BAB III

TINJAUAN KASUS

No Registrasi : 59-46-65
Pengkajian Tanggal : Selasa/ 19-02-2019
Tempat : Ruang Perinatal RS Muhamadiyah Palembang
Waktu : 14:00 WIB
I. PENGUMPULAN DATA
DATA SUBJEKTIF
A. Biodata
Nama Bayi : By. Ny. “M”
Tanggal Lahir : 18 Februari 2019
Pukul : 13:00 Wib
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ibu : Ny. “M” Nama Ayah : Tn. “S”
Umur : 22 tahun Umur : 24 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Desa Sebalik RT 003 RW
001 Sri Menanti Kec. Tanjung Lago
Banyuasi III SumSel

B. Riwayat Kehamilan
Antenatal Care : 6 kali
Tempat Pemeriksaan : Puskesmas dan Bidan Praktik
Kebiasaan waktu hamil
Makan : 3 kali sehari
Minum : 8 gelas sehari
Obat-obatan : penambah darah dan kalsium
Jamu : tidak ada
Rokok : tidak
Imunisasi selama kehamilan : 2 kali suntik TT
Penyakit yang diderita selama kehamilan : tidak ada

27
C. Riwayat Persalinan
Usia kehamilan : Aterm
Anak Ke :I
Jenis Persalinan : SC dengan indikasi KPSW 14 jam, Ketuban hijau
Leukosit ibu 10.0 10^3/ul
Penolong persalinan : Dokter SPOg
Tempat persalinan : Rumah Sakit Muhamadiya Palembang
Ketuban : Mekonium
Plasenta
- Kotiledon : Lengkap
- Selaput plasenta : Lengkap
Komplikasi : Tidak Ada

D. Riwayat kesehatan
1. Penyakit yang diderita ibu :
TBC : Tidak Ada Ginjal : Tidak Ada
Malaria : Tidak Ada DM : Tidak Ada
Hipertensi: Tidak Ada Peny.Kelamin : Tidak Ada
Jantung : Tidak Ada HIV/AIDS : Tidak Ada
Asma : Tidak Ada Lain-lain : Tidak Ada
2. Riwayat operasi Ibu
Jenis Operasi : Tidak Ada Kapan/tahun : Tidak Ada
3. Penyakit yang diderita ayah :
TBC : Tidak Ada Ginjal : Tidak Ada
Malaria : Tidak Ada DM : Tidak Ada
Hipertensi: Tidak Ada Peny.Kelamin : Tidak Ada
Jantung : Tidak Ada HIV/AIDS : Tidak Ada
Asma : Tidak Ada Lain-lain : Tidak Ada
4. Penyakit yang diderita keluarga:
TBC : Tidak Ada Ginjal : Tidak Ada
Malaria : Tidak Ada DM : Tidak Ada
Hipertensi: Tidak Ada Peny.Kelamin : Tidak Ada
Jantung : Tidak Ada HIV/AIDS : Tidak Ada
Asma : Tidak Ada Lain-lain : Tidak Ada

28
E. Riwayat Psikososial
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya : Ibu bahagia dengan
kehadiran bayinya
Penerimaan ayah terhadap kehadiran bayinya : Ayah bahagia dengan
kehadiran bayinya
Hubungan ibu dengan suami dan keluarga : Harmonis
Keluarga lain yang tinggal serumah : tidak ada
Jumlah seluruh keluarga yang tinggal dirumah : 5 orang

F. Pola Nutrisi
ASI : iya
Colostrum : iya
PASI
- Alasan : tidak
- Jenis : tidak
Makanan pada lain
- Jenis : tidak
- Pola : tidak
Keluhan dalam makan
- Mual : tidak
- Muntah : tidak
G. Pola Eliminasi
BAK : 4-6 x/ hari (Normal : 4-6 kali/hari)
Nyeri : tidak
Darah : tidak
BAB : 4 x/hari (Normal : 4 kali/hari)
Diare : tidak
Konsistensi : tidak
Warna : hijau kehitaman/mekonium
Bau : tidak
Darah : tidak

