FORMAT LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS BALAI JAYA

NAMA ALAMAT TANGGAL VAKSINASI/JENIS KELAM

RT/RW/ JLN/GG/ HB0 BCG DPT-HB_hib POLIO
No TGL LAHIR UMUR JK(L/P)
Bayi Orang Tua POSYAN NO 1 2 3 1
L P L P
DU RUMAH L P L P L P L
KESMAS BALAI JAYA

TANGGAL VAKSINASI/JENIS KELAMIN/TANGGAL

POLIO MR LENGKAP BOSTER
ket
1 2 3 4 DPT_Hb-Hib MR
L P L P
P L P L P L P l p l p
 LAPORAN IMUNISASI BULANAN PUSKES

J
NO NAMA POSYANDU BULAN SASARAN BBL HB0 BCG POLIO I DPT-HB-HIB I
L P L P L P L P
ISASI BULANAN PUSKESMAS BALAI JAYA

JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI BULAN

POLIO II DPT-HB-HIB II POLIO IIIDPT-HB-HIB IIIPOLIO IV IPV MR LENGKAP B. DPTHBHIBBOOST MR
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

BIDAN DESA/PELAPOR

( )
 FORMAT TT PUSKESMAS BALAI JAYA

NAMA TANGGAL WUS ALAMAT TGL VAKSINASI

NO AKAN NO TELP TTI TT II TT III TT IV TT V
WUS SUAMI/CALON LAHIR MENIKAH HAMIL TDK HAMIL JLN/GANG/NO RUMAH
MENIKAH H T H T H T H T H T
 LAPORAN IMUNISASI BULANAN PUSKESMAS BALAI JAYA

SASARAN JUMLAH TT IBU HAMIL YANG DIIMUNISASI JUMLAH WUS TIDAK HAMIL DIIMUNISASI
NO NAMA POSYANDU BULAN JUMLAH TOTAL
BUMIL WUS TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 TT 5 TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 TT 5

BIDAN DESA/PELAPOR

( )
 NAMA TANG
HB0 BCG DPTHBHIB
No TGL LAHIR JK(L/P)
ANAK ORANG TUA 1 2 3
L P L P
ALAMAT L P L P L
 TANGGAL VAKSINASI/JENIS KELAMIN/TANGGAL
HBHIB POLIO IPV MR IDL BOSTER
ket
3 1 2 3 4 DPT_Hb-Hib MR
L P L P
P L P L P L P L P L P L P L P