1. Nama : ......................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................................
Tempat Tgl. Lahir : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
......................................................................................
Disebut Pihak Pertama
2. Nama : ......................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................................
Tempat Tgl. Lahir : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
......................................................................................
Disebut Pihak Kedua
Maka dalam surat perjanjian ini Pihak Pertama Bertanggung Jawab mengembalikan
sejumlah uang tersebut sebesar Rp. ............................ akan dibayar secara diangsur dan Bila mana
pihak pertama tidak dapat membayar hutang pada pihak kedua Maka pihak pertama bersedia
dituntut di muka hukum yang berlaku.
Demikian surat perjanjian ini dibuat atas dasar itikat baik kedua belah pihak dan tanpa ada
paksaan dari manapun.
........................................ ........................................