Konsep Utama
3. Perawatan untuk kanker sebaiknya tidak dimulai sebelum diagnosa adanya kanker
ditegakan berdasarkan diopsi jaringan. Penggolongan tingkatan kanker secara klinis
memberikan informasi mengenai informasi prognosis, dan berhubungan dengan
tujuan perawatan pasien, serta panduan untuk melakukan tindakan perawatan. Tujuan
mengenai perawatan dan pengobatan kanker termsuk dianataranya adalah
penyembuhan, peningkatan angka harapan hidup, dan meredanya synmptom yang
muncul. Pembedahan dan terapi radiasi memberikan kesempatan terbaik untuk pasien
dengan kanker lokal, namun metodeperawatan sistemik diperlukan untuk tindakan
pengangkatan kanker.
6. Antibodi monokromal pada pengobatan kanker akan mengenali antigen yang lebih
diekspersikan pada sel kanker atau faktor pertumbuhan yang mengatur pertumbuhan
dari kanker agen-agen ini amat bervariasi sebagai komponen asing yang dapat
digunakan untuk meramalkan toleransi dari agen-agen tersebut. Antibosi monokromal
yang menargetkan pada antigen seluler menginduksi kematian sel dengan berbagai
mekanisme yang melibatkan sistem imun dari host, agen -agen ini juga diguanakan
sbegai pengantar obat atau radioisotop menuju sel-sel pengekspresi antigen.
8. Agar dapat tumbuh tumor harus membentuk vaskulari baru, proses ini disebut
angiogenesis. Proses ini diatur oleh agen proangiogenik dan antiangiogenik,
selanjutnya disregulasi terjadipada beberapa keganasan dan sehingga dapat
mengakibatkan pertumbuhan tumor, invasi, dan metasatasis. Agen antikanker baru
dapat menargetkan pada proses ini, sehingga dapat mengurangi pertumuhan tumor.
10. Myelosupressan merupakan pembatasan dosis akut toksisitas untuk beberapa obat
obatan kanker non spesifik. Pada pasien kanker anemia dapat menyebabkan
kekelahan sementara resiko infeksi pada pasien berhubungan dengan durasi dan
kedalaman neutropenia. Demam idiopatik pada pasien neutropenia memerlukan
inisiasi secepatnya dan tepat dalam penggunaan antibiotik secara empiris. Faktor
penstimulasi koloni tersedia untuk menangani kelelahan pada pasien ini dan
mengurangi resiko terjadinya febril neutropenia.
Etiologi
Karsinogenesis
Mekanisme dimana kanker muncul masih belum seluruhnya dimengerti. Kanker
atau neoplasma diperkirakan tumbuh dari sel yang man mekanisme pada kontrol
pertumbuhan dan proliferasi menjadi tak terkontrol. Beberapa bukti menunjukkan
konsep dari karsinogenesis merupakan proses multi stage yang terkait secara genetik.
Langkah pertama adalah inisiasi pada tahap ini terjadi paparan zat zat karsinogenik
pada sel sel normal karsinogen ini akan menghasilkan kerusakan genetik yang jika
tidak diperbaiki dengan segera, akan menghasilkan mutasi sel yang ireversibel. Sel
yang bermutasi ini akan beradaptasi dengan lingkunagannya dan secara selektif
memiliki keunguulan untuk terus bertumbuh, sehingga mempunyai potensi untuk
membentuk populasi klon dari sel sel neoplastik. Pada tahap kedua yang dikenal
sebagai promosi, karsinogen atau faktor lain akan mempengaruhi lingkungan
sehingga menjadi lingkungan yang tepat bagi sel sel yang bermutasi alih alih sel
normal. Perbedaan utama antara inisiasi dan promosi adalah bahwa promosi
merupakan proses yang reversibel. Pada beberapa titik sel sel yang bermutasi menjadi
bersifat kanker (memasuki tahap konversi atau transformasi). berdasarkan tipe dari
kanker waktu yang dibutuhkan adalah 5-20 tahun sejak fase karsinogenik sampai
dimana kanker dapat di deteksi. Tahap akhir dari pertumbuhan neoplastik adalah
progresi. Pada tahap ini terjadi perubahan genetik lebih lanjut yang berakibat
peningkatan proliferasi sel. Hal terpenting pada tahap ini adalah adanya invasi dari
tumor menuju jaringan lokal dan pembentukan metastasis.
Zat karsinogen diantaranya dapat berupa zat fisika, kimia ataupun biologis.
