RESUME KEPERAWATAN IBS II

A. Identitas pasien

Nama :

Umur : tahun

Tanggal Lahir :

Agama :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Alamat :

Diagnosa Medis :

Rencana operasi :

No. Rekam Medik :

Ruang Rawat :

Tanggal Operasi : pukul :

Jenis Anastesi. :

B. Asuhan Keperawatan Pre Operatif

1. Pengkajian
 2. Hasil Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium

b. Hasil pemeriksaan radiologi

3. Analisa data

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1.
Diagnosa Keperawatan
 4. Rencana Keperawatan Pre Operatif

No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

KEPERAWATAN
 5. Implementasi dan Evaluasi Pre Operatif

TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
C. Rencana Keperawatan Intra Operatif
1. Pengkajian
Kulit pasien teraba dingin, pasien tampak pucat pasien menyatakan merasa
kedinginan, lemas dan pusing. TD : 93/63 mmHg, nadi : 96x/menit, suhu : 35.8
0
C, RR: 22x/menit

a. Persiapan pasien
1) Puasa
2) Personal hygiene
3) Informent consent
4) Persiapan psikologi
b. Persiapan perawat
1) Menyiapkan ruangan operasi
2) Menyiapkan alat-alat operasi (instrumen, BAHP)
3) Memastikan alat-alat sudah siap dan lengkap
4) Memasukan pasien kekamar operasi dan memindahkan ke meja operasi
5) Mencuci tangan dengan steril
6) Memakai baju operasi dan handscoon steril
7) Menyiapkan alat steril, disusun sesuai kebutuhan.
c. Persiapan Instrument
1) Set instrumen tidak steril
a) Alas meja dan d) Lampu operasi
meja operasi e) Standart infus
b) Mesin suction f) Tempat sampah
c) Mesin diathermi
2) Set instrument steril
a) Handscoone
b) Set orthopedic
c) Set baju dan duk
d) Kom 2 buat
e) Bengkok 1 buah
f) Kassa 20 buah
g) Cutter I buah
h) Duk Klem 6 buah
i) Klem 10 buah
j) Nail Fuder 2 buah
 k) Pinset 4 buah
l) Cairan Antiseptik (alcohol dan betadin)
m) Mess 1 buah
n) Gamex no 7,5
o) Tenscrope
d. Prosedur operasi
1) Dilakukan prosedur aseptik dan antiseptik
2) Droping duk sedang
3) Memasang kabel diarthemi, selang suction dan kanul suction. Klem
dengan duk klem
4) Memberikan instruksi bahwa operasi siap dilaksanakan
5) Memberikan pinset sirugis dan handvatmess untuk insisi kulit
6) Memberikan hak tajam
7) Memberikan pinset sirugis, kassa dan diarthemi untuk merawat
perdarahan
8) Insisi diperdalam dengan menggunakan diarthemi
9) Memberikan langenback
10) Memberikan bone leverts/ cobra untuk elevasi tulang
11) Memberikan bone currets untuk membersihkan tulang yang patah
dari tulang yang kecil dan stosel darah
12) Memberikan reduction untuk memegang tulang dan reposisi
13) Memberikan plate
14) Memberikan verbugger/ dinosaurus untuk memegang plate pada
tulang
15) Memberikan bor listrik untuk melubangi tulang dan irigasi dengan
Nacl 0,9% saat dibor
16) Memberikan dept gough untuk mengukur kedalaman
17) Membrikan tepper untuk membuat lintasan screw
18) Memberikan screw driver dan screw sesuai ukuran fiksasi plate
19) Plate screw terpasang
20) Memberikan larutan Nacl 0,9% dan bethadine untuk cuci bilas
21) Memberikan naldvoeder dengan benang dexon no 2.0
22) Memberikan naldvoeder dengan benang vicryl no 3.0 untuk menjahit
fat
 23) Memberikan naldvoeder dengan benang dermalon 3.0 untuk menjahit
kulit
24) Bersihkan kulit dari sisa darah dan antiseptic
25) Tutup luka dengan tulle, kassa, dan hipafix
26) Pasangkan armsling
27) Bersihkan alat dan cuci tangan
28) Operasi selesai

2. Analisa Data

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : - Prosedur invasif Risiko infeksi

DO :

-Dilakukan tindakan operasi ORIF

-TD :93/63 mmHg, nadi:

96x/menit, suhu: 360C, RR:
20x/menit

Diagnose Keperawatan:
1. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive. TD: 93/63 mmHg, nadi:
76x/menit, suhu: TD : 93/63 mmHg, nadi : 96x/menit, suhu : 360C, RR:
20x/menit.
 3. Rencana Keperawatan Intra Operatif
No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
KEPERAWATAN

