan kiri posisi simetris/sejajar,
Letak, gerakan, warna kelopak Pasien selalu menutup mata
mata
Konjungtiva/sklera Merah muda, tidak anemis. Sklera tidak ikterik
Pupil Isokor
Penglihatan Pasien hanya menutup mata
Telinga
Kebersihan/Kotoran/Bau Fungsi telinga normal. Keadaan telinga bersih
Letak pinna Sejajar dengan sudut mata
Kanal Bentuk melebar
Pendengaran Pendengaran normal
Hidung
Letak dan ukuran Letak paten, ukuran normal tidak ada pembesaran.
Anterior Vestibula Bersih, tidak ada benjolan.
Mulut
Warna/tekstur/lesi bibir Gigi tampak bersih, bibir sedikit kering
Membran mukosa/gusi Membrane mukosa kering, gusi berwarna merah muda
Lidah Lidah berwarna merah muda
Dada
Ukuran/bentuk/kesimetrisan/ge Pergerakan dada simetris , tidak ada nyeri tekan, perkusi: resonan,
rakan perkembangan payudara auskultasi: normal (tidak ada suara tambahan)

Paru-paru
Jumlah/Irama/Kedalaman/Kual RR 22 x/menit, irama regular, kedalaman dan kualitas normal.
itas/ Karakteristik
Vokal Vremitus Teraba sama kanan dan kiri.
Perkusi area paru Sonor
Auskultasi : Intensitas, pola, Suara nafas normal
kualitas, durasi suara nafas
Jantung
Inspeksi : ukuran dan Tidak tampak adanya benjolan, dan lesi
kesimetrisan dada, apikal
impuls
Palpasi : apikal impuls, Capilarry refill kembali dalam 2 detik pada bagian ujung jari.
capilarry refill pada dahi atau
ujung jari tangan/kaki
Auskultasi suara jantung : Terdengar BJ1 dan BJ2 tunggal, irama reguler. Tidak ada bunyi
kualitas, intensitas, kecepatan jantung tambahan.
dan irama
Abdomen
Inspeksi : bentuk/ukuran/tonus Bentuk datar, teraba lunak, tidak terdapat lesi,
Genetalia
Inspeksi kerapatan/ kulit anus/ Tidak terkaji
lipatan bokong
Reflek anus Tidak terkaji
Punggung
Inspeksi lengkungan & Tulang belakang simetris, teraba paten, tidak tampak kelainan
kesimetrisan tulang belakang
Pergerakan tulang belakang Aktif
Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah 5 5
4 4
Tidak terdapat luka, edema (-)

Kulit
Warna/Tekstur Kulit putih, kulit elastis dan kering.
Suhu/Turgor/Edema 36,5 °C
VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri
a. Citra tubuh : klien mengatakan jika dirinya menyukai semua bagaian tubuhnya
b. Identitas : keluarga klien mengatakan jika klien merupakan anak ketiga dari 3
bersaudara, klien berkerja di sekolah SLB
c. Peran : klien mengatakan jika didalam rumah sebagai anak. Klien
suka memasak saat dirumah
d. Ideal diri : klien ingin segera pulang kerumah
e. Harga diri : klien mengatakan kadang keluar sama temannya kalau dijemput
dirumah kalau tidak lebih suka dirumah
jelaskan :
- P : mbk nia, adakah bagian tubuh yang disuka atau yang ngak disukai?
- px: suka semuanya mbk
- p : mbk nia kalau boleh tau kerjanya dimana ?
- px : di anak kebutuhan khusus
- P : suka ya mbk kerja disitu ?
- px : (mengangukan kepala )
- p : mbk nia, kalau dirumah sukanya ngapain aja ? mbk nia kn sebgai anak suka
bantu ibu ?
- px : suka masak mbk
- p : sukanya masak apa mbk ?
- px : banyak
- p : mbk nia pinter masak ya. Mbk harapannya tentang kondisi mbk, apakah mbk
nia pengen pulang
- px : Mau
- p : mbk nia kalau dirumah sering keluar ?
- px : kadang-kadang
- p : sama siapa mbk biasanya kalau keluar ?
- px : teman

