M.

PERENCANAAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA KEP NOC / TUJUAN NIC / INTERVENSI

O
1. Diare b.d faktor psiko-logis Setelah dilakukan tindakan Manajemen Diare (0460)
(stress, cemas), faktor perawatan selama … X 24 jam
situasional (kera-cunan, pasien tidak me-ngalami diare / 1. Identifikasi faktor yang mungkin me-nyebabkan diare
kontaminasi, pem-berian diare berkurang, dengan criteria : (bakteri, obat, makanan, selang makanan, dll )
makanan melalui selang,
penyalahgunaan laksatif, 2. Evaluasi efek samping obat
efek samping obat,
travelling, malab-sorbsi, Bowel Elemination (0501) 3. Ajari pasien menggunakan obat diare dengan tepat
proses infeksi, parasit, (smekta diberikan 1-2 jam setelah minum obat yang lain)
iritasi) - Frekuensi bab normal < 3
kali / hari 4. Anjurkan pasien / keluarga untuk men-catat warna,
volume, frekuensi, bau, konsistensi feses.
- Konsistensi feses normal
Batasan karakteristik : (lunak dan berbentuk) 5. Dorong klien makan sedikit tapi sering (tambah secara
bertahap)
- Bab > 3 x/hari - Gerakan usus tidak me-
ningkat (terjadi tiap 10 -30 detik) 6. Anjurkan klien menghindari makanan yang berbumbu
- Konsistensi encer / dan menghasilkan gas.
cair - Warna feses normal
7. Sarankan klien untuk menghindari ma-kanan yang
- Suara usus hiperaktif - Tidak ada lendir, darah banyak mengandung laktosa.

- Nyeri perut - Tidak ada nyeri 8. Monitor tanda dan gejala diare

- Kram - Tidak ada diare
- Tidak ada kram
- Gambaran peristaltic tidak
9. Anjurkan klien untuk menghubungi pe-tugas setiap
episode diare
10. Observasi turgor kulit secara teratur
tampak 11. Monitor area kulit di daerah perianal dari iritasi dan
ulserasi
- Bau fese normal (tidak amis,
bau busuk) 12. Ukur diare / keluaran isi usus

13. Timbang Berat Badan secara teratur

14. Konsultasikan dokter jika tanda dan gejala diare

menetap.

15. Kolaborasi dokter jika ada peningkatan suara usus

16. Kolaborasi dokter jika tanda dan gejala diare menetap.

17. Anjurkan diet rendah serat

18. Anjurkan untuk menghindari laksatif

19. Ajari klien / keluarga bagaimana meme-lihara catatan

makanan

20. Ajari klien teknik mengurangi stress

21. Monitor keamanan preparat makanan

Manajemen Nutrisi (1100)

1. Hindari makanan yang membuat alergi

2. Hindari makanan yang tidak bisa di-toleransi oleh

klien

3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

kebutuhan kalori dan jenis makanan yang dibutuhkan

4. Berikan makanan secara selektif

5. Berikan buah segar (pisang) atau jus buah

6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi yang

dibutuhkan kien dan ba-gaimana cara makannya

Bowel Incontinence Care (0410)

1. Tentukan faktor fisik atau psikis yang menyebabkan

diare.

2. Terangkan penyebab masalah dan alasan dilakukan

tindakan.

3. Diskusikan prosedur dan hasil yang diharapkan dengan

klien / keluarga

4. Anjurkan klien / keluarga untuk mencatat keluaran

feses

5. Cuci area perianal dengan sabun dan air dan keringkan

setiap setelah habis bab

6. Gunakan cream di area perianal

 7. Jaga tempat tidur selalu bersih dan kering

Perawatan Perineal (1750)

1. Bersihkan secara teratur dengan teknik aseptik

2. Jaga daerah perineum selalu kering

3. Pertahankan klien pada posisi yang nyaman

4. Berikan obat anti nyeri / inflamasi dengan tepat

2. Hipertermi b.d dehidrasi, Setelah dilakukan tindakan Pengaturan Panas (3900)

peningkatan metabolik, perawatan selama … X 24 jam
inflamasi usus suhu badan klien normal, dengan 1. Monitor suhu sesuai kebutuhan
criteria :
2. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi

