Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua / wali :
Nama : Hamidi
Tempat/Tgl. Lahir : Talang Balai baru, 31 Desember 1966
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jln. Durian No. 2 A Rt. 14 Komplek Prumdis CIMA Desa Ketiau
Kec. Lubuk Keliat Kab. Ogan Ilir Prov. Sumatera Selatan
Hamidi