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. Genogram
Keterangan:
: Laki-laki : Pasien/ Klien
: Perempuan : Menikah
: Tinggal satu rumah : Meninggal
: Hubungan anak kandung : Cerai
: Pasien bermasalah dengan

Jelaskan:
Deskripsi Genogram
Keterangan :

Masalah Keperawatan : ketidakefektifan hubungan

3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :
pasien mengatakan jika pasien lebih dekat sama temannya. Temannya kadang
mengajak keluar
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
keluarga mengatakan pasien lebih sering dirumah dan sudah tidak aktif dalam
kegiatan lingkungan rumah sekitar
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Keluarga mengatakan pasien lebih suka dirumah daripda pergi keluarga

Masalah keperawatan : Hambatan interaksi sosial

4. Spiritual dan kultural

a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan beragama islam. Pasien mengatakan jika sakitnya ini bisa di
sembuhkan
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
Pasien meangatakan bahwa pasien tidak ada maslah dengan nilai, keyakinan dan
budaya
c. Kegiatan ibadah
Keluarga mengatakan klien selama dirumah sering melaksanakan sholat 5 waktu.

Masalah keperawatan: tidak ada masalah

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
Bantuan minimal √Sebagian Bantuan
total
Jelaskan : keluarga pasien mengatakan pasien Makan masih minta disuapin sama
kakaknya. Pasien menghabiskan porsi yang disediakan rumah sakit

2. BAB/BAK
Bantuan minimal Sebagian √ Bantuan
total
Jelaskan : keluarga pasien mengatakan pasien dibantu saat bak/bab

3. Mandi
Bantuan minimal Sebagian √ Bantuan total
Jelaskan : keluarga pasien mengatakan untuk mandi pasien dibantu karena pasien
selalu menutup mata

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Sebagian √Bantuan total
Jelaskan : pasien berganti baju setiap kali mandi, namun saat di rumah skit keluarga
pasien mengatakain selalu dibantu untuk berpakaian dan untuk berhias pasien tidak
mau

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : - (keluarga mengatakan pasien tidak tidur siang)
Tidur malam lama : 22.00 s/d 06.00 (keluarga mengatakan kadang pasien sulit
tidur)
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : pasien tidak melakukan apa-apa sebelum
tidur dan sesudah tidur
Jelaskan :

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal √Sebagian Bantuan total
Jelaskan : pasien minum obat dibantu, kadang meraba obat karena pasien selalu
menutup mata

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan √ Ya Tidak
Sistem pendukung √ Ya Tidak
Jelaskan : pasien mendapat dukungan dari keluarga dan pasien juga tetap
memperlukan perawatan lanjutan dari rumah sakit

8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya √ Tidak
Menjaga kerapihan rumah √ Ya Tidak
Mencuci pakaian √ Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya √ Tidak
Jelaskan :pasien mengatakan saat dirumah selalu mengalukan aktivitas sperti biasanya
kerja dan membersikan rumah
 9. Aktivitas di luar rumah
Belanja √ Ya Tidak
Transportasi √ Ya Tidak
Lain-lain √ Ya Tidak
Jelaskan :keluarga mengatakan sebelum saat pasien melakukan kegiatan
diluar rumah seperti berkerja dan selalu dianta jemput ayahnya.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
Jelaskan :

IX. MEKANISME KOPING

Adatif Maladaptif
√ Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah √Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya ...................... √ Diam memendam masalah

Masalah keperawatan : keluarga pasien mengatakan pasien kalau ada masalah tidak
perna menceritakan masalahnya dan memedamnya sendiri.