Batasan karakteristik : 3. Monitor suhu dan warna kulit

Termoregulasi (0800)
- Suhu tubuh > normal 4. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi
- Suhu kulit normal
- Kejang 5. Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
- Suhu badan 35,9˚C- 37,3˚C
- Takikardi 6. Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang
- Tidak ada sakit kepala tinggi
- Respirasi meningkat
- Tidak ada nyeri otot 7. Berikan obat antipiretik
- Diraba hangat
- Tidak ada perubahan war-na 8. Berikan obat untuk mencegah atau mengontrol
- Kulit memerah kulit menggigil

- Nadi, respirasi dalam ba-tas

normal
Pengobatan Panas (3740)
- Hidrasi adekuat
1. Monitor suhu sesuai kebutuhan
- Pasien menyatakan nya-
man 2. Monitor IWL

- Tidak menggigil 3. Monitor suhu dan warna kulit

- Tidak iritabel / gragapan / 4. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi

kejang
5. Monitor derajat penurunan kesadaran

6. Monitor kemampuan aktivitas

7. Monitor leukosit, hematokrit

8. Monitor intake dan output

9. Monitor adanya aritmia jantung

10. Dorong peningkatan intake cairan

11. Berikan cairan intravena

12. Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin

13. Dorong atau lakukan oral hygiene

14. Berikan obat antipiretik untuk mencegah pasien

menggigil / kejang

15. Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab

demam

16. Berikan oksigen

17. Kompres dingin diselangkangan, dahi dan aksila bila

suhu badan 39˚C atau lebih

18. Kompres hangat diselangkangan, dahi dan aksila bila

suhu badan < 39˚C

19. Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut

20. Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin, tipis

dan menyerap keringat

Manajemen Lingkungan (6480)

1. Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi

2. Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih dan

nyaman

3. Batasi pengunjung

Mengontrol Infeksi (6540)

 1. Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum makan

2. Gunakan sabun untuk mencuci tangan

3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan

perawatan

4. Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan SOP

5. Berikan perawatan kulit di area yang odem

6. Dorong klien untuk cukup istirahat

7. Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik

8. Anjurkan koien minum antibiotik sesuai advis

dokter

3. Kekurangan volume ca-iran Setelah dilakukan tindakan M Monitor Cairan (4130)

b.d intake kurang, perawatan selama … X 24 jam
kehilangan volume cairan kebutuhan cairan dan elektrolit 1. Tentukan riwayat jenis dan banyaknya intake cairan
aktif, kegagalan dalam adekuat, dengan kriteria : dan kebiasaan eleminasi
mekanisme pengaturan
2. Tentukan faktor resiko yang menyebabkan
ketidakseimbangan cairan (hipertermi, diu-retik, kelainan
Hidrasi (0602) ginjal, muntah, poliuri, diare, diaporesis, terpapar panas,
Batasan karakteristik : infeksi)
- Hidrasi kulit adekuat
- Kelemahan 3. Menimbang BB secara teratur
- Tekanan darah dalam ba-tas
- Haus normal 4. Monitor vital sign

- Penurunan turgor - Nadi teraba 5. Monitor intake dan output

kulit
- Membran mukosa lembab 6. Periksa serum, elektrolit dan membatasi cairan bila
- Membran mucus / diperlukan
kulit kering - Turgor kulit normal
7. Jaga keakuratan catatan intake dan output
- Nadi meningkat, te- - Berat badan stabil dan dalam
kanan darah menu-run, batas normal 8. Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa
tekanan nadi menurun haus
- Kelopak mata tidak ce-kung
- Penurunan pengisian 9. Monitor warna dan jumlah urin
kapiler - Fontanela tidak cekung
10. Monitor distensi vena leher, krakles, odem perifer dan
- Perubahan status - Urin output normal peningkatan berat badan.
mental
- Tidak demam 11. Monitor akses intravena
- Penurunan urin out-
put - Tidak ada rasa haus yang 12. Monitor tanda dan gejala asites
sangat
- Peningkatan konsen- 13. Catat adanya vertigo
trasi urin - Tidak ada napas pendek /
kusmaul 14. Pertahankan aliran infuse sesua advis dokter
- Peningkatan suhu
tubuh