29
DATA OBJEKTIF
a. Nilai APGAR Tanggal 18/02/2019 Jam : 13.00 wib
Aspek Yang Menit
No 0 1 2
Dinilai 1 5
1 Denyut jantung Tidak ada <100x/m >100 x/m 2 2
2 Tonus otot Lemah Sedang Baik 1 1
3 Pernafasan Tidak ada Tak teratur Baik 2 2
4 Reaksi terhadap Tidak ada Meringis Menangis
1 2
rangsangan
5 Warna kulit Biru/pucat Merah Merah
jambu/ jambu
2 2
ujung-
ujung biru
total 8 9

Menit 1 menentukan derajat asfiksia, untuk menentukan perlu tidaknya

tindakan
Menit 5 menentukan prognosis jangka panjang
b. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda vital
P : 42 x/m
N : 135 x/m
T : 36,5 oC
2. Kepala
- Rambut : hitam
- Kulit kepala : bersih
- Bentuk : bulat
- Sutura : berhimpitan, tidak saling
tumpang
tindih
- Caput suksadaneum : tidak ada
- Chepal haematom : tidak ada
- Hydrocephal : tidak ada
- Anencephal : tidak ada
- Makrocephal : tidak ada
- Mikrocephal : tidak ada
3. Mata
- Seklera : Putih tidak ikterik
- Conjungtiva : merah muda tidak anemis
- Bentuk : simetris
- Perdarahan : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada

30
31
4. Hidung
- Bentuk : normal
- Pengeluaran cairan : tidak ada
- Nafas cuping hidung : ada
5. Mulut
- Bentuk : normal
- Kebersihan : bersih, tidak ada kotoran
- Luka pada bibir : tidak ada
- Lidah : tidak ada kelainan
- Lain-lain : tidak ada
6. Leher
Glandula thyroidea : tidak
Pembesaran vena juguralis : tidak
7. Dada
- Bentuk : simetris
- Retraksi : tidak ada
Auskultasi dada
- Bunyi nafas : tidak ada
- Bunyi jantung : ada teratur
- Lain-lain : tidak ada
8. Abdomen
- Bentuk : bulat
- Auskultasi abdomen : positif
- Perkusi abdomen : tidak ada cairan
9. Punggung
- Bentuk : normal
- Spina bifida : tidak ada
- Meningocele : tidak ada
- Dimple : tidak ada
10. Genetalia (Laki-laki)
- Penis :-
- Scrotum :-
11. Genetalia (Perempuan)
- Labia Mayora : labia mayora menutupi labia minora
- Labia Minora : ada
- Hymen : ada
12. Anus : (+) sudah BAB

32
 13. Tungkai/ektremitas
- Jumlah jari tangan : normal, lengkap
- Jumlah jari kaki : normal, lengkap
- Polidaktili : tidak ada
- Paralis : tidak ada

c. Pemeriksaan antropometri
- Berat badan lahir : 2700 gram
- Panjang badan : 45 cm
- Lingkar dada : 33 cm
- Lingkar perut : 28 cm
- Ukuran kepala : 34 cm
CFO : 34 cm
CMO : 35 cm
d. Pemeriksaan refleks
- Refleks rooting : baik, bayi mencari jari yang ditempelkan
dipipinya
- Refleks sucking : baik, bayi menghisap dengan kuat saat di
beri ASI
- Refleks swallowing : baik, bayi menelan saat diberikan ASI
- Refleks moro : baik, bayi bila diangkat memperlihatkan
gerakan seperti memeluk
- Refleks graps : baik, saat tangan bayi diberi telunjuk maka
tangan bayi akan mengenggam
- Refleks babinski : baik, jempol bayi akan mengarah ke atas
dan jari-jari kaki lainya terbuka saat telapak kaki bayi di garuk
e. Pemeriksaan penunjang laboratorium klinik
- Darah rutin : dilakukan
Hasil Nilai Rujukan
HB : 16,4 gr/dl 10.7 – 14.7
Hematokrit : 44,5 % 37.0 – 47.0
^
Trombosit : 254 10 3/ul 229 – 553
Leokosit : 31,0 10^3/ul 4.2 – 11.0
Hitung jenis
Eosinofil : 2,5 % 1-3
Basofil : 0,1 % 0-1
Neutrofil : 76,7 % 40.0 - 60.0
Limfosit : 13,5 % 20,0 – 50.0
Monosit : 7,2 % 2–8
Imuno Serolagi
CRP Kualitatif: negatif mg/L negatif
Urine : tidak dilakukan
Feses : tidak dilakukan
Lain-lain tidak : dilakukan

