Dx 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.

d sekresi yang tertahan

TUK : Bersihan jalan nafas meningkat
TUM :
1. Batuk efektif sedang (skor 3)
2. Produksi sputum sedang (skor 3)
3. Frekuensi nafas cukup membaik (skor 4)
4. Pola nafas cukup membaik (skor 4)
Intervensi Manajemen jalan nafas :
(1) Observasi :
- Monitor polanafas
- Monitor bunyinafastambahan
- Monitor sputum
(2) Trapeutik :
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Berikan posisi semi fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
(3) Edukasi :
- Ajarkan teknik batuk efektif
(4) Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, dan mukolitik jika perlu

Dx 2. Perfusi serebral tidak efektif b.d hipertensi

TUM : Perfusi serebral meningkat
TUK :
1. Tingkat kesadaran cukup meningkat (skor 4)
2. Tekanan Intra Kranial menurun (skor 5)
3. Nilai rata – rata tekanan darah cukup membaik (skor 4)
4. Refleks saraf sedang (skor 3)
Intervensi pencegahan syok:
(1) Observasi
 Monitor status kardio pulmonal
  Monitor status oksigenasi
 Monitor status cairan
 Monitor tingkat kesadaran dan pupil
(2) Terapeutik
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
 Pasang jalur IV
 Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
(3) Edukasi
 Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
 Jelaskan tanda dan gejala awal syok
 Anjurkan melaporkan jika menemukan/merasakan tanda dan gejala awal syok
 Anjurkan memperbanyak asupan oral
(4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian IV
 Kolaborasi pemberian transfusi darah

Dx 3. Resiko konfusi akut b.d perubahan fungsi kognitif

TUK : Tingkat konfusi akut menurun
TUM :
1. Fungsi kognitif sedang (skor 3)
2. Tingkat kesadaran sedang (skor 3)
3. Gelisah sedang (skor 3)
4. Respon terhadap stimulus sedang (skor 3)
5. Fungsi otak sedang (skor 3)
Intervensi manajemen demensia :
Observasi :
- Identifikasi riwayat fisik, social, psikologis, dan kebiasaan
- Identifikasi pola aktifitas
Trapeutik :
- Sediakan lingkungan aman nyaman konsisten dan rendah stimulus
- Orientasi waktu, tempat dan orang
- Gunakan distraksi untuk mengatasi masalah prilaku
 - Libatkan keluarga dalam merencanakan, menyediakan dan mengevaluasi keperawatam
Edukasi :
- Anjurkan memperbanyak istirahat
- Ajarkan keluarga cara keperawatan demensia

Dx 4. Inkontinensia urine fungsional b.d hambatan mobilitas

TUK :Kontinensia urine membaik
TUM :
1. Kemampuan berkemih sedang (skor 3)
2. Frekuensi berkemih sedang (skor 3)
3. Sensasi berkemih sedang (skor 3)

Observasi :
- Identifikasi penyebab inkontinensia urine
- Inddentifikasi perasaan dan persepsi pasien terhadap inkontinensia urine yang dialaminya
- Monitor keefektifanobat
- Monitor kebiasaan BAK
Trapeutik :
- Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin
- Berikan pujian atas keberhasilan mencegah inkontinensia
Edukasi :
- Jelaskan definisi, jenis inkontinensia, penyebab inkontinensia urine
Kolaborasi :
- Rujuk ke ahli inkontinensia, jika perlu
DX 5. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
TUK :Mobilitas fisik meningkat
TUM :
1. Pergerakan ekstremitas sedang (skor 3)
2. Kekuatan otot sedang ( skor 3)
3. Rentang gerak ( skor 3)
Observasi :
- Identifikasiadanyanyeriataukeluhanfisiklainnya
 - Identifikas itoleransi fisik melakukan pergerakan
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Trapeutik :
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
- Fasilitasi melakukan pergerakan
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan