SURAT PERMOHONAN

*ket: ganti kata-kata berwarna merah sesuai data masing-masing dan ganti dengan warna hitam
Hal: Permohonan Perpanjangan BOPB Program Profesi Depok, 4 Juli 2018
Lampiran: 1 berkas

Kepada Yth.
1. Dekan
2. Koordinator Program Pendidikan S1
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
di tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : M. Kesma
NPM : 1501234567
Semester/Tingkat : 7/IV
Program Studi : Pendidikan Dokter
No. Telp/No. Hp : 08123456789
menyatakan bahwa Biaya Operasional Pendidikan Berkeadilan (BOPB) yang saya bayarkan
sebelumnya adalah sebesar Rp7.500.000,00. Oleh karena itu saya mengajukan permohonan agar
BOPB saya diperpanjang untuk menempuh program profesi.
Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan kerjasama
yang baik, saya mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat saya,

(Nama Orang Tua) M. Kesma

Orang Tua/Wali Pemohon NPM 15601234567
Tembusan:
1. Kemahasiswaan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Lampiran I

(Lampirkan screenshoot SIAK NG yang mencantumkan besaran BOPB semester sebelumnya)

Lampiran II

(Lampirkan screenshoot SIAK NG yang mencantumkan status akademik sebagai mahasiswa aktif
FKUI)