33
II. INTERPRESTASI DATA
1. Diagnosa : neonatus usia 1 hari, dengan sepsis neonatorum
2. Masalah : bayi lahir dari ibu kpsw selam 14 jam dari Pukul 23.00
wib, Leokosit Ibu 10.0 10^3/ul dan terinfeksi berdasarkan hasil
pemeriksaan darah bayi
3. Kebutuhan :
a. Cuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh bayi
b. Observasi Tanda-tanda vital
c. Jaga kehangatan bayi
d. Pemberian ASI ibu
e. Perawatan tali pusat
f. Personal Hygine
g. Kolaborasi Dokter Spesialis Anak
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Masalah Potensial : Meningitis
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKANSEGERA ATAU
KOLABORASI
a. Cuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh bayi
b. Observasi Tanda-tanda vital
c. Jaga kehangatan bayi
d. Pemberian ASI ibu
e. Perawatan tali pusat
f. Personal Hygine
g. Kolaborasi Dokter Spesialis Anak
V. MERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh bayi
2. Observasi Tanda-tanda vital
3. Ganti selimut atau popok yang basah dengan kain yang bersih dan kering
4. Ajarkan ibu perawatan tali pusat
5. Jelaskan kepada ibu untuk mengganti popok setiap kali basah
6. Anjurkan ibu memberi ASI sesering mungkin

34
 7. Jelaskan kepada ibu tanda-tanda infeksi pada bayi
8. Kolaborasi Dokter Spesialis Anak
9. Dokumentasi
VI. PELAKSANAAN / IMPLEMENTASI
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh bayi
2. Melakukan observasi tanda-tanda vital
3. Mengganti selimut atau popok yang basah dengan kain yang bersih dan
kering
4. Mengajarkan ibu perawatan tali pusat
5. Menjelaskan kepada ibu untuk mengganti popok setiap kali basah
6. Menganjurkan ibu memberi ASI sesering mungkin
7. Menjelaskan kepada ibu tanda-tanda infeksi pada bayi
8. Melakukan kolaborasi dengan Dokter Spesialis Anak
9. Memberikan terapi hasil dari kolaborasi dengan Dokter Spesialis Anak
- Injeksi Ceftazidime 3x125mg ke 3 Jam 16.00 secara IV
- IVFD D10 gtt 6x/m kolf I
10. Mendokumentasikan hasil tindakan pada lembar observasi
VII. EVALUASI

1. Petugas sudah mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh bayi

2. Sudah dilakukan observasi tanda-tanda vital
3. selimut atau popok diganti dengan yang kering
4. Ibu sudah mengerti dan akan merawat tali pusat
5. Ibu mengerti untuk mengganti popok yang basah untuk menjaga
kehangatan bayi
6. Ibu akan menyesui bayinya sesering mungkin
7. Ibu mengerti tanda-tanda infeksi bayi
8. Sudah dilakukan kolaborasi dengan Dokter Spesialis Anak
9. Sudah diberikan terapi sesuai order Dokter Spesialis Anak
10. Tindakan yang sudah dilakukan dicatat pada lembar observasi