Masalah keperawatan: ketidakefektifan mekanisme koping individu

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

√ Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan :
Keluarga pasien mengatakan pasien kalau ada masalah selalu dipendam sendiri
dan tidak mau mencerikan masalahnya kepada orang lain
√ Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan :
Keluarga pasien mengatakan pasien lebih suka berdiam diri dirumah daripada
mengikuti kegiatan dilingkungan rumahnya
Masalah dengan pendidikan, uraikan:
Pasien mengatakan lulusan s1 administrasi di UB
Masalah dengan pekerjaan, uraikan:
Pasien mengatakan berkerja di sekolah anak kebutuhan khusus dan melatih
mereka dengan menggunakan pijetan tangan kaki dan punggung untuk sensorik
motorik halusnya.
Masalah dengan perumahan, uraikan :
Tidak terkaji
Masalah dengan ekonomi, uraikan :
Pasien mengatakan tidak ada masalah
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraian :
keluarga mengatakan tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan
√ Masalah lainnya, uraikan :
terdapat masalah komunikasi antara klien dengan anggota karena pasien lebih
suka memendam masalahnya dan tidak tau mencerikan kepada keluarga dan keluarga
awalnya menanggap pasien adalah anak yang kuat dan cuek j
Masalah keperawatan : Hambatan interaksi Sosial
XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
√ Penyakit jiwa √ Sistem pendukung
√ Faktor presiptasi Penyakit fisik
√ Koping Obat-obatan
Lainnya
______________________________________________________________________
_
Jelaskan : Keluarga mengatakan tidak mengetahui masalah klien, penyebab dari
masalah klien, cara pemecahan masalah klien
Masalah keperawatan : Defisiansi Pengetahuan

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Gangguan Proses Pikir

Terapi medik :
Tgl Nama Obat Dosis/ waktu Sediaan

17 Juni 2019 Risperidone 2 x 1 mg

KP/THP 2x1 mg

Nama obat Indikasi Kontraindikasi Efek samping

Risperidon Indikasi Kontraindikasi Efek samping risperidone
e risperidone absolut yang umumnya terjadi,
di
risperidone antara lain somnolen (40-
antaranya
adalah adalah pada 45%), insomnia (26-
sebagai pasien dengan 30%), agitasi (20-25%),
obat rasa cemas (10-15%),
riwayat
antipsikotik dan sakit kepala (10-
pada pasien hipersensitivita
15%).
skizofrenia, s pada terapi
gangguan
risperidone Risperidone memiliki
bipolar
episode sebelumnya. mekanisme kerja melalui
manik, Kontraindikasi blokade reseptor
gangguan relatif adalah dopamin post sinaps dan
perilaku pada serotonin secara selektif,
seperti
penggunaan sehingga memiliki risiko
pada anak
dengan bersamaan efek samping
autisme, dengan obat ekstrapiramidal,
dan pada
lain (misalnya walaupun tidak
demensia sebesar haloperidol.
Alzheimer. alkohol atau
depresan saraf
Gejala dapat
pusat), berupa parkinsonisme,
gangguan distonia, akathisia,
fungsi hati, serta tardive dyskinesia.
kelainan pada Jika bersifat akut, gejala
ganglia basalis ini biasanya ringan dan
akan hilang dengan
(misalnya
pengurangan dosis atau
Penyakit
dengan pemberian obat
Parkinson),
antiparkinson.
epilepsi,prolact
in-dependent Efek samping risperidone
tumor, dan lainnya adalah
kelainan sistem peningkatan kadar
hemopoietik. prolaktin yang dapat
menyebabkan
ginekomastia dan
galaktorea.

Risperidone juga
dilaporkan dapat
menyebabkan
peningkatan berat badan
sebesar 0,2 kg/bulan
dan antipsychotic drug-
induced diabetes.
 Risperidone juga
dilaporkan dapat
meningkatkan risiko
pemanjangan interval
QT, walaupun efek ini
dilaporkan tidak terlalu
besar dibandingkan
paliperidone.