Paparan dapat terjadi dari lingkungan maupun gaya hidup. Agen fisika diantaranya
adalah adanya radasi ataupun ultra violet. Pada agen fisik ini zat zat tersebut
menginduksi mutasi dengan cara memproduksi radikal bebas yang dapat merusak
DNA atau komponen sel lainnya. Agen biologi misalnya adalah virus, misalnya
Epstein-Barr yang menginisiasi limfoma burkitt.
Dua kelas gen mayor terlibat dalam karsinogenseis yaitu gen onkogen dan gen
pensupres tumor. Onkogen muncul dari gen yang normal disebut sebagai
protoonkogen dan perananya penting pada tahap-tahap karsniogensis protoonkogen
muncul setiap sel dan merupak pengontrol penting pada fungsi normal sel, termasuk
siklus sel. Alterrasi genetik dari protoonkogen terjadi lewat mutasi kecil, penyusunan
kembali kromosom atau amplifikasi gen yang mengaktivasi onkogen alterasi macam
ini dapat menyebabkan munculnya agen karsinogenik tetapi radiasi zat-zat kimia, atau
virus (mutasi somatik), atau yang dapat diturunkan (mutasi germ-line mutations)
begitu teraktivasi onkogen akan memproduksi produk gen normal dalam jumlah besar
atau juga produk gen abnormal. Hasilnya adalah terjadinya disregulsai dari
perkembangan sel normal dan proliferasi, yang mana mempengaruhi pertumbuhan
normal dari sel dan meningkatkan kemungkinan untuk terjasdinya perubahan dan
pertumbuhan urinon dari neoplastik.
Golongan lain dari gen yang penting pada karsinogenesis adalah gen perbaikan
gen untuk memperbaiki DNA. Fungsi normal dari gen ini adalah untuk memperbaiki
DNA yang rusak akibat faktor lingkungan, atau kesalahn DNA yang terjaid selama
replikasi jika tidak dikoreksi kesalahan ini akan menimbulkan mutasi yang
mengaktifkan angkogen atau mengaktivasi gen pensuplai tumor. Begitu mutasi pada
genom terjadi resiko untuk terjadi transformasi keganasan akan meningkat gen untuk
memperbaiki DNA diklasifikasin untuk gen suplai tumor sebab ketika fungsi dari gen
ini ditiadakan akan menigkatkan akan terjasinya karsinogensis kekurangan dari gen
untuk memperbaiki DNA ditemukan pada kanker kolon (kanker kolon non poliposis
grediter) dan sindrom kanker payudara.
Gen pensupresi tumor dan onkogen menyediakan sinyal stimulator dan inhibitor
yang sangat penting bagi regulasi siklus sel sinyal-sinyal ini diperlukan dalam sistem
sel nukleus. Fungsi normal dari sistem ini pada jaringan normal adalah untuk
mrngintegrasi input sinyal dan untuk memutuskan apakah sisklus sel harus dilakukan
sistem ini terdiri atas beberapa protein-protein yang ebriterasksi, dimana yang paling
penting adalah siklin dan kinase yang bergantung siklin siklin, khususnya siklin D1
dan siklin tergantung kinase menginduksi siklus sel dan ekspresi berlebihan pada
beberapa kanker, termsuk kanker payudara inhibitor dari siklin terkait kinase telah
diidentifikasi sebagai regulator negatif penting dari siklus sel.
Ketika mekanisme pengaturan normal dari pertumbuhan sel gagal, sistem
pertahanan cadangan akan diaktifkan. Sistem pertahanan lini kedua termasuk
apaptosis dan penuaan sel. Apoptosis diatur oleh gen onkogen dan gen pensupresi
tumor dan juga merupakan mekanisme dari kematian sel setalah sel tersrbut terpapar
oleh agen sitotoksik. Eksprsi perlebihan dari onkogen yang bertanggung jawab
terhadap apoptosis akan menghasilkan sel yang immortal, yang mana akan
meningkatkan potensial dari terjadinya keganasan contohnya adalah onkogen bcl-2.
abnormalitas paling umum yang terjadi pada kromosom ditemukan pada keganasan
pada limfoid adalah terjadinya translokasi pada T (14;18).
Identifikasi dari gen dan protein protein lain yang terlibat pada karsinogenesis
memiliki beberapa implikasi klinis penting. Beberapa abnormalitas gen yang spesifik
umumnya dihubungkan dengan beberapa tipe kanker yang mana keberadaan dari
abnormalitas terebut akan membantu diagnosis dari kanker yang berkaitan.