35
 CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL/ DIAGNOSA
NO Shift Malam
PUKUL KEBIDANAN

1. 19 februari 2019 Asuhan kebidanan S : Bayi menangis kuat, gerak

Pukul : 19.00 s/d pada By. Ny. “M” aktif
07.30 wib di ruang Perinatal O :
hari ke 1 Temp : 36,0oC
RR : 42 x/m
HR : 135 x/m
BB : 2670 gram
INTAKE :
Terpasang IVFD D10% gtt
6x/m
(19.00 s/d 07.30 wib : 72 cc)
Injeksi Ceftazidine 125 mg IV
Pukul 00.00 wib
ASI on demand
OUTPUT :
BAK : 3x, BAB 1x
Keadaan tali pusat tidak
berbau, tidak ada kemerahan
A : Neonatus usia 1 hari,
dengan sepsis neonatorum
P:
- Mencuci tangan sebelum
dan sesudah pelayanan
(sudah dilakukan)
- Observasi TTV
(sudah dilakukan observasi)
- Pemenuhan nutrisi ASI
Ibu
(Bayi langsung diberi ASI
oleh ibu)
- Mengganti popok bayi
ketika basah
(Sudah dilakukan)
- Perawatan tali pusat

36
 (sudah dilakukan
perawatan tali pusat)
- Kolaborasi Dokter
Spesialis Anak
melanjutkan pemberian
IVFD D10% gtt 6x/m
injeksi Ceftazidime
125 mg IV
(sudah dilanjutkan
pemberian terapi)
- Memandikan bayi dan
melakukan penimbangan
BB 2670 gram.
(Bayi sudah dimandikan
dan di timbang berat
badan)
TANGGAL/ DIAGNOSA
NO Shift Pagi
PUKUL KEBIDANAN

2. 20 februari 2019 Asuhan kebidanan S : Bayi menangis kuat, gerak

Pukul : 07.00 s/d pada By. Ny. “M” aktif
14.00 Wib di ruang Perinatal O :
hari ke 2 Temp : 36,7oC
RR : 41 x/m
HR : 135 x/m
INTAKE :
Terpasang IVFD D10% gtt
6x/m
(07.00 s/d 14.00 wib : 42 cc)
Injeksi Ceftazidime 125 mg
IV Pukul 08.00 wib
ASI on demand
OUTPUT :
BAK 2x, BAB 1x
Keadaan tali pusat tidak
berbau, tidak ada kemerahan

A : Neonatus usia 2 hari,

dengan sepsis neonatorum
P:

37
 - Mencuci tangan sebelum
dan sesudah pelayanan
(sudah dilakukan)
- Observasi TTV
(sudah dilakukan
observasi)
- Pemenuhan nutrisi ASI
Ibu
(Bayi langsung diberi ASI
oleh ibu)
- Mengganti popok bayi
ketika basah
(Sudah dilakukan)
- Perawatan tali pusat
(sudah dilakukan
perawatan tali pusat)
- Kolaborasi Dokter
Spesialis Anak
melanjutkan pemberian
IVFD D10% gtt 6x/m
injeksi Ceftazidime
125 mg IV
(sudah dilanjutkan
pemberian terapi)
TANGGAL/ DIAGNOSA
NO Shift Siang
PUKUL KEBIDANAN

3. 20 februari 2019 Asuhan kebidanan S : Bayi menangis kuat, gerak

Pukul : 13.30 s/d pada By. Ny. “M” aktif
19.30 Wib di ruang Perinatal O :
hari ke 2 Temp : 36,7oC
RR : 41 x/m
HR : 138 x/m
INTAKE :
Terpasang IVFD D10% gtt
6x/m
(13.30 s/d 19.30 Wib: 36 cc)
Injeksi Ceftazidime 125 mg
IV Pukul 16.00 wib
ASI on demand

