ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN RETENSIO PLASENTA

PADA DI RUANG PERAWATAN NIFAS (KENANGA)

RSUD PAMBALAH BATUNG AMUNTAI

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Umur : 19 tahun.
Jenis Kelamin : Wanita.
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : ISLAM.
Suku/ Bangsa : Banjar
Alamat : Ds. Darusalam RT.03 Danau Panggang
Tanggal Masuk : 30 Januari 2017
Tanggal Pengkajian : 30 Januari 2017
No.Medical Record : 060603
Diagnosa Medis : Retensio Plasenta

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. kp
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Agama : ISLAM
Hubungan dengan Klien: Suami
Alamat : Ds. Darusalam RT. 04 Danau Panggang

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : Nyeri Post operasi curet.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Post operasi curet tanggal 30 Januari 2017 sejak jam 10.00 WITA – 11.00 WITA
dengan anestesi spinal, pada kehamilan 40 minggu, mengeluh nyeri perut dan keluar
plasenta per vagina, setelah dilakukan curet dari hasil pemeriksaan, klien dinyatakan
retensio plasenta . Nyeri dirasakan secara terus-menerus seperti disayat-sayat, dengan
skala dirasakan sebagai nyeri sedang. Nyeri akan bertambah bila klien bergerak.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien tidak ada menderita penyakit hipertensi dan DM.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga klien juga tidak ada menderita penyakit hipertensi dan DM.
5. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
a. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
1) Riwayat Kehamilan yang lalu:
 Klien memeriksakan kehamilannya secara teratur setiap bulan lewat posyandu
dan mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 x.

2) Riwayat persalinan
Klien sudah pernah melahirkan, karena ini merupakan melahirkan kedua.
3) Riwayat persalinan sekarang
Klien melahirkan melalui per vagina tanggal 30 Januari 2017 sejak jam 08.00
wita . APGAR Score 9
b. Riwayat Ginekologi
1) Riwayat Menstruasi / haid
Klien mulai menstruasi sejak usia 12 tahun
2) Riwayat Perkawinan
Klien menikah pada usia 16 tahun
3) Riwayat Keluarga Berencana
Sejak menikah klien belum menggunakan alat kontrasepsi

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : lemah
Tanda Vital
a. Suhu : 380C
b. Nadi : 76x/mnt
c. Pernafasan : 24 x/mnt
d. Tekanan darah : 80/60 mmHg
Kesadaran: compos mentis

2. Kepala:
Rambut hitam, distribusi baik, kerontokan (-)
3. Mata:
Fungsi penglihatan baik, konjungitva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor.
4. Telinga
Fungsi pendengaran baik, kebersihan baik.
5. Hidung
Fungsi penciuman bail, polip (-), kebersihan baik.
6. Mulut
Mukosa bibir agak kering, karena klien masih puasa, kebersihan baik.
7. Leher
Pembesaran tiroid (-), peningkatan vena jugularis (-).
8. Dada:
Paru-paru : Irama teratur, bunyi vesicular, frekuensi 24 x/mnt.
Jantung : Irama teratur, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal.
Payudara : Klien mengatakan puting susu menonjol dan sudah mengeluarkan
cairan kekuningan.
9. Abdomen
Nyeri tekan (-), TFU 2 jari bawah umbilicus, kontraksi uterus baik, luka operasi baik,
rembesan (-).
10. Genetalia
 Pembengkakan (-), kebersihan baik.
11. Kulit
Warna sawo matang, turgor kembali dalam 2 detik, kebersihan dan kelembaban baik.
12. Kuku
Kebersihan baik, CRT kembali dalam 2 detik
13. Ektremitas
Otot dan tulang dalam batas normal, edema (-), varises (-).
14. Pola Aktivitas Sehari-hari

Aktifitas Sebelum Hamil Ketika Hamil

1. Makan
 Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
 Jumlah 1 porsi 1 porsi
 Jenis Nasi, lauk, kadang sayur Nasi, lauk, kadang sayur
2. Minum
 Kuantitas 6 – 7 gelas/hari 6 – 8 gelas/hari
 Jenis Air putih, teh Air putih, teh, kadang susu
3. BAK
 Frekuensi 5 – 6 x/hari 5 – 7 x/hari
Jernih Jernih
 Warna
4. BAB
1 X / hari 1 X / hari
 Frekuensi
Kuning Kuning
 Warna
5. Mandi 2 x/hari 2 x/hari
 Frekuensi 2 x/hari 2 x/hari
 Gosok gigi
6. Tidur Nyenyak Nyenyak
 Kualitas (-) (-)
 Gangguan