Beberapa kanker ditandai dengan adanya perubahan seluler yang tidak normal,
namun belum mencapai tahap keganasan. Koreksi dari perubahan diawal ini dapat
menghambat atau mencegah kemunculan dari kanker. Lesi pra kanker dapat
digambarkan sebagai sel-sel yang mengandung hiperplastik atau displastik.
Hiperplasia dalah peningkatan dari jumlah sel yang terdapat pada jaringan atau organ,
hal ini akan mengakibatkan terjadinya pertambahan ukuran dari organ. Displasia
didefinisikan sebagai perubahan abnormal terkait ukuran, bentuk, atau organisasi sel
atau jaringan. Dua hal ini dapat muncul beriringan dengan terlihatnya kanker selama
bebrapa bulan ataupun tahun.
Patologi
Tumor dapat tumbuh dari 4 jaringan dasar yaitu: jaringan epitel, jaringan ikat,
jarongan limfe, dan jaringan syaraf. Walau beberapa sel-sel maligna adalah atipikal
terhadap asal selnya, sel-sel yang terlibat biasanya cukup terkait terhadap galur sel
induk sehingga muasalnya dapat diperkirakan. Tumor jinak dinamai berdasarkan
arsitektur dari sel yang tidak stabil serta hilangnya bentuk normal dari sel tersebut.
Hal inilah yang mengakibatkan sulitnya identidikasi terhadap asal dan jenis dari asal
jaringan yang bersangkutan. Sel-sel ini kehilangan kemampuan untuk melangsungkan
fungsi secara umum. Hilangnya fungsi dan struktur ini disebut sebagai anaplasia.
Berbeda dengan tumor benigna (jinak), tumor ganas cenderung untuk bermetastasis,
dan kekambuhan atau kemunculan kembali adalah hal yang umum terjadi setelah
dilakukannya pengangkatan atau kerusakan dari tumor primer.
Dua jalur primer dari metastasis adalah melewati darah dan jalur limfatik. Jenis-
jenis dari penyebaran yang kurang umum termasuk diseminasi melalui cairan
cerebrospinal dan transabdominal terkait didalamnya adalah pada cavum peritoneal.
Tumor secara terus-menerus menyebabkan sel-sel neoplastik kedalam sirkulasi
sistemik dan sistem limfatik disekitarnya. Proses ini dapat terjadi pada masa awal dari
perkembangan tumor dan kerap menignkat seiring berjalannya waktu. Waktu
berkembangnya metastasis tergantung dari faktor biologis tumor yang bersangkutan.
Tidak semua bibit kanker akan berakhir pada lesi metastatik. Awalnya bibit ini harus
menemukan lingkungan yang cocok untuk terjadinya pertumbuhan, contohnya adalah
pada kanker prostat akan lebih mudah bermetastasi ke tulang tetapi jarang
bermetastasis ke otak.
Proses dari invasi dan metastasis melibatkan beberapa tahap penting. Setelah
transformasi neoplastik terjadi, sel-sel maligna dan jaringan host disekitarnya akan
mensekresi substansi yang menstimulasi pembentukan pembuluh-pembuluh darah
baru demi kepentingan oksigenasi dan nutrisi. Proses ini dinamakan sebagai
angiogenesis atau neovaskularisasi. Sel-sel tuor kemudian akan melepaskan diri dari
masa primer dan menginvasi pembuluh darah dan pembuluh limfe disekitarnya. Sel-
sel tumor dan sel agregat yang lepas akan mengembolisai pembuluh-pembuluh ini
namun kebanyakan akan mati didalam sirkulasi namun akan ada sel-sel yang
menempel atau berhsil menempel pada endotelium vaskuler. Sel-sel ini kemudian
akan berproloferasi didalam lumen, namun kebanyakan akan berekstravasasi ke
jaringan-jaringan sekitarnya. Lingkungan mikro ini dapat menyediakan faktor-faktor
pertumbuhan yang berfungsi sebagai penyubur sehingga meningkatkan kemungkinan
terjadinya proliferasi dari metastasis. Dari semua tahap-tahap yang terjadi sel-sel
metastasis akan mendapat perlawanan dari sistem imun host. Pada akhirnya
metastasis harus menginisiasi terjadinya angiogenesis untuk menjamin
keberlangsungan pertumbuhan dan proliferasi. Karena angiogenesis telah diketahui
secara umum sebagai elemen terpenting dari pertumbuhan tumor primer dan juga
metastasis, hal ini menjadi target dari perkembangan agen-agen anti kanker.