- Hematokrit mening- Balance Cairan (0601) Manajemen Cairan (4120)

kat
- Tekanan darah normal 1. Timbang berat badan dan monitor ke-cenderungannya.
- Kehilangan berat ba-
dan mendadak. - Nadi perifer teraba 2. Timbang popok
- Tidak terjadi ortostatik 3. Pertahankan keakuratan catatan intake dan output
hypotension
4. Pasang kateter bila perlu
- Intake-output
seimbang dalam 24 jam 5. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane
mukosa, denyut nadi, tekanan darah)
- Serum, elektrolit dalam
batas normal. 6. Monitor vital sign

- Hmt dalam batas normal 7. Monitor tanda-tanda overhidrasi / ke-lebihan cairan

(krakles, edema perifer, distensi vena leher, asites, edema
- Tidak ada suara napas pulmo)
tambahan
8. Berikan cairan intravena
- BB stabil
9. Monitor status nutrisi
- Tidak ada asites, edema
perifer 10. Berikan intake oral selama 24 jam

- Tidak ada distensi vena 11. Berikan cairan dengan selang (NGT) bila perlu
leher
12. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
- Mata tidak cekung
13. Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan
- Tidak bingung cairan

- Rasa haus tidak berlebih-an

- Membrane mukosa lem-bab Manajemen Hipovolemia (4180)

- Hidrasi kulit adekuat 1. Monitor status cairan intake dan output

2. Pertahankan patensi akses intravena

3. Monitor Hb dan Hct

4. Monitor kehilangan cairan (muntah dan diare)

5. Monitor tanda vital

6. Monitor respon pasien terhadap perubahan cairan

7. Berikan cairan isotonic / kristaloid (Na-Cl, RL,

Asering) untuk rehidrasi eks-traseluler

8. Monitor tempat tusukan intravena dari tanda infiltrasi

atau infeksi

9. Monitor IWL (misalnya : diaporesis)

10. Anjurkan klien untuk menghindari meng-ubah posisi

dengan cepat, dari tidur ke duduk atau berdiri

11. Monitor berat badan secara teratur

12. Monitor tanda-tanda dehidrasi ( turgor kulit menurun,

pengisian kapiler lambat, membrane mukosa kering, urin
output menurun, hipotensi, rasa haus meningkat, nadi
lemah.

13. Dorong intake oral (distribusikan cairan selama 24 jam

dan beri cairan diantara waktu makan)

14. Pertahankan aliran infus

15. Posisi pasien Trendelenburg / kaki elevasi lebih tinggi
dari kepala ketika hipotensi jika perlu

Monitoring Elektrolit (2020)

1. Monitor elektrolit serum

2. Kolaborasi dokter jika ada ketidak-seimbangan

elektrolit

3. Monitor tanda dan gejala ketidak-seimbangan elektrolit

(kejang, kram perut, tremor, mual dan muntah, letargi,
cemas, bingung, disorientasi, kram otot, nyeri tulang,
depresi pernapasan, gangguan ira-ma jantung, penurunan
kesadaran : apa-tis, coma)

Manajemen Elektrolit (2000)

1. Pertahankan cairan infuse yang me-ngandung elektrolit

2. Monitor kehilangan elektrolit lewat suc-tion

nasogastrik, diare, diaporesis

3. Bilas NGT dengan normal salin

4. Berikan diet makanan yang kaya kalium

5. Berikan lingkungan yang aman bagi klien yang

 mengalami gangguan neurologis atau neuromuskuler

6. Ajari klien dan keluarga tentang tipe, penyebab, dan

pengobatan ketidakse-imbangan elektrolit

7. Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala

ketidakseimbangan elektrolit menetap.

8. Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit

9. Monitor efek samping pemberian su-plemen elektrolit.

10. Kolaborasi dokter pemberian obat yang mengandung

elektrolit (aldakton, kalsium glukonas, Kcl).