THP Untuk Pada depresi susunan

Harap berhati-
Trihexiphe penatalaksa syaraf pusat yang hebat,
nidyl hati bagi hipersensitif terhadap
naan
fluphenazine atau ada
penderita glauk
manifestasi riwayat sensitif terhadap
oma, penyakit phenotiazine. Intoksikasi
psikosa
jantung dan biasanya terjadi gejala –
khususnya
gejala sesuai dengan
gejala pembuluh efek samping yang hebat.
skizofrenia. darah, Pengobatan over dosis ;
hentikan obat berikan
gangguan hati,
terapi simtomatis dan
gangguan suportif, atasi hipotensi
dengan levarteronol
ginjal, myasthe
hindari menggunakan
nia gravis, ephineprine ISO, (2008)
pembesaran dalam Pambayun

prostat, dan
konstipasi.

Informasikan
kepada dokter
mengenai obat-
obatan yang
rutin
dikonsumsi,
termasuk
 suplemen dan
herba.

Hindari
mengonsumsi a
lkohol saat
sedang
menggunakan
trihexyphenidyl
karena bisa
meningkatkan
efek
mengantuk.

Jika terjadi
reaksi alergi at
au overdosis,
segera temui
dokter

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1.
XIV. POHON MASALAH
 I. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)

Ruang : 23 E
Nama Pasien : Ny. S
No. Register : 11441xxx

No. Dx TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL

MUNCUL TERATASI
1. 17 Juni 2019 Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
2. 17 Juni 2019 Gangguan Proses Pikir
3. 17 Juni 2019 Hambatan Interaksi Sosial
ANALISA DATA

No. Data Masalah

DS:
- Pada saat pengkajian pasien mengatakan
melihat ada perempuaan tapi
berpenampilan seperti laki-laki pada saat
dia memejamkan mata, dan kadang-
kadang membisakan kalimat-kalimat atau
saran baik seperti pasien disuruh belajar
tidak boleh melawan orang tua
Munculnya pada saat pasien dikamar
mandi dan ketika pasien melawan orang
tua, muncul bisikan tersebut sebentar dan
kadang-kadang
Isi bisikan tersebut jika pasien membuka
mata suara tersebut mengatakan bahwa
1.
orang-orang yang disayangi serta ayah dan
ibunya akan meninggalkan dia, sehingga
pasien tidak mau membuka matanya.
- Pasien berada di fase menyenangkan
karena pasien merasa tidak terganggu
dengan adanya bisikan-bisikan tersebut,
karena menganggap jika bisikan tersebut
baik
- Pasien selalu menutup matanya
- Komunikasi lambat, suara pelan dan kecil
DO :
- Pasien kurang kooperatif
- Tidak ada kontak mata
- Afek / Emosi : Labil
2. DS : Hambatan interaksi
1) Keluarga mengatakan pasien jarang sosial
berbicara dengan anggota keluarga
2) Keluarga mengatakan pasien tidak pernah
bercerita tentang masalah pasien
3) Keluarga mengatakan jarang mengikuti
acara kegiatan di lingkungan sekitar lebih
memilih dirumah
 DO :
1) Pasien tidak kooperatif
2) Tidak ada kontak mata
3) Komunikasi dengan nada suara yang
pelan, kecil, dan lambat
3. DS :
1) Klien mengatakan bahwa klien adalah
seorang pengusaha sukses di malang.
2) Keluarga mengatakan klien sering gaduh
dan tdak bisa berhenti berbicara
DO :
1) Klien tampak ekspresi wajah datar Gangguan Proses
2) Tidak ada kontak mata hanya menunduk Pikir
3) Pasien lebih banyak diam saat ditanya
4) Komunikasi verbal dengan suara yang
pelan kecil dan lambat
5) Arus : inkoheren dan Blocking
6) Isi : pesimis dan rendah diri
7) Bentuk : Autistik
 STRATEGI PELAKSANAAN KEPERAWATAN JIWA/
INTERVENSI KEPERAWATAN JIWA
Diagnosa : Gangguan Proses Pikir
Nama klien : Dx Medis :
No RM : Ruangan : 23 Empati RSSA