Diagnosis
Tanda dan gejala kanker sangatlah beragam, tergantung dari tipe kanker itu
sendiri. Gambaran pada pasien dewasa digambarkan pada tujuh tanda dan gejala,
termasuk juga di antaranya adalah nyeri dan hilangnya nafsu makan. Tanda dan gejala
kanker pada anak-anak cukup berbeda, dan menggambarkan tipe tumor yang umum
pada poulasi pasien. Walaupun dengan bertambahnya keperdulian umum,
kekhawatiran akan diagnosis kanker dapat membuat pasien mengurungkan niatnya
untuk melakukan pemeriksaan. Diagnosis kanker dapat didapatkan dari biopsi,
citologi eksfoliatif, atau aspirasi jarum. Diagnosis berdasarkan jaringan merupakan
hal yang penting, sebab banyak keadaan benigna bisa jadi sebenarnya pada sat
tersebut, kanker telah berkembang. Tata laksana tidak boleh diinisiasi sebelum
diagnosis secara patologis ditegakkan.
TATA LAKSANA
Banyak kanker yang dapat dibersihkan melalui radiasi atau pun pembedahan.
Namun banyak kejadian muncul ketika kekambuhan terjadi di mana tumor primer
telah mulai bermetastasis sebelum dilakukan pengangkatan. Metastasis awal ini
terlalu kecil untuk diditekse dengan peralatan dan tes yang ada dewasa ini, hal ini
dikenal sebagai mikrometastasis. Terapi adjuvan didefinisikan sebagaia penggunaan
agen sistemik untuk membersihkan mikrometastatik yang diikuti dengan modalitas
terlokalisasi, misalnya adalah pembedahan, radiasi atau mungkin keduanya secara
bersamaan. Tujuan dari terapi sistemik adalah untuk mengurangi angka kemunculan
kembali dan untuk memperbesar angka harapan hidup pasien. Maka dari itu, terapi
adjuvan diberikan pada pasien yang secara potensial memiliki kemungkinan sembuh
dari keganasan, yang secara klinis, setelah dilakukan pembedahan atau radiasi, tidak
ditemukan lagi tanda-tanda adanya kekambuhan. Karena terapi adjuvan diberikan
pada saat kanker belum dapat terdeteksi, efektifitasnya tidak dapat diukur dengan
mengunakan data respon, alih-alih, hal tersebut dievaluasi berdasarkan angka
rekurensi dan tingkat survival dari pasien. Adjuvan terapi memiliki statistik yang baik
pada kanker kolorektal dan kanker payudara.
TERAPI ENDOKRIN
Misscellaneous Agent
Demam yang diinduksi bleomycin bisa ditangani atau dicegah dengan antipiretik.
Toksisitas pulmonal mulai dengan pneumotitis intestisial yang bisa memburuk
menjadi fibrosis dan kematian; faktor resiko termasuk dosis tunggal >30 U, dosis
kumulatif >450 U, bertambahnya usia, penyakit pulmonal yang sudah diderita,
iradiasi dada, paparan terhadap oksigen konsentrasi tinggi, dan gangguan fungsi
ginjal. Toksisitas mukokutan lebih tidak serius tapi lebih umum dari toksisitas
pulmonal dan dimanifestasikan dengan stomatitis ringan, hiperpigmentasi,
penebalan lapisan kuku, alopecia (botak) dan eritema dan edema kulit.
Merupakan antibiotik antitumor. Kompleks bleomisin-logam akan mengurangi
oksigen molekular untuk mmbebaskan radikal oksigen yang menyebabkan
pemecahan ikatan single dalam DNA. Efek terbesar Bleomisin ada dalam fase G2
dalam siklus sel pada mitosis. Bleomisin diaktivasi di dalam sel oleh enzim
aminohidrolase.
Toksisitas aldesleukin (interleukin-2, IL-2) terkait dosis, rute dan durasi terapi;
toksisitas dengan cepat dibalikkan begitu penghentian terapi; dan membutuhkan
terapi pendukung yang kuat. Sindrom vaskular atau kebocoran kapiler
menyebabkan retensi cairan, yang menyebabkan kompromi respiratori; toksisitas
ini membutuhkan vasopresor, sokongan cairan dan diuretik, dan pemberian
oksigen. Steroid bisa meringankan toksisitas akut tapi tidak dianjurkan karena bisa
menurunkan efek antitumor.