11. Berikan suplemen elektrolit baik lewat oral, NGT, atau

infus sesuai advis dokter

4. PK: Syok hipovolemia b.d Setelah dilakukan tindak-an / 1. Kaji dan catat status perfusi perifer. Laporkan temuan
dehidrasi penanganan selama 1 jam bermakna : ekstremitas dingin dan pucat, penurunan
diharapkan klien mempunyai amplitude nadi, pengisian kapiler lambat.
perfusi yang adekuat, dengan
criteria : 2. Pantau tekanan darah pada interval sering ; waspadai
pada pembacaan lebih dari 20 mmHg di bawah rentang
normal klien atau indicator lain dari hipotensi : pusing,
perubahan mental, keluaran urin menurun.
Kriteria hasil :
3. Bila hipotensi terjadi, tempatkan klien pada posisi
- Amplitudo nadi perifer telentang untuk meningkatkan aliran balik vena. Ingat
meningkat bahwa tekanan darah > atau = 80/60 mmHg untuk perfusi
koroner dan arteri ginjal yang adekuat.
- Pengisian kapiler singkat (<
2 detik) 4. Pantau CVp (bila jalur dipasang) untuk menentukan
keadekuatan aliran balik vena dan volume darah; 5-10 cm
- Tekanan darah dalam H2O biasanya dianggap rentang yang adekuat. Nilai
rentang normal mendekati 0 menunjukkan hipovolemia, khususnya bila
terkait dengan keluaran urin menurun, vasokonstriksi, dan
- CVP > atau = 5 cm H2O peningkatan frekuensi jantung yang ditemukan pada
hipovolemia.
- Frekuensi jantung teratur
5. Observasi terhadap indicator perfusi serebral menurun
- Berorientasi terhadap waktu, : gelisah, konfusi, penurunan tingkat kesadaran. Bila
tempat, dan orang indicator positif terjadi, lindungi klien dari cidera dengan
meninggikan pengaman tempat tidur dan menempatkan
- Keluaran urin > atau = 30 tempat tidur pada posisi paling rendah. Reorientasikan
ml/jam klien sesuai indikasi.

- Akral hangat 6. Pantau terhadap indicator perfusi arteri koroner

- Nadi teraba
- Membran mukosa lembab
- Turgor kulit normal
- Berat badan stabil dan dalam seimbangan , terutama Natrium (>147 mEq/L) dan Kalium
batas normal
- Kelopak mata tidak cekung
menurun : nyeri dada, frekuensi jantung tidak teratur.
7. Pantau hasil laboratorium terhadap BUN (>20 mg/dl)
dan kreatinin (>1,5 mg/dl) meninggi ; laporkan
peningkatan.
8. Pantau nilai elektrolit terhadap bukti ketidak
(>5 mEq/L). Waspadai tanda hiperkalemia : kelemahan
otot, hiporefleksia, frekuensi jantung tidak teratur. Juga
pantau tanda hipernatremia, retensi cairan dan edema.

- Tidak demam 9. Berikan cairan sesuai program untuk meningkatkan

volume vaskuler. Jenis dan jumlah cairan tergantung pada
- Tidak ada rasa haus yang jenis syok dan situasi klinis klien : RL, Asering
sangat

