BAB I

LAPORAN KASUS

A. IdentitasPasien

Nama : Ny. A. L

Umur : 27 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Kendari

No. RM : 51 54 76

Tanggal masuk : 1 Juli 2019

B. Anamnesis

Keluhanutama : Tidak nyaman saat berjalan

Anamnesis terpimpin : Pasien masuk Rumah Sakit dengan keluhan merasa

terganggu saat berjalan pada kaki kanan yang sudah

dialami sejak beberapa tahun yang lalu, dan memberat

beberapa bulan terakhir. Pasien merasa terganggu saat

berjalan diakibatkan posisi lutut pasien yang

berpindah-pindah saat berjalan. Keluhan lain berupa

nyeri (-), bengkak (-), merah (-) dan demam (-).

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya tidak ada

Riwayat jatuh (+) saat pasien berusia 7 tahun.

1
C. PemeriksaanFisik

KeadaanUmum : Sakit sedang/gizi cukup/sadar

Status vitalis : - TekananDarah = 120/80 mmHg

- Nadi = 86 x/menit

- Pernapasan = 22 x/menit

- Suhu = 36,7 °C

Status Generalisata:

Kepala : dalam batas normal

Mata : dalam batas normal

Hidung : dalam batas normal

Telinga : dalam batas normal

Mulut : dalam batas normal

Leher : dalam batas normal

Toraks : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : status lokalis

Status Lokalis

 Regio Ekstemitas Inferior Dextra

Inspeksi : Deformitas (+), Swelling (-), Hematom (-), Wound (-)

Palpasi : Nyeritekan (-), Hangat (-)

ROM : Dalam batas normal

NVD : Dalam batas normal

D. PemeriksaanPenunjang

Darahrutin (9/11/2017)

 WBC : 9,03 x 103/ul

 RBC : 4,94 x 10 6/ul

 HB : 13,8 g/dL

 HCT : 41,4 %

 MCV : 83,8fL

 MCH : 27,9pg

 MCHC : 33,3 g/dL

 PLT : 456 x 103/ul

 Limfosit : 33,0 %

X-Ray Genu Dexra AP/L

E. DiagnosaKerja

Dislokasi Habitual Os Patella Dextra

F. Terapi

a. Farmakologi :

- IVFD RL 20 tpm
- Ciprofloxacin 1 g/ 12 jam
- Metilprednisolon 1Amp / 8 jam
- Dexamethasone 1 Amp/ 8 jam
- Ketorolac 1 Amp/ 8 jam
- Ondansentron 1 Amp/ 8 jam
b. Non Farmakologis :

Diet TKTP

Rencana operasi

G. Resume

Ny. A.L, 27 tahun masuk Rumah Sakit dengan keluhan merasa terganggu

saat berjalan pada kaki kanan yang sudah dialami sejak beberapa tahun yang lalu,

dan memberat beberapa bulan terakhir. Pasien merasa terganggu saat berjalan

diakibatkan posisi lutut pasien yang berpindah-pindah saat berjalan. Keluhan lain

berupa nyeri (-), bengkak (-), merah (-) dan demam (-). Riwayat keluhan yang sama

sebelumnya tidakada. Riwayat jatuh (+) saat pasien berusia 7 tahun.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital, tekanan darah 120/80 mmHg,

nadi 86 x/menit, pernapasan 22 x/menit, suhu 36,70C. Pada status lokalis pada

ekstremitas inferior dextra didapatkan inspeksi deformias (+), swelling (-), hematom

(-), wound (-), palpasi nyeri tekan (-), ROM dalam batas normal, NVD dalam batas

normal. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan WBC 9,03 x 103/ul, RBC 4,94 x
 10 6/ul, HB 13,8 g/dL, PLT 456 x 103/ul, dan Limfosit 33,0 %. Pemeriksaan X-Ray

genu dextra AP/L didapatkan hasil dislokasi pada os patella dextra.

H. Foto operasi
I. Follow Up
Hari/tanggal Perjalanan penyakit Planning
Senin, S : Rasa tidak nyaman saat berjalan T:
01/07/ 2019 O : Deformitas genu dextra, nyeri - IVFD RL 20 tpm
tekan (-), hangat (-), bengkak (-) - Ciprofloxacin 1 g/ 12 jam
TD : 120/80 mmHg - Metilprednisolon 1Amp / 8 jam
N : 86 x/ menit - Dexamethasone 1 Amp/ 8 jam
P : 22 x / menit - Ketorolac 1 Amp/ 8 jam
S : 36,7 ºC - Ondansentron 1 Amp/ 8 jam
- Rencana operasi
A : Habitual Dislokasios patella
dextra
Selasa, S : Rasa tidak nyaman saat berjalan T:
02/07/ 2019 O : Deformitas genu dextra, - IVFD RL 20 tpm
nyeritekan (-), hangat (-), bengkak (-) - Ciprofloxacin 1 g/ 12 jam
TD : 120/80 mmHg - Metilprednisolon 1Amp / 8 jam
N : 80 x/ menit - Dexamethasone 1 Amp/ 8 jam
P : 22 x / menit - Ketorolac 1 Amp/ 8 jam
S : 36,5ºC - Ondansentron 1 Amp/ 8 jam
- Rencanaoperasi tanggal 3 Juli
A : Habitual Dislokasios patella 2019
dextra
Rabu, S : Rasa tidak nyaman saat berjalan T:
03/07/ 2019 O : Deformitas genu dextra, - Ciprofloxacin 1 g/ 12 jam
nyeritekan (-), hangat (-), bengkak (-) - Metilprednisolon 1Amp / 8 jam
TD : 120/80 mmHg - Dexamethasone 1 Amp/ 8 jam
N : 88 x/ menit - Ketorolac 1 Amp/ 8 jam
P : 22 x / menit - Ondansentron 1 Amp/ 8 jam
S : 37,0ºC

A : Habitual Dislokasios patella - Drain 30 cc

dextra
Kamis, S : Nyericbekascoperasi T:
04/07/ 2019 O : Deformitas (-), nyeri tekan (-), - IVFD RL 20 tpm
hangat (-), bengkak (-) - Ciprofloxacin 1 g/ 12 jam
TD : 110/70 mmHg - Metilprednisolon 1Amp / 8 jam
N : 88 x/ menit - Dexamethasone 1 Amp/ 8 jam
P : 22 x / menit - Ketorolac 1 Amp/ 8 jam
S : 36,5ºC - Ondansentron 1 Amp/ 8 jam

A : Habitual Dislokasios patella - Drain 10 cc

dextra + Post ORIF patella dextra
Jumat, S : Nyeri bekas operasi T:
05/07/ 2019 O : Deformitas(-) , nyeri tekan (-), - IVFD RL 20 tpm
hangat (-), bengkak (-) - Ciprofloxacin 1 g/ 12 jam
TD : 120/80 mmHg - Metilprednisolon 1Amp / 8 jam
N : 79x/ menit - Dexamethasone 1 Amp/ 8 jam
P : 22 x / menit - Ketorolac 1 Amp/ 8 jam
S : 37,0 ºC - Ondansentron 1 Amp/ 8 jam

A : Habitual Dislokasios patella - Drain 10 cc

dextra + Post ORIF patella dextra
Sabtu, S : Nyeri bekas operasi T:
06/07/ 2019 O : Deformitas(-) , nyeri tekan (-), - Pasien boleh pulang
hangat (-), bengkak (-)
TD : 120/80 mmHg
N : 79x/ menit
P : 22 x / menit
S : 37,0 ºC

A : Habitual Dislokasios patella

dextra + Post ORIF patella dextra