15. Aspek psikososial dan spiritual

a. Persepsi dan Harapan Klien
Klien berharap setelah mendapatkan perawatan bisa sembuh total dan beraktivitas
seperti biasa.
b. Konsep Diri
Klien memahami akan menjalani peran baru sebagai ibu.
c. Hubungan Komunikasi
Komunikasi terlihat baik dengan petugas dan keluarganya.
d. Kebiasaan seksual
Tidak terkaji.
e. Spiritual
Klien biasanya mengerjakan shalat 5 waktu.
f. Perubahan psikologis
Klien terlihat agak cemas, tapi lebih tenang dengan dukungan keluarga.
 g. Tingkat Pengetahuan klien tentang perawatan nifas
Klien kurang mengetahui tentang nifas dan biasanya bertanya pada orang tuanya.

16. Data Penunjang

Laboratorium
Hasil Laboratorium tanggal 30 Januari 2017
Hemoglobin : 11,4gr%
Leukosit : 9.400/mm3
Erytrosit : 3,74 juta/mm3
Trombosit : 209.000/mm3
Hematokrit : 32,3%
MCV : 86,5 fl
MCH : 30,5 fg
Clotting Time (CT) : 5 menit
Bleeding Time (BT) : 2 menit

1. Terapi
Tanggal 30 Januari 2017
 IVFD RL : D5% = 2 : 2 drip Oxytocin 2 ampul 12 jam post SC selanjutnya
Cernevit 1 ampul
 Inj. Ketorolac 3 x 1 ampul
 Inj. Ranitidine 3 x 1 ampul
Tanggal 1 Pebruari 2017
 Asam Mefenamat 3 x 500 mg.
 Sulfas Ferosos 3 x 1
 Domperidon 3 x 1
 II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Klien mengeluh nyeri luka Luka operasi Nyeri akut
operasi
DO: Klien tampak meringis
 P : Nyeri bertambah bila
klien bergerak.
 Q : Nyeri seperti disayat-
sayat
 R : Lokasi : pinggang
 S : skala nyeri sedang
(skala 5)
 T : Nyeri dirasakan terus-
menerus
2 DS : Klien mengeluh Kekurangan cairan Perdararah post op
badan panas
DO: Klien tampak Pucat dan
merasa haus
 Klien kulit terlihat kering
 Penurunan tekanan darah
80/60 mmhg
3 DS : Klien mengeluh Penurunan daya tahan Resiko infeksi
lemah tubuh
DO: Klien mengatakan
tidak bisa berjalan

III. Diagnose keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma
2. Gangguan volume cairan berhububungan dengan keluarnya darah
3. Resiko Infeksi berhubungan organisasi penyakit..

IV. NCP

No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervenstion
Classification)
 1 Nyeri akut Setelah dilakukan perawatan  Kaji skala nyeri
berhubungan dengan selama 1 shift, diharapkan  Observasi KU dan TTV
trauma nyeri akut hilang, dengan  Ajarkan teknik distraksi
6kriteria: dan relaksasi
 Kontrol nyeri  Anjurkan tirah baring bila
 Tingkat kenyamananri nyeri datang
 Tingkatan nyeri  Kolaborasi pemberian
analgetik
2 Gangguan volume Setelah dilakukan perawatan  Kaji perdarahan posr
cairan berhubungan selama 1 shift, diharapkan curet
dengan keluarnya gangguan cairan dapat teratasi,  Kaji gizi
darah dengan 6kriteria:  Observasi KU dan TTV
 Keseimbangan cairan
 Nutrisi Asupan makanan  Anjurkan agar keluarga
dapat mendampingi dan
memotivasi klien
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan perawatan  Batasi kunjungan keluarga
berhubungan dengan selama 1 shift, diharapkan / besuk.
organisme penyakit resiko infeksi tidak terjadi,  Observasi balutan
dengan 6kriteria: terhadap perdarahan yang
 Status imun berlebihan.
 Control infeksi  Perhatikan kateter, jumlah
lokia dan konsistensi
fundus.
 Pantau asupan cairan dan
pengeluaran urin.
 Anjurkan latihan cuci
tangan
 Anjurkan klien untuk
merubah selalu posisi
tubuh (duduk, berbaring
dalam posisi datar).
 Observasi daerah luka
operasi (apakah sudah ada
perubahan kearah
penyembuhan atau tanda-
tanda infeksi).

V. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1 Nyeri akut  Mengkaji skala nyeri
berhubungan  Mengobservasi KU
dengan dan TTV
organisme
 Mengajarkan teknik
penyakit
diatraksi dan relaksasi
 Menganjurkan tirah
baring bila nyeri
datang
 Berkolaborasi
pemberian analgetik
2 Gangguan  Mempertahan
volume cairan kesimbangan cairan
berhubungan  Mengkaji nutrisi
dengan keluarnya 
Mengobservasi KU
darah
dan TTV
 Menganjurkan agar
keluarga dapat
mendampingi dan
memotivasi klien
dalam beraktivitas
(30 Januari 2017 jam 17.00
WITA)
S : Klien mengatakan nyeri
masih ada.
O:
 Skala nyeri 5 (nyeri sedang)
 TD = 150/80 mmHg
 Klien menarik nafas dalam
bila nyeri datang
 Klien mengatakan bahwa dia
biasanya berbaring bila nyeri
datang
 Memberikan ketorolak 1
ampul
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan.
(30 Januari 2017 jam 14.00
WITA)
S : Klien mengatakan
anggota geraknya masih
lemah.
O:
 Memerlukan
bantuan/pengawasan/bimbing
an sederhana)
 Monitor asupan makanan
 TD = 80/ 60 mmHg
 Kulit sudah tidak kering
A : Masalah belum teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan.
 No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
3 Resiko infeksi  Mengobservasi tanda- (30 Januari 2017 jam
berhubungan tanda vital. 14.30 WITA)
dengan organisme  Mengobservasi balutan
penyakit terhadap perdarahan S : Klien gunakan sabun
yang berlebihan.
O:
 Memperhatikan kateter,
 TD = 80 / 60 mmHg
jumlah lokia dan
konsistensi fundus.  Perembesan perdarahan (-)
 Memantau asupan cairan  Lokhea normal, TFU 2 jari di
dan pengeluaran urin. bawah umbilikus
 Menganjurkan cuci  Klien minum sebanyak 7
tangan gelas / hari, urine (+)
 Menganjurkan klien  Klien mulai miring kanan
untuk merubah selalu dan miring kiri
posisi tubuh (duduk,  Klien belum bisa duduk
berbaring dalam  Luka operasi baik.
posisi datar). A : Masalah belum teratasi
 Mengobservasi daerah sebagian
luka operasi (apakah P : Intervensi dilanjutkan.
sudah ada perubahan
kearah
penyembuhan atau tanda
-tanda infeksi).

VI. Catatan Perkembangan

Diagnosa Intervensi Implimentasi Evaluasi

keperawatan
1.nyeri akut sehub Tentukan Kaji skala menjadi S;mengatakan
dengan trauma karakteritik nyeri nyeri berkurang berkurang nyerinya
jaringan O;nyeri nya sudah
mulai berkurang.

Ganguan volume Kaji perdarahan dan Pertahankan S;klien mengatakan

cairan berhubungan uterus nya keseimbangan sudah merasa
dengan keluarnya cairan membaik
darah. O;volume cairan
kelihatan sudah
teratasi dg tranfusi
darah dan infus
Kulit tidak kering

Resiko Infeksi Kaji potensial Obsevasi tanda S ;klien sudah bisa

berhubungan terjadinya resiko tanda vital; tata cuci tangan dan
dengan organisme infeksi R ; 20 / menit menjaga kebersihan
penyakit. N : 80 / menit vulva Hegiene
S : 37 c O ; klien sudah
TD : 100/ 70 banyak minum dan
mmHg makan sudah nya
A;masalah sudah
terasi sebabagian
P ; Intervinsi
dihentikan