5 Takut b.d tindakan inva-sif,
hospitalisasi, penga-laman
lingkungan yang kurang
bersahabat. (00148)
Batasan karakteristik :
- Panik
- Teror
- Perilaku menghindar
atau menyerang
- Impulsif
- Nadi, respirasi, TD
sistolik meningkat - Klien tidak melarikan diri
- Anoreksia
- Mual, muntah
- Tidak ada napas pen-dek 10. Siapkan untuk pemindahan klien ke ICU/PICU
/kusmaul
Setelah dilakukan tindak-an Coping enhancement (5230)
keperawatan selama … X 24 jam
rasa takut klien berkurang, dengan 1. Kaji respon takut pasien : data objektif dan subyektif
criteria :
2. Jelaskan klien / keluarga tentang proses penyakit
3. Terangkan klien / keluarga tentang semua
Fear control (1404) : pemeriksaan dan pengobatan
- Klien tidak menyerang atau 4. Sampaikan sikap empati (diam, memberikan sen-tuhan,
menghindari sumber yang mengijinkan mena-ngis, berbicara dll)
menakutkan
5. Dorong orang tua untuk selalu menemani anak
- Klien menggunakan tek-nik
relaksasi untuk me-ngurangi takut 6. Berikan pilihan yang realistis tentang aspek perawatan
- Klien mampu mengontrol 7. Dorong klien untuk melakukan aktifitas sosial dan
respon takut komunitas
8. Dorong penggunaan sumber spiritual
- Durasi takut menurun
- Klien kooperatif saat di- Anxiety Reduction (5820)
- Pucat lakukan perawatan dan pengobatan 1. Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang
mungkin dialami selama menjalani prosedur
- Stimulus sebagai an-
caman 2. Berikan objek yang memberikan rasa aman
Anxiety control (1402)
- Lelah 3. Berbicara dengan pelan dan tenang
- Tidur pasien adekuat
- Otot tegang 4. Membina hubungan saling percaya
- Tidak ada manifestasi fisik
- Keringat meningkat 5. Jaga peralatan pengobatan di luar penglihatan klien
- Tidak ada manifestasi
- Gempar perilaku 6. Dengarkan klien dengan penuh perhatian

- Ketegangan mening- - Klien mau berinteraksi 7. Dorong klien mengungkapkan perasaan, persepsi dan
kat sosial takut secara verbal

- Menyatakan takut 8. Berikan aktivitas / peralatan yang meng-hibur untuk

mengurangi ketegangan
- Menangis
9. Anjurkan klien menggunakan teknik relaksasi
- Protes
10. Anjurkan orang tua untuk membawakan mainan
- Melarikan diri kesukaan dari rumah

11. Mengusahakan untuk tidak mengulang pengambilan

darah

12. Libatkan orang tua dalam perawatan dan pengobatan

13. Berikan lingkungan yang tenang

14. Batasi pengunjung

6. Cemas orang tua b.d Setelah dilakukan tindakan Coping enhancement (5230)
perkembangan penyakit keperawatan selama … X per-
anaknya (diare, muntah, temuan kecemasan orang tua 1. Kaji respon cemas orang tua
panas, kembung) berkurang, dengan criteria:
2. Jelaskan orang tua tentang proses penyakit anaknya

3. Bantu orang tua untuk mengenali penyebab diare.

Batasan karakteristik : Anxiety control (1402)
4. Terangkan orang tua tentang prosedur pemeriksaan dan
- Orang tua sering - Tidur adekuat pengobatan
bertanya
- Tidak ada manifestasi fisik 5. Beritahu dan jelaskan setiap perkem-bangan penyakit
- Orang tua meng- anaknya
ungkapkan perasaan cemas - Tidak ada manifestasi
perilaku 6. Dorong penggunaan sumber spiritual
- Khawatir
- Mencari informasi untuk
- Kewaspadaan me- mengurangi cemas
ningkat Anxiety Reduction (5820)
- Menggunakan teknik re-
- Mudah tersinggung laksasi untuk mengurangi cemas 1 Jelaskan semua prosedur termasuk pera-saan yang
mungkin dialami selama men-jalani prosedur
- Gelisah - Berinteraksi sosial
2 Berikan objek yang dapat memberikan ra-sa aman
- Wajah tegang, me-
merah 3 Berbicara dengan pelan dan tenang
Aggression Control (1401)
- Kecenderungan me- 4 Membina hubungan saling percaya
nyalahkan orang lain - Menghindari kata yang
meledak-ledak 5 Dengarkan dengan penuh perhatian

- Menghindari perilaku yang 6 Ciptakan suasana saling percaya

merusak 7 Dorong orang tua mengungkapkan pera-saan, persepsi
dan cemas secara verbal
- Mampu mengontrol ung-
kapan verbal 8 Berikan peralatan / aktivitas yang meng-hibur untuk
mengurangi ketegangan