Tindakan Keperawatan untuk Tindakan Keperawatan untuk

No
Pasien Keluarga
1 SP 1 SP 1
Mengidentifikasi tanda dan gejala 1. Menjelaskan masalah yang
dari gangguan proses pikir yang dirasakan keluarga dalam merawat
dialami pasien pasien
1. Membantu orientasi realita 2. Menjelaskan pengertian, tanda dan
2. Mendiskusikan kebutuhan gejala dan jenis gangguan proses pikir
yang tidak terpenuhi yang dialami pasien, serta proses
3. Membantu pasien terjadinya
memenuhi kebutuhannya 3. Menjelaskan cara merawat pasien:
4. Membantu pasien tidak disangkal, tidak diikuti/ diterima
memenuhi kebutuhannya yang 4. Melatih cara mengetahui
realistis kemampuan pasien
5. Menganjurkan pasien 5. Menganjurkan membantu pasien
memasukkan dalam jadwal sesuai jadwal dan memberikan pujian
kegiatan
2 SP 2 SP 2
1. Mengevaluasi jadwal 1. Melatih keluarga mempraktekkan
kegiatan harian pasien cara merawat pasien dengan waham
2. Mendiskusikan tentang 2. Melatih keluarga melakukan cara
kemampuan yang dimiliki merawat langsung pasien gangguan
3. Melatih kemampuan yang proses pikir
dimiliki dan memberikan 3. Melatih cara melatih kemampuan
pujian yang dimiliki pasien
4. Memasukkan pada jadwal 4. Menganjurkan membantu pasien
pemenuhan kebutuhan dan sesuai jadwal dan memberi pujian
kegiatan yang telah dilatih
3 SP 3 SP 3
1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
pemenuhan kebutuhan pasien, membimbing memenuhi kebutuhan
kegiatan yang dilakukan pasien pasien dan membimbing pasien
dan berikan pujian. melaksanakan kegiatan yang telah
2. Jelaskan tentang obat yang dilatih. Beri pujian.
diminum (6 benar: jenis, guna, 2. Jelaskan obat yang diminum oleh
dosis, frekuensi, cara, pasien dan cara membimbingnya.
 kontinuitas minum obat) 3. Anjurkan membantu pasien sesuai
3. Masukkan pada jadwal jadwal dan memberi pujian.
pemenuhan kebutuhan,
kegiatan yang telah dilatih dan
obat.
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSTAS MUHAMMADIYAH
MALANG

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Nn N Ruangan : 23 Empati RM No. :

NO Tanggal IMPLEMENTASI
EVALUASI
Dx & Jam KEPERAWATAN
Senin , SP 1 Pasien : S:
17 Mei a. Bina hubungan saling  Pasien mengatakan
2019 percaya : bersedia untuk
 Mengucapkan salam berbincang-bincang
 Memperkenalkan tentang kondisinya saat
13.30 diri ini
 Menanyakan nama  Pasien mengatakan
pasien untuk berdiskusi
 Melakukan kontrak dilakukan 15-30 menit
waktu  Pasien mengatakan jika
b. Mengidentifikasi tanda pasien dibawah
gejala dari gangguan proses kerumah sakit karena
pikir yang dialami pasien sakit pikiran
c. Membantu orientasi realita  Pasien mengatakan
d. Mendiskusikan kebutuhan sudah mandi 2kali
yang tidak terpenuhi  Pasien mengatakan
e. Membantu pasien suka memasak saat
memenuhi kebutuhannya dirumah pada saat libur
f. Membantu pasien kerja
memenuhi kebutuhannya  Pasien mengatakan
yang realistis sakit kepala dan
g. Menganjurkan pasien meminta obat tidur
memasukan dalam jadwal  Pasien mengatakan jika
kegiatan kepalanya berat dan
tidak bisa tidur
 Pasien tidak bisa
menyebutkan siang
pagi atau malam
O:
 Pasien kurang
kooperatif saat
berinteraksi
 Tidak ada kontak mata
 Klien tampak tenang
 Klien sangat menyimak
semua pertanyaan yang
telah diberikan oleh
perawatnya
 Pasien tidak bisa
mengulang pertanyaan
yang diajuhkan oleh
perawat
 Pasien tidak bisa
mengikuti apa yang
sudah diajarkan oleh
perawat
A:
Kognitif :
- Klien dapat menjelaskan
alasan masuk ke rumah
sakit
- Klien tidak ada kontak mata
- Klien berbicara dengan
nada yang pelan, kecil dan
lambat
- Klien selalu mengatakan
jika kepalanya berat dan
selalu meminta obat tidur
Afektif :
 Klien kurang kooperatif
saat diajak bicara
 Tidak ada kontak mata
 Klien selalu memegang
tangan perawat saat
berkomunikasi
Psikomotor :
 Kalien tidak mampu
memenuhi ADL dan
harus dibantu sama
orang lain
 Pasien kurang
kooperatif