1. Risiko infesi Noc: Kontrol Infeksi
berhubungan dengan
Setelah dilakukan perawatan selama 1x50
prosedur invasif
menit, resiko infeksi dapat dicegah
dengan kriteria hasil:
1. Mengidentifikasi faktor resiko dari
skala 4 ke skala 2
2. Monitor faktor resiko individu dari
skala 4 ke skala 2
3. Memonitor perubahan status
kesehatan dari skala 4 ke skala 2
Nic: Kontrol Infeksi 1. Untuk mengetahui tanda
dan gejala terjadinya infeksi
1. Observasi tanda dan gejala
2. Untuk mengetahui
infeksi seperti kemerahan,
kestabilan termoregulasi
panas, nyeri, tumor dan adanya
3. Untuk mengetahui adanya
fungiolesa
dehidrasi
2. Kaji temperatur pasien
4. Mencegah terjadinya
3. Kaji warna kulit, kelembaban,
infeksi
tekstur, dan turgor
4. Gunakan strategi untuk
mencegah infeksi/steril
5. Implementasi dan Evaluasi Intra Operatif

TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN

14 Februari 2018 Risiko infesi Pukul 11.00 : S:-

berhubungan dengan
1. Mengobservasi tanda dan gejala O:
prosedur invasif
infeksi seperti kemerahan, panas,
-Tidak ada tanda dan gejala infeksi
nyeri, tumor
2. Mengkaji temperatur pasien -Turgor kulit baik

3. Mengkaji warna kulit,
kelembaban, tekstur, dan turgor
4. Mengunakan strategi untuk
mencegah infeksi/steril
-TD :93/63 mmHg, nadi: 96x/menit, suhu: 360C, RR:
20x/menit
A : Masalah risiko infeksi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi dengan mengobservasi tanda dan
gejala infeksi

Ttd

Kharisma Maharani
 D. Asuhan Keperawatan Post Operatif
1. Pengkajian
Pasien tampak lemah, pasien tampak gelisah. TD: 108/75 mmHg, nadi:
102x/menit, RR: 22x/menit,.suhu: 36,3°C.
2. Analisa Data

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : - Akibat kondisi Resiko Cidera

perioperative
DO :
berhubungan dengan
-Pasien tampak lemah, pasien gangguan sensorik/
tampak gelisah persepsi akibat

-TD: 108/75 mmHg, nadi: anestesi

102x/menit, RR: 22x/menit,.suhu:

36,3°C.

Diagnosa Keperawatan:

1. Risiko Cedera akibat kondisi perioperative berhubungan dengan gangguan

sensorik/persepsi akibat anestesi yang ditandai dengan pasien tampak lemah, pasien
tampak gelisah. TD: 108/75 mmHg, nadi: 102x/menit, RR: 22x/menit,.suhu: 36,3°C.
 3. Rencana Keperawatan Post Operatif
No DIAGNOSA TUJUAN
KEPERAWATAN
1. Risiko Cedera akibat NOC: Kontrol Resiko
kondisi perioperative
Setelah dilakukan asuhan
berhubungan dengan keperawatan selama
gangguan sensorik/ 10 menit, resiko cedera tidak terjadi
dengan kriteria hasil:
persepsi akibat anestesi
1. Selama operasi tidak
bangun/tenang dari skala 2 ke 3
2. Pasien sadar setelah anestesi
selesai dari skala 2 ke skala 3
3. Pasien aman tidak jatuh dari
skala 2 ke skala 3
4. Pasien kooperatif dari skala 3 ke
skala 3
INTERVENSI RASIONALISASI
NIC: Manajemen Lingkungan 1. Untuk menjaga keamanan
pasien agar tidak jatuh
1. Tempatkan pasien pada
2. Agar pasien tidak
brankrat yang aman dan
jatuh/cidera
nyaman
3. Agar pasien lebih nyaman
2. Jaga posisi inmobilisasi
4. Agar pasien tidak
3. Atur posisi pasien untuk
terjatuh/cidera
meningkatkan fungsi
5. Agar pasien tidak aman dan
fisiologis dan psikologis
tidak mengalami cidera
4. Cegah resiko jatuh
6. Untuk memantau kesadaran
5. Pasang pengaman tempat
pasien
tidur
6. Damping pasien selama
belum sadar penuh dan
rangsang untuk memulihkan
kesadaran
 5. Implementasi dan Evaluasi Post Operatif
TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN

14 Februari Risiko Cedera akibat Pukul 12.00 S:-

2018 kondisi perioperative 1. Mengatur posisi pasien
O : Pasien nampak gelisah, pasien sudah
berhubungan dengan 2. Memasang pengaman tempat tidur
sadar
gangguan 3. Menjaga keseimbangan cairan pasien
sensorik/persepsi 4. Memantau vital sign A : Masalah resiko cidera teratasi

akibat anestesi 5. Menjaga posisi inmobilisasi sebagian

6. Mengatur posisi pasien untuk meningkatkan P : Lanjutkan intervensi dengan

fungsi fisiologis dan psikologis management lingkungan pasien

Ttd

Kharisma Maharani