9 Anjurkan untuk menggunakan teknik re-laksasi

Coping (1302)
10 Berikan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung
- Mampu mengidentifikasi
pola koping yang efektif dan tidak
efektif

- Mampu mengontrol ver-bal

- Melaporkan stress / ce-

masnya berkurang

- Mengungkapkan mene-rima
keadaan

- Mencari informasi ber-

kaitan dengan penyakit dan
pengobatan

- Memanfaatkan dukungan
social

- Melaporkan penurunan stres

fisik

- Melaporkan peningkatan

7 Kurang pengetahuan kli-en /
orang tua tentang diare b.d
kurang informa-si,
keterbatasan kognisi, tak
familier dengan sum-ber
informasi.
Batasan Karakteristik :
- Mengungkapkan ma-
salah
- Tidak tepat mengiku-
ti perintah
- Tingkah laku yang
berlebihan (histeris,
bermusuhan, agitasi, apatis)
kenyamanan psikisnya
- Mengungkapkan membu-
tuhkan bantuan
- Melaporkan perasaan ne-
gatifnya berkurang
- Menggunakan strategi ko-
ping efektif
Setelah dilakukan penjelasan Teaching : Disease Process (5602)
selama … X pertemuan klien /
orang tua mengetahui dan 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan klien /
memahami tentang penya-kitnya, orang tua tentang proses penyakitnya
dengan criteria :
2. Jelaskan patofisiologi diare dan ba-gaimana hal ini
berhubungan dengan ana-tomi dan fisiologi dengan cara
yang sesuai.
Knowledge : Disease Process
(1803) : 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
diare dengan cara yang sesuai
- Mengetahui jenis / nama
penyakitnya 4. Gambarkan proses penyakit diare dengan cara yang
sesuai
- Mampu menjelaskan pro-ses
penyakit 5. Identifikasi kemungkinan penyebab de-ngan cara yang
tepat
- Mampu menjelaskan fak-tor
resiko 6. Bantu klien / orang tua mengenali faktor penyebab
diare
- Mampu menjelaskan efek
penyakit 7. Berikan informasi upaya-upaya mencegah diare :
selalu merebus air minum, mencuci tangan sebelum makan,
- Mampu menjelaskan tan-da tidak makan di sembarang tempat, merebus dot / botol susu
dan gejala penyakit sebelum digunakan, memperhatikan kebersihan lingkungan
dll
- Mampu menjelaskan
komplikasi 8. Berikan informasi pada klien / orang tua tentang
kondisi / perkembangan kesehatan dengan tepat
- Mampu menjelaskan ba-
gaimana mencegah kom-plikasi 9. Sediakan informasi tentang pengukuran diagnostik
yang tersedia

10. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin

Knowledge : Health be-havors diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan
(1805) datang dan atau proses pengontrolan penyakit

- Mampu menjelaskan pola 11. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

nutisi yang sehat
12. Gambarkan pilihan rasional rekomendasi manajemen
- Mampu menjelaskan ak- terapi / penanganan
tifitas yang bermanfaat
13. Dukung klien/ orang tua untuk meng-eksplorasikan atau
- Mampu menjelaskan cara mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
pencegahan diare
14. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan dengan
- Mampu menjelaskan tek-nik cara yang tepat
manajemen stress
15. Instruksikan klien / orang tua mengenai tanda dan
- Mampu menjelaskan efek gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan
zat kimia
16. Kuatkan informasi yang disediakan tim kesehatan yang
- Mampu menjelaskan ba- lain dengan cara yang tepat
 gaimana mengurangi re-siko sakit

- Mampu menjelaskan ba- Teaching Procedur / Treatment (5618)

gaimana menghindari lingkungan
yang berba-haya (sanitasi kurang) 1. Informasikan kepada klien dan orang tua kapan
prosedur pengobatan akan di-laksanakan
- Mampu menjelaskan cara
pemakaian obat sesuai resep 2. Informasikan seberapa lama prosedur pengobatan akan
dilakukan