P:
Perawat : evaluasi SP 1
Gangguan Pola Pikir
Pasien : Lanjutkan SP 2
NO HARI, IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL, JAM KEPERAWATAN
1 Senin, 17 SP 1 Keluarga S:
Juni 2019 1. BHSP - Keluarga mengucapkan salam kembali ke perawat
- Mengucapkan salam, - Keluarga mengatakan perasaannya hari ini
- keluarga mengatakan baru di Rs mau dirawat sama
menanyakan perasaan hari
keluarga
ini dan yang dirasakan - Keluarga bersedia untuk diajak diskusi dengan
keluarga dalam merawat perawat
pasien - Keluarga mengatakan jika klien merasa bingung
- Menjelaskan tujuan diskusi keluarga akan mengarahkan klien untuk melakukan
hari ini pengalihan dengan mengajak ngobrol
- Keluarga juga akan mengingatkan atau membantu
- Membuat kontrak waktu,
kebutuhan ADL pasien
topik dan tempat - Keluarga akan selalu menemani pasien dan mengajak
2. Membantu menjelaskan nya ngobrol agar pasien tidak merasa sendiri
pengertian, tanda dan gejala Kognitif
dan proses terjdinya
- Keluarga mampu menjalin hubungan saling percaya
gangguan proses pikir - Keluarga mampu memahami dan mengerti tentang
3. Menjelaskan cara merawat : kondisi pasien dan penatalaksanaan untuk pasien
tidak disangkal, tidak sebagai keluarga
Afektif:
diikuti/diterima (netral)
- keluarga tampak senang dan antusias ketika
4. Latih cara mengetahui
berdiskusi dengan perawat
kebutuhan pasien dan - keluarga terbuka saat ditanya oleh perawat
mengetahui kemampuan Psikomotorik:
pasien - Keluarga mampu mempertahanakan kontak mata
5. Anjurkan membantu pasien dnegan perawat
sesuai jadwal dan memberi P:
pujian Keluarga
- Mengontrol dan menjaga emosional pasien serta
memberikan dukungan keluarga
- Memberikan obat tepat waktu dan mendampingi saat
minum obat
- Menemani pasien dan mengajak ngobrol pasien
- Bersabar, berdoa, dan ikhtiar dalam mendampingi
 pasien yang sedang sakit
Perawat
- Mengevaluasi SP