Imatinib mesylate umumnya ditolerir dengan baik. Mual bisa diperkecil dengan
meminum obat dengan makanan dan segelas penuh air. Efek samping paling
mengganggu adalah edema periorbital atau limb bagian bawah, yang bisa
ditangani dengan diuretik atau mengurangi dosis; sampai 5% pasien mengalami
efusi pleural, ascites, atau edema pulmonal.
Thalidomide, obat ”terkenal” yang menyebabkan deformitas tangan dan/atau kaki
pada bayi ketika ibu mereka menggunakan sedatif ini pada 1960-an, kini disetujui
penggunaannya untuk mieloma multipel dan sedang dievaluasi untuk indikasi lain.
Sedasi dan efek samping terkait dosis dan biasanya ringan sampai sedang.
TERAPI PENDUKUNG
Faktor pertumbuhan umumnya ditolerir dengan baik pada dosis yang dianjurkan.
Toksisitas paling umum dari granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF;
filgrastim atau lenograstim) (faktor perangsang-pembentukan-koloni granulosit)
adalah nyeri tulang, yang bisa ditangani dengan acetaminophen atau NSAID. Efek
samping lain dari G-CSF termasuk peningkatan lactate dehydrogenase, alkaline
phosphatase, dan asam urat. Toksisitas dari granulocyte-macrophage CSF (GM-
CSF; sargramostim atau molgramostim) termasuk simtom konstitusional
(seperti, demam rendah, mialgia, artralgia [=nyeri sendi], letargi [=kondisi
patologis sering tidur atau tidak responsif], dan sakit kepala ringan) dan
peningkatan transaminase liver; GM-CSF dosis tinggi bisa menyebabkan efusi
pleural dan perikardial, sindrom kebocoran kapiler, dan trombus. G-CSF dan GM-
CSF bisa menyebabkan eritema ringan pada tempat injeksi subkutan dan
generalized macropapular rash.
Oprelvekin (IL-1) sebaiknya disimpan untuk pasien yang beresiko tinggi untuk
trombositopeni parah karena manfaat klinik yang kecil, efek samping dan ongkons
tinggi dari agen ini. Efek samping signifikan termasuk edema, dilutional anemia,
dispnea, dan efusi pleural. Kardiotoksisitas, terutama takikardi dan fibrillasi atrial
atau atrial flutter, telah teramati.
Epoietin alfa bisa digunakan pada pasien dengan anemia yang diinduksi
kemoterapi dengan tanpa sebab anemia yang bisa dirawat. Dosis subkutan adalah
150 U/kg atau 10.000 unit tiga kali seminggu atau 40.000 unit sekali seminggu.
Jika hemoglobin tidak naik paling tidak 1 g/dl setelah 4 minggu, dosis bisa
dinaikkan menjadi 300 U/kg atau 20/000 unit tiga kali semingguatau 60.000 unit
sekali seminggu. Jika hemoglobin tidak naik paling tidak 1 g/dl setelah 4 minggu,
pemberian epoietin alfa sebaiknya dihentikan.
Cara paling efektif untuk mencegah mukositis adalah menjaga higienitas mulut;
pasien beresiko tinggi sebaiknya diberitahu untuk sering berkumur dengan soda
kue dan air garam, atau normal saline. Oral cryotheraphy dengan potongan es bisa
menurunkan resiko. Perawatan bersifat pendukung dan termasuk penggunaan
analgesik topikal atau sistemik dan menjaga higienitas mulut. Anastesi lokal yang
populer termasuk lidocaine kental, dipenhydramine, dan dyclonine. G-CSF
mencegah mukositis pada beberapa studi.
Alopecia adalah salah satu toksisitas yang paling mengganggu untuk pasien.
Rambut mulai rontok 1-2 minggu setelah memulai kemoterapi dan berhenti
setelah terapi selesai. Cryotheraphy dan penggunaan torniket pada kulit kepala
tidak seragam keefektifannya dan dikontraindikasikan pada pasien dengan kanker
yang bisa me-metastasis kulit kepala.
Resiko kemungkinan serangan ulang kanker dikalahkan oleh manfaat terapi yaitu
keselamatan pasien pada sejumlah besar pasien dengan kanker yang bisa diobati;
tetapi, masalah yang menjadi perhatian adalah kemoterapi tambahan dan pda
pasien dengan kanker yang tidak bisa disembuhkan.