3. Informasikan tentang peralatan yang akan digunakan

dalam pengobatan

4. Informasikan kepada orang tua siapa yang akan

melakukan prosedur pengobatan

5. Jelaskan tujuan dan alasan dilakukan prosedur

pengobatan

6. Anjurkan kepada klien untuk kooperatif saat dilakukan

prosedur pengobatan

7. Jelaskan tentang perasaan yang mungkin akan dialami

selama dilakukan prosedur pengobatan

8. Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan tindakan Airway manajemen ( 3140)
hiperventilasi perawatan selama … X 24 jam
pola nafas efektif, dengan criteria : 1 Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu

Batasan karakteristik : 2 Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi

Respiratory status : Airway patency
- Penurunan tekanan (0410) : 3 Identifikasi pasien perlunya pemasangan jalan napas
inspirasi / ekspirasi buatan
- Suara napas bersih
- Penurunan ventilasi 4 Pasang mayo bila perlu
per menit - Tidak ada sianosis
5 Lakukan fisioterapi dada bila perlu
- Penggunaan otot na- - Tidak sesak napas
fas tambahan 6 Keluarkan secret dengan batuk atau suction
- Irama napas dan frekuensi
- Pernafasan nasal fla- napas dalam rentang nor-mal 7 Auskultasi suara napas , catat adanya suara tambahan
ring
- Pasien tidak merasa ter- 8 Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
- Dispneu cekik
9 Monitor respirasi dan status oksigen
- Ortopneu - Tidak ada sianosis

- Penyimpangan dada - Tidak gelisah

Respirasi Monitoring (3350)
- Nafas pendek - Sputum berkurang
1 Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas
- Posisi tubuh menun-
jukkan posisi 3 poin 2 Catat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan
Respiratory status : ventilation otot tambahan, dan retraksi
- Nafas pursed-lip (de- (0403)
ngan bibir) 3 Monitor crowing, suara ngorok
- Respirasi dalam rentang
- Ekspirasi memanjang normal 4 Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaull,
apnoe
- Peningkatan diame- - Ritme dalam batas normal
ter anterior-posterior 5 Dengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya
- Ekspansi dada simetris menurun / tidak ada dan catat adanya suara tambahan
- Frekuensi nafas
- Tidak ada sputum di jalan 6 K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau
Ø Bayi : < 25 atau > 60 napas crakles

Ø 1-4 th : < 20 atau > 30 - Tidak ada penggunaan otot- 7 Monitor peningkatan gelisah, cemas, air hunger
otot tambahan
Ø 5-14 th : < 14 atau > 25 8 Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif
- Tidak ada retraksi dada
Ø > 14 th : < 11 atau > 24 9 Catat karakteristik dan durasi batuk
- Tidak ditemukan dispneu
- Kedalaman nafas 10 Monitor secret di saluran napas
- Dispneu saat aktivitas ti-dak
Ø Volume tidal de-wasa ditemukan 11 Monitor adanya krepitasi
saat istira-hat 500 ml
- Napas pendek-pendek ti-dak 12 Monitor hasil roentgen thorak
Ø Volume tidal ba-yi 6-8 ditemukan
ml/kg BB 13 Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust
- Tidak ditemukan taktil bila perlu
- Penurunan kapasitas fremitus
vital 14 Resusitasi bila perlu
- Tidak ditemukan suara
- Timing rasio napas tambahan 15 Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi,
atau terapi in-halasi)

Cough Enhancement (3250)

1 Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital, dan inspirasi

maksimal

2 Dorong pasien melakukan nafas dalam, ditahan 2 detik

lalu batuk 2-3 kali

3 Anjurkan klien nafas dalam beberapa kali, dikeluarkan

dengan pelan-pelan dan ba-tukkan di akhir ekspirasi

Terapi Oksigen (3320)