38
 OUTPUT :
BAK 2x, BAB –
Keadaan tali pusat tidak
berbau, tidak ada kemerahan
A : Neonatus usia 2 hari,
dengan sepsis neonatorum
P:
- Mencuci tangan sebelum
dan sesudah pelayanan
(sudah dilakukan)
- Observasi TTV
(sudah dilakukan observasi)
- Pemenuhan nutrisi ASI
Ibu
(Bayi langsung diberi ASI
oleh ibu)
- Mengganti popok bayi
ketika basah
(Sudah dilakukan)
- Perawatan tali pusat
(sudah dilakukan
perawatan tali pusat)
- Kolaborasi Dokter
Spesialis Anak
melanjutkan pemberian
IVFD D10% gtt 6x/m
injeksi Ceftazidime
125 mg IV
(sudah dilanjutkan
pemberian terapi)
TANGGAL/ DIAGNOSA
NO Shift Malam
PUKUL KEBIDANAN

4. 20 februari 2019 Asuhan kebidanan S : Bayi menangis kuat, gerak

Pukul : 19.00 s/d pada By. Ny. “M” aktif
07.30 Wib di ruang Perinatal O :
hari ke 2 Temp : 36,7oC
RR : 41 x/m
HR : 138 x/m
BB : 2600 gram

39
 INTAKE :
Terpasang IVFD D10% gtt
6x/m
(19.00 s/d 07.30 wib : 72 cc)
Injeksi Ceftazidime 125 mg
IV Pukul 00.00 wib
ASI on demand
OUTPUT :
BAK : 3x, BAB 1x
Keadaan tali pusat tidak
berbau, tidak ada kemerahan

A : Neonatus usia 2 hari,

dengan sepsis neonatorum
P:
- Mencuci tangan sebelum
dan sesudah pelayanan
(sudah dilakukan)
- Observasi TTV
(sudah dilakukan observasi)
- Pemenuhan nutrisi ASI
Ibu
(Bayi langsung diberi ASI
oleh ibu)
- Mengganti popok bayi
ketika basah
(Sudah dilakukan)
- Perawatan tali pusat
(sudah dilakukan
perawatan tali pusat)
- Kolaborasi Dokter
Spesialis Anak
melanjutkan pemberian
IVFD D10% gtt 6x/m
injeksi Ceftazidime
125 mg IV
(sudah dilanjutkan
pemberian terapi)

- Memandikan bayi dan

40
 melakukan penimbangan
BB 2600 gram.
(Bayi sudah dimandikan dan di
timbang berat badan)
TANGGAL/ DIAGNOSA
NO Shift Pagi
PUKUL KEBIDANAN

5. 21 februari 2019 Asuhan kebidanan s : bayi menangis kuat, gerak

Pukul : 07.00 s/d pada By. Ny. “M” aktif
10.00 Wib di ruang Perinatal o :
hari ke 3 temp : 36,5oc,
rr : 41 x/m
hr : 140 x/m
intake :
terpasang ivfd d10% gtt 6x/m
(07.00 s/d 10.00 wib : 18 cc)
injeksi ceftazidime 125 mg iv
pukul 08.00 wib
asi on demand
output :
bak : 2x, bab 1x
keadaan tali pusat tidak
berbau, tidak ada kemerahan

a : neonatus usia 3 hari,

dengan sepsis neonatorum
p:
- mencuci tangan sebelum
dan sesudah pelayanan
(sudah dilakukan)
- observasi ttv
(sudah dilakukan observasi)
- kolaborasi dengan dokter
spesialis anak, kondisi
pasien sudah membaik dan
sudah bisa pulang
- memberikan edukasi
kepada pasien pulang dan
perawatan bayi di rumah
-perawatan tali pusat

41
 (ibu mengerti cara
perawatan tali pusat)
-jemur bayi pada pukul
07.00-08.30 wib
(ibu mau melakukannya)
-membawa anak
kefasilitas kesehatan untuk
imunisasi selanjutnya
(ibu mengerti dan mau
membawa anaknya ke
fasilitas kesehatan untuk
imunisasi anaknya)
-Kontrol ulang 7 hari
setelah pulang.
(Ibu mau dan mengerti
untuk membawa anak nya
kontrol ulang)

42