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

STRATEGI PELAKSANAAN/INTERVENSI KEPERAWATAN
HALUSINASI
N SP PASIEN SP KELUARGA
O
1 Sp 1 Sp 1 keluarga
1. Bina hubungan saling 1. Memberikan pendidikan
 percaya dengan pasien kesehatan pada
2. Mengidentifikasi keluarga mengenai
halusinasi : isi, masalah pengertian
frekuensi, waktu halusinasi,
terjadi, situasi 2. jenis halusinasi yang
pencetus, perasaan, dialami pasien,
respon 3. tanda dan gejala
3. Membantu pasien halusinasi dan
menyadari gangguan 4. cara-cara merawat
sensori persepsi pasien halusinasi.
halusinasi.
4. Menjelaskan cara
mengontrol halusinasi:
menghardik, minum
obat, bercakap- cakap,
melakukan kegiatan
5. Melatih pasien cara
mengontrol halusinasi.
6. Melatih klien cara
mengontrol halusinasi
dengan menghardik
7. Melatih klien
memasukkan latihan
menghardik dalam
jadibual kegiatan harian
klien
2 Sp 2 Sp 2 keluarga
1. Evaluasi jadwal 1. Melatih keluarga
kegiatan harian pasien praktek merawat pasien
2. Jelaskan pentingnya langsung dihadapan
 penggunaan obat pada pasien
gangguan jiwa. 2. Berikan kesempatan
3. Jelaskan akibat bila kepada keluarga untuk
obat tidak digunakan memperagakan cara
sesuai program. merawat pasien dengan
4. Jelaskan akibat bila halusinasi langsung
putus obat. dihadapan pasien.
5. Jelaskan cara
mendapatkan obat.
6. Jelaskan cara
menggunakan obat
dengan prinsip 8 benar
(benar obat, benar
pasien, benar cara,
benar waktu, benar
dosis, benar
kadaluarwa, benar
dokumentasi, benar
indikasi dan
efeksamping).
3 Sp 3 Sp 3
1. Evaluasi ke jadwal 1. Membantu keluarga
harian membuat jadual
2. Melatih pasien aktivitas di rumah
mengendalikan termasuk minum obat
halusinasi dengan cara (discharge planning)
bercakap-cakap dengan 2. Menjelaskan follow up
orang lain. pasien setelah pulang
3. Menganjurkan kepada
klien agar memasukan
 kegiatan ke jadwal
kegiatan harian klien.
4 Sp 4
1. Evaluasi jadwal
kegiatan harian.
2. Melatih pasien
mengontrol halusinasi
dengan cara melakukan
kegiatan yang mampu
klien lakukan.
3. Menganjurkan klien
memasukan kegiatan ke
jadwal kegiatan sehari-
hari klien.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
(SP PASIEN HALUSINASI)
Nama : Nn N Ruang : 23 Psikiatri No RM :
NO TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM KEPERAWATAN
1 17/06/2019 SP 1 Pasien Halusinasi Subjektif:
13.00 WIB 1. Membina - Pasien mengatakan
hubungan saling bersedia untuk
percaya dengan berbincang-bincang
pasien tentang kondisinya saat
2. Mengidentifikasi ini.
halusinasi : isi, - Pasien mengatakan
frekuensi, waktu melihat sosok
terjadi, situasi perempuan yang
pencetus, penampilan seperti
perasaan, respon laki-laki
3. Membantu pasien - Pasien mengatakan jika
 menyadari suara-suara tersebut
gangguan sensori baik
persepsi Objektif
halusinasi. a. Keadaan umum:
4. Menjelaskan cara Tenang, pasien kuarang
mengontrol kooperatif , komunikasi
halusinasi: lambat suara kecil dan
menghardik, pelan
minum obat, b. Kontak verbal:
bercakap- cakap, pasien tidak ada kontak
melakukan mata selalu memejamkan
kegiatan matanya

5. Melatih pasien c. Kontak non verbal:

- Pasien mengekspresikan
cara mengontrol
dengan wajah datar, dan
halusinasi.
gerakan tangan
6. Melatih klien cara
Assesment
mengontrol
a. Kognitif:
halusinasi dengan - Pasien mampu mengingat
menghardik nama perawat
7. Melatih klien - Pasien mampu

memasukkan menjelaskan halusinasi

latihan yang dialami

- Pasien tidak mampu
menghardik dalam
menyebutkan cara-cara
jadwal kegiatan
mengontrol halusinasi
harian klien - Pasien tidak mampu
menjelaskan cara
menghardik halusinasi
b. Afektif :
- Pasien kurang kooperatif
saat diajak bicara
 c. Psikomotor :
- Eksoresi wajah pasien
datar
- Pasien tidak mampu
mempraktekkan cara
menghardik halusinasi
- Pasien mampu berjabat
tangan dan memeluk
perawat
Planning
a. Pasien:
- Menganjurkan pasien
untuk mengontrol
halusinasinya dan
menolaknya
b. Perawat:
Evaluasi SP 1 Pasien
Halusinasi
Lanjutkan SP 2 Pasien
Halusinasi