1. Bersihkan secret di mulut, hidung dan tra-khea /

tenggorokan

2. Pertahankan patensi jalan nafas

3. Jelaskan pada klien / keluarga tentang pentingnya

pemberian oksigen

4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan

5. Pilih peralatan sesuai kebutuhan : kanul nasal 1-3

l/mnt, head box 5-10 l/mnt, dll

6. Monitor aliran oksigen

7. Monitor selang oksigen

8. Cek secara periodik selang oksigen, air humidifier,

aliran oksigen

9. Observasi tanda kekurangan oksigen : gelisah, sianosis

dll

10. Monitor tanda keracunan oksigen

11. Pertahankan oksigen selama dalam trans-portasi

 12. Anjurkan klien / keluarga untuk menga-mati persediaan
oksigen, air humidifier, jika habis laporkan petugas

9. Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan Activity therapy (4310)

ketidakseimbangan suplai keperawatan selama … x 24 jam,
dan kebutuhan O2, klien mampu mencapai : activity 1 Catat frekuensi jantung irama, perubahan tekanan
kelemahan toleransi , dengan indikator : darah sebelum, selama, setelah beraktivitas sesuai indikasi

2 Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan

aktivitas senggang yang tidak berat
Batasan Karakteristik : Activity tolerance (0005)
3 Batasi pengunjung
- Laporan kerja : kele- - Saturasi oksigen dalam batas
lahan dan kelemahan normal ketika beraktivitas 4 Monitor / pantau respon emosi, fisik, sosial dan
spiritual
- Respon terhadap akti- - HR dalam batas normal
vitas menunjukkan na-di dan ketika beraktivitas 5 Jelaskan pola peningkatan aktivitas secara bertahap
tekanan darah abnormal
- Respirasi dalam batas 6 Bantu klien mengenal aktivitas dengan penuh arti
- Perubahan EKG me- normal saat beraktivitas
nunjukkan aritmia / disritmia 7 Bantu klien mengenal pilihan untuk baktivitas
- Tekanan darah sistolik
- Dispneu dan ketidak- dalam batas normal saat 8 Bantu klien mengenal dan memperoleh akal, sumber
nyamanan yang sangat beraktivitas yang dibutuhkan untuk keinginan beraktivitas

- Gelisah - Tekanan darah diastolik 9 Tentukan kien komitmen untuk me-ningkatkan

dalam batas normal saat frekuensi dan atau jarak un-tuk aktivitas
beraktivitas
10 Kolaborasi yang berhubungan dengan fisik, terapi
- EKG dalam batas normal rekreasi, pengawasan program aktivitas yang tepat

11 Bantu klien membuat rencana yang khusus untuk

- Warna kulit pengalihan aktivitas rutin tiap hari

- Usaha bernafas saat 12 Bantu klien / keluarga mengenal ke-kurangan mutu

beraktivitas aktivitas

- Berjalan di ruangan 13 Latih klien / keluarga mengenai peran fisik, sosial,

spiritual , pengertian aktivitas didalam pemeliharaan
- Berjalan jauh kesehatan

- Naik tangga 14 Bantu klien / keluarga menyesuaikan ling-kungan

dengan keinginan aktivitas
- Kekuatan ADL
15 Berikan aktivitas yang meningkatkan perhatian dalam
- Kemampuan berbicara jangka waktu tertentu
saat latihan
16 Fasilitasi penggantian aktivitas ketika klien sudah
melewati batas waktu, energi dan pergerakan

17 Berikan lingkungan yang tidak berbahaya untuk

berjalan sesuai indikasi

18 Berikan bantuan yang positif untuk partisipasi didalam

aktivitas

19 Bantu klien menghasilkan motivasi sendiri

20 Monitor emosi, fisik, sosial, dan spiritual dalam

aktivitas

21 Bantu klien / keluarga monitor men-apatkan kemajuan

untuk mencapai tujuan
 Dysrhythmia management (4090)

Aktivitas :

1. Mengetahui dengan pasti klien dan ke-luarga yang

mempunyai riwayat penyakit jan-ung

2. Monitor dan periksa kekurangan oksigen

keseimbangan asam basa, elektrolit.

3. Rekam EKG

4. Anjurkan istirahat setiap terjadi serangan.

5. Catat frekuensi dan lamanya serangan .

6. Monitor hemodinamik.

DAFTAR PUSTAKA

AIDS info net. 2008. Diarrhea. Diakses pada www.aidsinfonet.org